Dyslipidemie – postępowanie według wytycznych ESC/EAS 2019 z aktualizacją 2025

Zaburzenia lipidowe to jeden z najczęstszych powodów, dla których pacjent trafia do apteki po lek na receptę i po poradę. Poniższe omówienie łączy dwa dokumenty tego samego zespołu ekspertów: pełne wytyczne ESC/EAS z 2019 roku, które nadal stanowią trzon postępowania, oraz ich aktualizację z 2025 roku, która punktowo zmienia i uzupełnia wybrane zalecenia. Tam, gdzie aktualizacja wprowadziła nową rekomendację, zaznaczam to wprost. Wszystko, czego nie ruszono w 2025 roku, obowiązuje w brzmieniu z 2019 roku.

O czym są te wytyczne

Pełne wytyczne opracowała grupa robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS, European Atherosclerosis Society)¹. Dokument obejmuje ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, cele terapeutyczne dla cholesterolu LDL, całą farmakoterapię obniżającą lipidy, hipercholesterolemię rodzinną, hipertriglicerydemię oraz postępowanie w grupach szczególnych. Podstawowa teza jest prosta i konsekwentnie powtarzana. Cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol) jest bezpośrednią przyczyną miażdżycy, więc jego obniżanie jest głównym celem zapobiegania zdarzeniom sercowo-naczyniowym, a korzyść zależy od tego, o ile bezwzględnie obniżymy jego stężenie.

W 2025 roku ten sam zespół wydał aktualizację, która uwzględnia badania opublikowane do 31 marca 2025 roku². Zmieniła ona zalecenia w ośmiu obszarach: ocenie ryzyka, farmakologicznym obniżaniu cholesterolu LDL, leczeniu podczas ostrego zespołu wieńcowego, lipoproteinie(a), hipertriglicerydemii, profilaktyce u osób z HIV, u pacjentów onkologicznych oraz w sprawie suplementów diety. Reguła łączenia obu dokumentów jest mechaniczna. Zalecenia zmienione w 2025 roku zastępują odpowiednie zalecenia z 2019 roku, a zalecenia nowe je uzupełniają. Cała reszta, w tym większość szczegółów lekowych, monitorowania i przeciwwskazań, pozostaje w wersji z 2019 roku.

Jak czytać klasy zaleceń i poziomy dowodów

Wytyczne ESC/EAS oceniają każde zalecenie w dwóch niezależnych wymiarach. Klasa zalecenia mówi, jak silne jest wskazanie do danego postępowania, a poziom dowodów opisuje, na jak mocnych danych je oparto. Przy najważniejszych rekomendacjach podaję obie wartości łącznie, na przykład I A oznacza klasę I i poziom A.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Intensywność leczenia zależy od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta, a nie od samego stężenia cholesterolu. To najważniejsza zmiana aktualizacji 2025 na etapie oceny. U osób pozornie zdrowych, bez rozpoznanej choroby układu krążenia, cukrzycy, przewlekłej choroby nerek ani genetycznych zaburzeń lipidowych, do szacowania dziesięcioletniego ryzyka zaleca się teraz skale SCORE2 (dla osób poniżej 70. roku życia) i SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Evaluation 2 – Older Persons, dla osób w wieku 70 lat i starszych), zamiast wcześniejszego algorytmu SCORE I B. Nowe skale, dostępne pod adresem heartscore.org, szacują ryzyko zdarzeń zakończonych i niezakończonych zgonem, a jako dane wejściowe używają cholesterolu nie-HDL, czyli różnicy między cholesterolem całkowitym a frakcją HDL.

Same wartości docelowe cholesterolu LDL i kategorie ryzyka nie zmieniły się względem 2019 roku. Przesunięto jedynie progi liczbowe skali, mnożąc dawne progi oparte na SCORE przez dwa, tak by odpowiadały nowej skali. Poniższa tabela zastępuje kategorie ryzyka z wersji z 2019 roku.

Modele populacyjne bywają nieprecyzyjne u konkretnej osoby, dlatego przy wyniku bliskim progu decyzji warto sięgnąć po modyfikatory ryzyka. Należą do nich między innymi wywiad rodzinny przedwczesnej choroby układu krążenia (u mężczyzn przed 55. rokiem życia, u kobiet przed 60.), otyłość, brak aktywności fizycznej, przewlekłe choroby zapalne, przedwczesna menopauza, stan przedrzucawkowy w wywiadzie, zakażenie HIV, a spośród biomarkerów utrzymujące się podwyższone białko C-reaktywne oznaczone metodą o wysokiej czułości (powyżej 2 mg/l) oraz podwyższona lipoproteina(a) powyżej 50 mg/dl. Ich obecność może przenieść pacjenta do wyższej kategorii ryzyka. Nowe zalecenie aktualizacji 2025 pozwala też traktować obecność subklinicznej miażdżycy w obrazowaniu tętnic lub podwyższony wskaźnik zwapnienia tętnic wieńcowych (CAC, coronary artery calcium) jako modyfikator ryzyka u osób z grupy umiarkowanej lub bliskich progu decyzji IIa B.

Cele leczenia cholesterolu LDL

Wartości docelowe cholesterolu LDL pozostają takie same jak w 2019 roku, co aktualizacja 2025 wyraźnie potwierdza. Im wyższe ryzyko, tym niższy cel, a u pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka obowiązuje dodatkowo warunek obniżenia stężenia o co najmniej połowę wartości wyjściowej. Cholesterol LDL jest głównym celem, a stężenie nie-HDL i apolipoproteina B (ApoB) to cele dodatkowe, przydatne zwłaszcza przy wysokich trójglicerydach.

Dla osób w profilaktyce pierwotnej z hipercholesterolemią rodzinną i bardzo wysokim ryzykiem cel poniżej 1,4 mmol/l ma klasę IIa. Istnieje też cel opcjonalny dla najbardziej narażonych. U pacjenta z ASCVD, u którego drugie zdarzenie sercowo-naczyniowe wystąpiło w ciągu dwóch lat mimo leczenia statyną w maksymalnej tolerowanej dawce, można rozważyć obniżenie cholesterolu LDL poniżej 1,0 mmol/l (40 mg/dl). Cele dodatkowe dla cholesterolu nie-HDL wynoszą kolejno poniżej 2,2, poniżej 2,6 i poniżej 3,4 mmol/l dla ryzyka bardzo wysokiego, wysokiego i umiarkowanego, a dla ApoB poniżej 65, 80 i 100 mg/dl. Trójglicerydy nie są celem leczenia, choć wartość poniżej 1,7 mmol/l (150 mg/dl) wskazuje na niższe ryzyko.

Kiedy zaczynać leczenie

Decyzja o farmakoterapii zależy jednocześnie od kategorii ryzyka i od wyjściowego, nieleczonego stężenia cholesterolu LDL. Poniższa tabela pokazuje, kiedy wystarcza sama zmiana stylu życia, kiedy należy ją rozważyć wraz z lekiem, a kiedy leczenie farmakologiczne wdraża się od razu. U osób z nieleczonym LDL-C co najmniej 4,9 mmol/l (190 mg/dl) ryzyko jest już co najmniej wysokie niezależnie od skali.

W tabeli „styl życia i lek” oznacza jednoczesną zmianę stylu życia i interwencję farmakologiczną. Kolumna najwyższego stężenia jest oznaczona jako „nie dotyczy” dla ryzyka niskiego i umiarkowanego, ponieważ nieleczone stężenie cholesterolu LDL co najmniej 4,9 mmol/l (190 mg/dl) samo w sobie kwalifikuje pacjenta do grupy co najmniej wysokiego ryzyka. Po rozpoczęciu lub intensyfikacji leczenia stężenie cholesterolu LDL kontroluje się po 4 do 6 tygodni, bo odpowiedź na lek różni się między pacjentami i wymaga sprawdzenia.

Diagnostyka i profil lipidowy

Do oceny lipidów zwykle nie trzeba już pobierać krwi na czczo, bo różnica między próbką na czczo a po posiłku jest niewielka (trójglicerydy bywają wyższe średnio o około 0,3 mmol/l, czyli 27 mg/dl). Standardowy profil obejmuje cholesterol całkowity, HDL, trójglicerydy i wyliczony cholesterol LDL. Wzór Friedewalda liczy LDL-C jako cholesterol całkowity minus HDL minus trójglicerydy podzielone przez 2,2 (w mmol/l). Wzoru nie wolno stosować przy trójglicerydach powyżej 4,5 mmol/l (400 mg/dl), zwłaszcza w próbce pobranej po posiłku, kiedy trzeba sięgnąć po pomiar bezpośredni lub cholesterol nie-HDL.

Osobno warto pamiętać o lipoproteinie(a). Wytyczne zalecają oznaczyć ją przynajmniej raz w życiu u każdej dorosłej osoby, żeby wychwycić wrodzone, bardzo wysokie wartości. Ponieważ stężenie jest w ponad 90 procentach uwarunkowane genetycznie, jednorazowy pomiar zwykle wystarcza.

Styl życia i dieta

Zmiana stylu życia jest fundamentem leczenia w każdej grupie ryzyka i u części pacjentów wystarcza bez leku. Poniższe zalecenia mają realny, choć umiarkowany wpływ na profil lipidowy, a największą korzyść daje ich połączenie.

• Tłuszcze nasycone powinny stanowić poniżej 10 procent wartości energetycznej diety, a przy hipercholesterolemii poniżej 7 procent. Każdy dodatkowy procent energii z tłuszczów nasyconych podnosi cholesterol LDL o około 0,8 do 1,6 mg/dl.
• Tłuszczów trans należy unikać nawet w najmniejszych ilościach.
• Cholesterol pokarmowy warto ograniczyć poniżej 300 mg dziennie, zwłaszcza przy jego wysokim stężeniu w osoczu.
• Węglowodany powinny dawać 45 do 55 procent energii, a dieta 25 do 40 g błonnika dziennie, w tym co najmniej 7 do 13 g błonnika rozpuszczalnego. Cukry proste poniżej 10 procent energii.
• Alkohol umiarkowanie, do 10 g dziennie, i tylko przy prawidłowych trójglicerydach.
• Redukcja masy ciała o 5 do 10 procent poprawia profil lipidowy, a każde 10 kg mniej obniża cholesterol LDL o około 0,2 mmol/l (8 mg/dl). Zaleca się deficyt 300 do 500 kcal dziennie.
• Aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności co najmniej 30 minut dziennie.

Spośród składników dodatkowych fitosterole w dawce około 2 g dziennie obniżają cholesterol LDL o 7 do 10 procent, ale nie wykazano, by poprawiały rokowanie sercowo-naczyniowe. Ostrożności wymaga czerwony ryż fermentowany. Zawarta w nim monakolina K bywa reklamowana jako naturalny sposób na cholesterol, jednak od czerwca 2022 roku Unia Europejska zakazała wprowadzania do obrotu suplementów dostarczających co najmniej 3 mg monakoliny K dziennie, a niższe dawki objęto ograniczeniami i ostrzeżeniami.

Pacjent często pyta w aptece o „naturalne” obniżenie cholesterolu przy okazji zakupu suplementu z czerwonym ryżem lub czosnkiem. Aktualizacja 2025 daje jednoznaczną odpowiedź. Żaden suplement diety ani witamina bez udokumentowanego bezpieczeństwa i skuteczności nie jest zalecany do zmniejszania ryzyka miażdżycy, a monakolina z czerwonego ryżu w dawce od 3 mg dziennie została w Unii Europejskiej wycofana z obrotu jako suplement.

Leki obniżające cholesterol LDL

Farmakoterapia opiera się na dołączaniu kolejnych leków, aż pacjent osiągnie cel. Punktem wyjścia jest statyna w maksymalnej tolerowanej dawce, a jeśli to nie wystarcza, dodaje się ezetymib, a następnie inhibitor konwertazy proproteinowej subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9). Aktualizacja 2025 rozszerzyła ten zestaw o kwas bempediowy i, dla wybranej grupy, o ewinakumab. Poniższa tabela pokazuje, o ile średnio poszczególne terapie i ich połączenia obniżają cholesterol LDL.

Statyny

Statyny są lekiem pierwszego wyboru i podstawą całej terapii. Wytyczne definiują ich intensywność nie przez konkretną dawkę w miligramach, lecz przez spodziewany efekt. Leczenie o dużej intensywności to takie, które przeciętnie obniża cholesterol LDL o co najmniej 50 procent, a o umiarkowanej intensywności o 30 do 50 procent. Do silniejszych statyn należą atorwastatyna, rozuwastatyna i pitawastatyna. Znaczenie kliniczne tej grupy jest ogromne. Na każde obniżenie cholesterolu LDL o 1 mmol/l (40 mg/dl) statyny zmniejszają ryzyko poważnych zdarzeń naczyniowych o około 22 procent.

Dla farmaceuty najistotniejsze są działania niepożądane i interakcje, bo to one najczęściej wracają przy okienku jako powód odstawienia leku.

• Objawy mięśniowe. Pacjenci często zgłaszają bóle mięśni związane ze statynami (SAMS, statin-associated muscle symptoms), z częstością 10 do 15 procent, ale znaczną ich część tłumaczy się efektem nocebo, czyli oczekiwaniem dolegliwości. Prawdziwa miopatia jest rzadka. W rabdomiolizie aktywność kinazy kreatynowej (CK) rośnie co najmniej dziesięciokrotnie, często ponad czterdziestokrotnie powyżej górnej granicy normy, a jej częstość to jedynie 1 do 3 przypadków na 100 000 pacjentolat. Przy nietolerancji warto rozważyć podawanie leku co drugi dzień lub dwa razy w tygodniu.
• Wątroba. Niewielki wzrost aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT) występuje u 0,5 do 2 procent leczonych. Za istotny uznaje się wzrost przekraczający trzykrotnie górną granicę normy w dwóch kolejnych pomiarach. Rutynowego monitorowania ALT podczas leczenia już się nie zaleca.
• Cukrzyca. Statyny nieznacznie zwiększają ryzyko nowej cukrzycy, silniej w dużych dawkach silnych preparatów. Aby wystąpił jeden dodatkowy przypadek, trzeba leczyć około 255 osób przez 4 lata. Korzyść sercowo-naczyniowa wyraźnie przeważa nad tym ryzykiem.
• Udar krwotoczny. Na każdy mmol/l obniżenia cholesterolu LDL obserwowano względny wzrost ryzyka udaru krwotocznego o 21 procent, co i tak nie znosi całkowitej korzyści z leczenia.

Większość statyn jest metabolizowana przez cytochrom P450, głównie izoenzym CYP3A4, z wyjątkiem prawastatyny, rozuwastatyny i pitawastatyny. To właśnie te trzy warto rozważyć u pacjenta przyjmującego silne inhibitory CYP3A4. Poniższa tabela zbiera leki i substancje, które zwiększają ryzyko miopatii i rabdomiolizy w połączeniu ze statyną.

Sok grejpfrutowy to interakcja, którą łatwo przeoczyć w rozmowie z pacjentem. Hamuje on CYP3A4 i podnosi stężenie statyn metabolizowanych tą drogą, na przykład atorwastatyny czy simwastatyny, dlatego warto o niego zapytać przy skargach na bóle mięśni. Gdy pacjent pije go regularnie, rozwiązaniem jest statyna niezależna od tego szlaku, czyli prawastatyna, rozuwastatyna lub pitawastatyna.

Ezetymib

Ezetymib hamuje wchłanianie cholesterolu w jelicie na poziomie rąbka szczoteczkowego. Zalecaną dawkę 10 mg na dobę przyjmuje się rano lub wieczorem, niezależnie od posiłku. W monoterapii obniża cholesterol LDL o 15 do 22 procent, a dodany do statyny daje dodatkowe 21 do 27 procent redukcji. Jest dobrze tolerowany, nie zwiększa ryzyka wzrostu CK ponad to obserwowane przy samej statynie i nie wymaga modyfikacji dawki przy łagodnych zaburzeniach czynności wątroby ani przy niewydolności nerek. To pierwszy lek, który dokłada się do statyny, gdy cel nie został osiągnięty.

Inhibitory PCSK9

Dwa przeciwciała monoklonalne, alirokumab i ewolokumab, blokują białko PCSK9 i pozwalają usuwać z krwi więcej cholesterolu LDL. Podaje się je w iniekcji podskórnej co 2 tygodnie lub raz w miesiącu, w dawce zależnej od preparatu. Obniżają cholesterol LDL średnio o około 60 procent, a w skojarzeniu z maksymalną dawką statyny o 46 do 73 procent. Zmniejszają też lipoproteinę(a) o 30 do 40 procent. W badaniach FOURIER i ODYSSEY dołączenie inhibitora PCSK9 do statyny obniżyło ryzyko poważnych zdarzeń o 15 procent. Najczęstsze działania niepożądane to odczyn i świąd w miejscu wstrzyknięcia oraz objawy grypopodobne. Leki te nie wchodzą w interakcje z lekami doustnymi, bo nie zmieniają ich farmakokinetyki.

Inklisiran

Inklisiran to mała interferująca cząsteczka kwasu rybonukleinowego (siRNA), która hamuje syntezę PCSK9 w wątrobie i stanowi alternatywę dla przeciwciał. W badaniach fazy III obniżał cholesterol LDL o około 50 procent. Trwają duże badania oceniające jego wpływ na twarde punkty końcowe sercowo-naczyniowe, których wyniki spodziewane są w latach 2026 i 2027.

Kwas bempediowy

Kwas bempediowy to nowy lek doustny wprowadzony do zaleceń przez aktualizację 2025. Hamuje syntezę cholesterolu przez blokowanie liazy cytrynianowej ATP, enzymu na szlaku powyżej miejsca działania statyn. Jest prolekiem aktywowanym wyłącznie w wątrobie, a enzym go uczynniający nie występuje w mięśniach szkieletowych, dlatego objawy mięśniowe pojawiają się z częstością zbliżoną do placebo. To czyni go cenną opcją u osób nietolerujących statyn. W dostępnej dawce 180 mg na dobę obniża cholesterol LDL o około 23 procent w monoterapii i o około 38 procent w preparacie złożonym z ezetymibem. W badaniu CLEAR Outcomes, u pacjentów z nietolerancją statyn, zmniejszył częstość poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 13 procent (współczynnik ryzyka 0,87).

Kwas bempediowy jest zalecany u pacjentów, którzy nie mogą stosować statyn, aby osiągnąć docelowe stężenie cholesterolu LDL I B, a jego dodanie do maksymalnej tolerowanej dawki statyny z ezetymibem lub bez należy rozważyć u chorych wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka IIa C.

Kwas bempediowy podnosi stężenie kwasu moczowego. W badaniu częściej niż w grupie placebo występowały hiperurykemia (10,9 wobec 5,6 procent) i dna moczanowa (3,1 wobec 2,1 procent), a także wzrost aktywności enzymów wątrobowych, kamica żółciowa i wzrost liczby płytek. U pacjenta z dną moczanową w wywiadzie warto zachować ostrożność, choć nie jest to bezwzględne przeciwwskazanie.

Ewinakumab

Ewinakumab to przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko białku ANGPTL3, wprowadzone przez aktualizację 2025 dla wąskiej grupy pacjentów z homozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną, u których statyny i inhibitory PCSK9 działają słabo. Obniża cholesterol LDL o blisko 50 procent. Należy go rozważyć u chorych w wieku 5 lat i starszych, u których nie osiągnięto celu mimo maksymalnych dawek innych leków IIa B.

Leki wiążące kwasy żółciowe

Żywice, czyli cholestyramina, kolestypol i kolesewelam, wiążą kwasy żółciowe w jelicie i w maksymalnych dawkach (odpowiednio 24, 20 i 4,5 g) obniżają cholesterol LDL o 18 do 25 procent. Mają jednak liczne działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, w tym wzdęcia, zaparcia i nudności, oraz upośledzają wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i innych leków. Dlatego pozostałe leki przyjmuje się 4 godziny przed żywicą albo godzinę po niej. Kolesewelam jest lepiej tolerowany. Ta grupa ma dziś znaczenie głównie tam, gdzie inne leki są przeciwwskazane, na przykład w ciąży, bo żywice nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego.

Leki zarezerwowane dla postaci homozygotycznej

W homozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej, gdzie zawodzą standardowe leki, stosuje się preparaty specjalistyczne. Lomitapid, doustny inhibitor białka transportującego triglicerydy, obniża cholesterol LDL o około 50 procent, ale wiąże się z ryzykiem stłuszczenia wątroby i nietolerancji pokarmowej. Mipomersen, oligonukleotyd antysensowny podawany podskórnie, został dopuszczony w Stanach Zjednoczonych, lecz nie uzyskał rejestracji Europejskiej Agencji Leków (EMA). Uzupełnieniem farmakoterapii w tej grupie bywa afereza cholesterolu LDL, która przy zabiegach co 1 do 2 tygodni obniża jego stężenie o 55 do 70 procent.

Hipercholesterolemia rodzinna

Hipercholesterolemia rodzinna to jedno z najczęstszych zaburzeń genetycznych, które farmaceuta może pomóc wychwycić. Postać heterozygotyczna występuje u około 1 na 200 do 250 osób, powoduje wysokie stężenie cholesterolu od urodzenia i zwiększa ryzyko choroby wieńcowej co najmniej dziesięciokrotnie, a zawał pojawia się wcześnie, u mężczyzn typowo przed 55. rokiem życia, u kobiet przed 60. Sygnałem alarmowym u dorosłego jest nieleczone stężenie cholesterolu całkowitego co najmniej 8 mmol/l (310 mg/dl). Rozpoznanie porządkują kryteria holenderskie (Dutch Lipid Clinic Network), które sumują punkty za wywiad, badanie i stężenie cholesterolu.

Po rozpoznaniu u jednej osoby prowadzi się skrining kaskadowy, czyli badanie krewnych, bo choroba dziedziczy się w połowie przypadków. Cele leczenia są zaostrzone. Pacjent z hipercholesterolemią rodzinną i ASCVD należy do grupy bardzo wysokiego ryzyka i dąży do redukcji cholesterolu LDL o co najmniej 50 procent oraz wartości poniżej 1,4 mmol/l (55 mg/dl). Chory bez ASCVD i bez innego głównego czynnika ryzyka jest w grupie wysokiego ryzyka, z celem poniżej 1,8 mmol/l (70 mg/dl). Postać homozygotyczna jest znacznie rzadsza (od 1 na 160 000 do 1 na 300 000) i cięższa. Stężenie cholesterolu całkowitego przekracza 13 mmol/l (500 mg/dl), a choroba wieńcowa i zwężenie zastawki aortalnej rozwijają się często przed 20. rokiem życia.

U dzieci z hipercholesterolemią rodzinną leczenie statyną włącza się zwykle w wieku 8 do 10 lat, zaczynając od małej dawki. Powyżej 10. roku życia celem jest cholesterol LDL poniżej 3,5 mmol/l (135 mg/dl), a u młodszych dąży się do redukcji o co najmniej połowę wartości wyjściowej.

Lipoproteina(a)

Lipoproteina(a), oznaczana jako Lp(a), to niezależny, w większości genetycznie uwarunkowany czynnik ryzyka miażdżycy i zwężenia zastawki aortalnej. Aktualizacja 2025 wprowadziła nowe zalecenie, zgodnie z którym stężenie powyżej 50 mg/dl (105 nmol/l) należy u każdej dorosłej osoby traktować jako czynnik zwiększający ryzyko sercowo-naczyniowe, przy czym wyższe wartości oznaczają większy wzrost ryzyka IIa B. Ryzyko zaczyna nieznacznie rosnąć już od 30 mg/dl (62 nmol/l), a wyraźnie od 50 mg/dl.

Praktyczny problem polega na tym, że nie ma jeszcze zarejestrowanego leku swoiście obniżającego lipoproteinę(a), a statyny na jej stężenie nie wpływają. Dopóki takie terapie pozostają w badaniach, u osoby z wysoką lipoproteiną(a) intensyfikuje się kontrolę pozostałych czynników ryzyka, przede wszystkim mocniej obniża cholesterol LDL. Kilka leków opartych na technologii RNA, obniżających lipoproteinę(a) nawet o 80 do 98 procent, jest obecnie testowanych w badaniach klinicznych.

Hipertriglicerydemia

Podwyższone trójglicerydy zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe niezależnie od cholesterolu LDL, ale leczenie zaczyna się nie od nich. Lekiem pierwszego wyboru pozostaje statyna, bo to ona ma najmocniejsze dowody na redukcję ryzyka. O lekach obniżających same trójglicerydy myśli się dopiero u pacjentów wysokiego ryzyka, gdy stężenie przekracza 2,3 mmol/l (200 mg/dl) mimo zmiany stylu życia.

Fibraty, czyli fenofibrat, bezafibrat i gemfibrozyl, obniżają trójglicerydy nawet o połowę, ale nie zmniejszają liczby poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów już leczonych statyną. Aktualizacja 2025 podtrzymała dla nich zalecenie klasy IIb i potwierdziła, że badanie z pemafibratem nie wykazało korzyści sercowo-naczyniowej. Fibratów nie stosuje się do obniżania samego cholesterolu. Mocniejszą pozycję ma tu wysokooczyszczony ester etylowy kwasu eikozapentaenowego, czyli ikozapent etylu.

Wolanesorsen to oligonukleotyd antysensowny działający na apolipoproteinę C-III. Obniża trójglicerydy o około 77 procent i został dopuszczony przez EMA w zespole rodzinnej chylomikronemii z wysokim ryzykiem zapalenia trzustki. Wymaga monitorowania liczby płytek, bo może wywołać małopłytkowość. Klasyczne kwasy omega-3 w dawce 2 do 4 g na dobę obniżają trójglicerydy, ale badanie STRENGTH nie potwierdziło korzyści mieszaniny kwasów eikozapentaenowego i dokozaheksaenowego, dlatego zalecenie zawężono do wysokiej dawki samego estru etylowego kwasu eikozapentaenowego.

Postępowanie w grupach szczególnych

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą typu 2 z grupy bardzo wysokiego ryzyka zaleca się obniżenie cholesterolu LDL o co najmniej 50 procent i poniżej 1,4 mmol/l (55 mg/dl) I A, a z grupy wysokiego ryzyka poniżej 1,8 mmol/l (70 mg/dl) I A. Statyna jest leczeniem pierwszego wyboru, a jeśli cel nie zostanie osiągnięty, dołącza się ezetymib IIa B. U chorych z cukrzycą typu 1 z grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka również zaleca się statyny I A.

Przewlekła choroba nerek

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek należą do grupy wysokiego ryzyka w stadium 3 oraz bardzo wysokiego w stadiach 4 i 5 lub przy dializoterapii. U chorych w stadium 3 do 5, którzy nie wymagają dializ, zaleca się statynę albo skojarzenie statyny z ezetymibem I A. Nie zaleca się natomiast rozpoczynania leczenia statyną u pacjentów dializowanych bez ASCVD III A. Jeśli chory przyjmował statynę już przed rozpoczęciem dializ, należy rozważyć jej kontynuację IIa C. W stadiach zaawansowanych ważny jest dobór dawki, bo działania niepożądane często zależą od dawki, a wiele statyn jest metabolizowanych przez CYP3A4.

Osoby starsze

U osób starszych z ASCVD leczenie statyną prowadzi się na tych samych zasadach co u młodszych I A. W profilaktyce pierwotnej do 75. roku życia statynę zaleca się zgodnie z oszacowanym ryzykiem I A, a powyżej 75 lat jej rozpoczęcie można rozważyć u osób wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka IIb B. Przy upośledzeniu czynności nerek lub ryzyku interakcji leczenie zaczyna się od małej dawki I C.

Ciąża i karmienie piersią

To grupa, w której farmaceuta pełni realną rolę bramkarza. Leków hipolipemizujących nie stosuje się w ciąży, w okresie karmienia piersią ani gdy pacjentka planuje ciążę. Dotyczy to zwłaszcza statyn. Wprost sformułowano, że nie zaleca się statyn u kobiet z cukrzycą przed menopauzą, które planują ciążę lub nie stosują skutecznej antykoncepcji III C. W ciężkiej hipercholesterolemii rodzinnej można rozważyć jedynie leki wiążące kwasy żółciowe, które nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego, oraz aferezę cholesterolu LDL.

Jeśli pacjentka w wieku rozrodczym przyjmuje statynę i mówi, że planuje ciążę lub podejrzewa, że jest w ciąży, jest to sygnał do pilnej rozmowy z lekarzem o odstawieniu leku. Statyn nie stosuje się w ciąży ani podczas karmienia piersią.

Osoby zakażone HIV

W tym obszarze aktualizacja 2025 wyraźnie wzmocniła zalecenie. Osoby zakażone ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV, human immunodeficiency virus) mają dwukrotnie wyższe ryzyko miażdżycy, a klasyczne skale często je zaniżają. O ile wytyczne z 2019 roku jedynie sugerowały rozważenie leczenia hipolipemizującego u osób z HIV i dyslipidemią, o tyle na podstawie badania REPRIEVE zaleca się teraz statynę u osób z HIV w wieku co najmniej 40 lat w profilaktyce pierwotnej, niezależnie od oszacowanego ryzyka i stężenia cholesterolu LDL I B. W badaniu tym pitawastatyna w dawce 4 mg na dobę zmniejszyła częstość poważnych zdarzeń o 35 procent i nie wchodziła w interakcje z lekami przeciwwirusowymi. Wybór statyny powinien uwzględniać potencjalne interakcje lekowe, bo niektóre statyny łączone z określonymi lekami przeciwwirusowymi dają istotne interakcje.

Pacjenci onkologiczni

Kolejne nowe zalecenie dotyczy chemioterapii opartej na antracyklinach, która u nawet 20 procent pacjentów prowadzi w ciągu 5 lat do niewydolności serca. U dorosłych z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem kardiotoksyczności aktualizacja 2025 zaleca rozważyć statynę, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia mięśnia sercowego IIa B. Podstawą było badanie STOP-CA, w którym atorwastatyna w dawce 40 mg na dobę rzadziej niż placebo prowadziła do spadku frakcji wyrzutowej lewej komory.

Ostry zespół wieńcowy

Pacjent po ostrym zespole wieńcowym (ACS, acute coronary syndrome) jest szczególnie narażony na nawrót, zwłaszcza w pierwszym roku, dlatego obowiązuje tu zasada „im niżej i im szybciej, tym lepiej”. Celem jest redukcja cholesterolu LDL o co najmniej 50 procent i poniżej 1,4 mmol/l (55 mg/dl), a przy drugim zdarzeniu w ciągu dwóch lat rozważa się cel poniżej 1,0 mmol/l (40 mg/dl). Intensywne leczenie statyną rozpoczyna się w pierwszych dobach hospitalizacji. Klasyczna drabina z 2019 roku zakłada ponowną ocenę lipidów po 4 do 6 tygodni, a jeśli mimo maksymalnej dawki statyny cel nie został osiągnięty, dołączenie ezetymibu I B, a następnie inhibitora PCSK9 I B.

Aktualizacja 2025 dołożyła dwa zalecenia dla samej fazy szpitalnej, bo osiągnięcie celu wyłącznie statyną bywa nierealne, a dojście do optymalnej terapii potrafi zająć nawet 12 tygodni. U pacjenta, który przed przyjęciem przyjmował już jakiekolwiek leczenie hipolipemizujące, zaleca się jego intensyfikację jeszcze podczas hospitalizacji I C. U pacjenta wcześniej nieleczonego, u którego nie spodziewamy się osiągnięcia celu samą statyną, należy rozważyć rozpoczęcie od razu terapii skojarzonej statyną w dużej dawce z ezetymibem IIa B.

Co nowego w aktualizacji 2025

Zebranie zmian w jednym miejscu ułatwia zorientowanie się, co dokładnie różni obie wersje. Poniższa lista obejmuje najważniejsze nowości.

• Ocena ryzyka. Skale SCORE2 i SCORE2-OP zastępują dawny algorytm SCORE. Subkliniczna miażdżyca i wskaźnik zwapnienia tętnic wieńcowych mogą służyć do reklasyfikacji ryzyka.
• Cele leczenia bez zmian. Docelowe stężenia cholesterolu LDL i zasady interwencji pozostają takie jak w 2019 roku.
• Nowe leki na LDL. Do zaleceń wszedł kwas bempediowy (przy nietolerancji statyn i jako dołączenie u chorych wysokiego ryzyka) oraz ewinakumab dla homozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej.
• Ostry zespół wieńcowy. Nowe zalecenia o wczesnej intensyfikacji leczenia i rozpoczynaniu terapii skojarzonej już w szpitalu.
• Lipoproteina(a). Wartość powyżej 50 mg/dl traktuje się jako czynnik zwiększający ryzyko.
• Hipertriglicerydemia. Zawężono zalecenie dla kwasów omega-3 do wysokiej dawki ikozapentu etylu i dodano wolanesorsen w zespole rodzinnej chylomikronemii.
• Nowe grupy. Statyna w profilaktyce pierwotnej u osób z HIV po 40. roku życia oraz u pacjentów wysokiego ryzyka kardiotoksyczności antracyklin.
• Suplementy diety. Suplementy i witaminy bez udokumentowanej skuteczności nie są zalecane do zmniejszania ryzyka miażdżycy III B.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Traktuj każdą realizację recepty na statynę jako okazję do sprawdzenia przestrzegania zaleceń. Odstawienie leku i nawroty najczęściej biorą się z domniemanej nietolerancji, którą można rozwiązać.
• Przy skargach na bóle mięśni pytaj o efekt nocebo, sok grejpfrutowy i inne leki, zamiast od razu zakładać, że to miopatia. Prawdziwa miopatia jest rzadka, a alternatywą bywa zmiana statyny na metabolizowaną poza CYP3A4 (prawastatyna, rozuwastatyna, pitawastatyna) lub rzadsze dawkowanie.
• Zapamiętaj cztery cele cholesterolu LDL według ryzyka: poniżej 3,0, poniżej 2,6, poniżej 1,8 i poniżej 1,4 mmol/l. To najprostszy sposób oceny, czy leczenie pacjenta jest wystarczające.
• Reaguj na sygnały hipercholesterolemii rodzinnej, czyli bardzo wysoki cholesterol u młodej osoby lub wczesne zawały w rodzinie. Skierowanie do diagnostyki uruchamia badanie całej rodziny.

Czego unikać

• Nie polecaj suplementów diety jako sposobu na obniżenie cholesterolu zamiast leków. Aktualizacja 2025 wprost tego nie zaleca, a monakolina z czerwonego ryżu od dawki 3 mg dziennie została w Unii Europejskiej wycofana z obrotu jako suplement.
• Przy łączeniu fibratu ze statyną wybieraj fenofibrat lub bezafibrat, bo w tym skojarzeniu są bezpieczne, i nie sięgaj po taką kombinację bez wyraźnej potrzeby, bo fibraty zwiększają ryzyko miopatii.
• Nie bagatelizuj statyny u pacjentki w wieku rozrodczym planującej ciążę. Leków hipolipemizujących nie stosuje się w ciąży ani podczas karmienia piersią.
• Nie sugeruj rutynowej kontroli aminotransferaz w trakcie leczenia statyną, bo wytyczne już tego nie zalecają.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

• Silny, uporczywy ból mięśni z ciemnym moczem i osłabieniem u osoby przyjmującej statynę może oznaczać rabdomiolizę i wymaga pilnej oceny lekarskiej z oznaczeniem kinazy kreatynowej.
• Nowe rozpoznanie kwasu bempediowego u pacjenta z dną moczanową w wywiadzie wymaga czujności, bo lek podnosi stężenie kwasu moczowego.
• Pacjent po świeżym zawale, który zgłasza się z receptą tylko na statynę, może wymagać intensyfikacji leczenia. Warto zachęcić do kontroli lipidów po 4 do 6 tygodni i wizyty u kardiologa.
• Statyny u osoby z HIV lub przyjmującej leki przeciwwirusowe wymagają sprawdzenia interakcji, bo część statyn łączona z tymi lekami daje istotne interakcje.
• Bardzo wysoki cholesterol całkowity, powyżej 8 mmol/l u dorosłego lub powyżej 13 mmol/l, to sygnał możliwej hipercholesterolemii rodzinnej i wskazanie do skierowania na diagnostykę.