Osteoporoza – postępowanie diagnostyczne i lecznicze według polskich zaleceń 2022

Osteoporoza w Polsce jest chorobą rozpoznawaną i leczoną rzadko, choć dotyczy około dwóch milionów osób. Zdecydowana większość chorych, którzy powinni przyjmować leki, ich nie otrzymuje, a pierwsze złamanie często pozostaje niezauważone jako sygnał choroby. Omawiany dokument aktualizuje polskie zalecenia z 2017 roku i porządkuje całą ścieżkę postępowania, od wychwytywania osób zagrożonych, przez ocenę ryzyka i rozpoznanie, po wybór leku i monitorowanie terapii. Najważniejsza zmiana dotyczy logiki decyzji terapeutycznej. Nie leczymy już rozpoznania, leczymy ryzyko złamania.

O czym są te zalecenia

Zalecenia opracowała grupa robocza ekspertów Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego oraz Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie¹. Zespół objął specjalistów ortopedii i traumatologii, reumatologii, geriatrii, endokrynologii, rehabilitacji, diabetologii, onkologii, pediatrii, nefrologii oraz diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej, a rekomendacje uzyskały akceptację konsultantów krajowych z tych dziedzin. Dokument dotyczy kobiet po menopauzie i mężczyzn, obejmuje osteoporozę pierwotną i wtórną, a po raz pierwszy uwzględnia też osteoporozę u dzieci i osób młodych.

Zalecenia porządkują diagnostykę i leczenie wokół kategorii ryzyka złamań, wprowadzają leki o działaniu anabolicznym do pierwszej linii u chorych najbardziej zagrożonych, opisują terapię sekwencyjną i zasady przerywania leczenia oraz definiują cele terapeutyczne (T2T, treat to target). Osobno omówiono osteoporozy wtórne, w tym wywołaną glikokortykosteroidami, cukrzycową, w chorobach nerek i przewodu pokarmowego.

Jak czytać siłę zaleceń

Każde z 29 zaleceń zostało ocenione przez ekspertów w niezależnym głosowaniu w skali od 0 do 10, gdzie 10 oznacza najsilniejsze poparcie. Wynik podano jako wartość średnią z odchyleniem standardowym, na przykład 9,4 ± 0,9. Warto od razu zaznaczyć, czym ta liczba jest, a czym nie jest. To miara zgody panelu ekspertów co do danego zalecenia w warunkach polskich, a nie ocena jakości dowodów naukowych w rozumieniu skal typu GRADE czy klas A, B, C. Wysoka siła zalecenia mówi więc, że eksperci są zgodni i przekonani, a nie automatycznie, że stoi za nim najmocniejszy możliwy dowód. W dalszej części przy najważniejszych rekomendacjach podaję tę wartość jako [siła 9,4].

Skala problemu w Polsce

Dane epidemiologiczne, na które powołują się autorzy, są niepokojące. Według Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy w 2019 roku na osteoporozę chorowało w Polsce 1 985 000 osób, a według szacunków Narodowego Funduszu Zdrowia 2 120 000. W obu raportach kobiety stanowiły 80 procent chorych. Kluczowa jest jednak druga liczba. Odsetek osób otrzymujących właściwe leczenie farmakologiczne wynosi tylko około 6 procent wszystkich chorych według NFZ i 17 procent kobiet kwalifikujących się do leczenia według danych Fundacji. Tę różnicę między potrzebą a rzeczywistością nazywa się luką terapeutyczną (treatment gap).

Rocznie odnotowuje się w Polsce od 126 000 do 206 000 złamań niskoenergetycznych. Najgroźniejsze są złamania bliższego końca kości udowej (BKKU). Śmiertelność w pierwszym roku po takim złamaniu sięga 30 procent. To liczba, która najlepiej tłumaczy, dlaczego dokument tak mocno akcentuje szybkie wychwytywanie osób po złamaniu i natychmiastowe wdrażanie leczenia.

Od rozpoznania do ryzyka złamania

Wcześniejsze podejście wiązało decyzję o leczeniu głównie z rozpoznaniem osteoporozy na podstawie densytometrii. Aktualizacja różnicuje próg diagnostyczny i próg interwencyjny, a leczenie uzależnia nie od samego rozpoznania, lecz od ryzyka złamania w perspektywie dziesięciu lat. Ryzyko dzieli się na cztery kategorie, od niskiego po bardzo wysokie, i to ono decyduje o dalszym postępowaniu. Najważniejsza w praktyce jest grupa wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, wymagająca leczenia bez zwłoki.

Punktem wyjścia oceny jest kalkulator FRAX (narzędzie oceny ryzyka złamań, ang. Fracture Risk Assessment Tool) w wersji dla populacji polskiej, oznaczanej FRAX PL. Progi bardzo wysokiego ryzyka przyjęte w Polsce, powyżej 15 procent dla złamań głównych i powyżej 4,5 procent dla BKKU, są swoiste dla FRAX PL i zostały wyliczone przez ekspertów na podstawie własnych, polskich baz danych. Ważne, by nie mylić progu włączenia leczenia z pasmem ryzyka. Leczenie u osoby bez złamań rozważa się już od ryzyka złamań głównych na poziomie 10 procent, a przedziały procentowe służą dodatkowo do przypisania chorego do kategorii wysokiej lub bardzo wysokiej.

Ocena ryzyka złamania

Kryteria oceny ryzyka złamań przyjęte dla kobiet i mężczyzn po 50. roku życia zebrano w tabeli poniżej. Do zakwalifikowania do danej kategorii wystarczy spełnienie co najmniej jednego z wymienionych kryteriów.

U osób po 50. roku życia bez złamań kompleksowe leczenie, w tym farmakologiczne, podejmuje się przy ryzyku złamań głównych co najmniej 10 procent w perspektywie dziesięcioletniej lub co najmniej 3 procent dla BKKU, a także przy wyniku densytometrii T-score ≤ –2,5 niezależnie od wartości FRAX. Ryzyko średnie jest wskazaniem do dalszej weryfikacji i ewentualnego leczenia, a przy ryzyku niskim wdraża się działania profilaktyczne [siła 8,0].

Rozpoznanie osteoporozy

Densytometria techniką DXA (dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska, ang. dual energy X-ray absorptiometry) pozostaje złotym standardem rozpoznania [siła 9,9]. Kryteria Światowej Organizacji Zdrowia opierają się na wskaźniku T (T-score) mierzonym w bliższym końcu kości udowej lub, w lokalizacji alternatywnej, w kręgach lędźwiowych.

Rozpoznanie kliniczne osteoporozy stawia się także po wystąpieniu złamania niskoenergetycznego u kobiety po menopauzie lub mężczyzny po 50. roku życia w lokalizacji głównej przy T-score < –1,0, nawet gdy sama densytometria nie osiąga progu –2,5. U osób młodszych, przed 40. rokiem życia, kalkulatora FRAX się nie stosuje, a w densytometrii posługujemy się wskaźnikiem Z (Z-score). Wartość Z-score < –2,0 opisuje się jako poniżej wielkości oczekiwanej dla płci i wieku.

Złamanie niskoenergetyczne to złamanie w lokalizacji głównej, czyli w obrębie BKKU, kręgów, bliższego końca kości ramiennej, dalszego końca kości promieniowej lub kości miednicy, powstałe pomimo niewspółmiernie małej siły urazu, na przykład przy upadku z wysokości własnego ciała. Przed rozpoznaniem należy wykluczyć złamania patologiczne oraz atypowe złamanie kości udowej. Każde takie złamanie wielokrotnie zwiększa ryzyko kolejnych i samo w sobie jest wskazaniem do pełnej diagnostyki oraz szybkiego leczenia [siła 9,4].

Dwa etapy opieki

Zalecenia dzielą postępowanie na dwa etapy, co ma uporządkować współpracę podstawowej opieki zdrowotnej ze specjalistami.

Etap I obejmuje wychwytywanie osób zagrożonych i wstępną ocenę ryzyka. Należy do zadań lekarza i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), a wstępną ocenę osób po 50. roku życia kalkulatorem FRAX bez wskaźnika masy ciała oraz identyfikację przebytych złamań mogą prowadzić również inni profesjonaliści zdrowia, w tym fizjoterapeuci, opiekunowie medyczni i ratownicy [siła 8,2]. Etap II to diagnostyka różnicowa, densytometria, ocena gospodarki wapniowo-fosforanowej i stężenia 25(OH)D, wybór leku oraz ustalenie zasad monitorowania, prowadzone w poradni leczenia osteoporozy.

Osobną rolę odgrywa system koordynowanej opieki po złamaniu (FLS, ang. Fracture Liaison Service). Chodzi o to, by pacjent po złamaniu niskoenergetycznym nie wypadł z systemu po zaopatrzeniu chirurgicznym, tylko został skierowany do diagnostyki i leczenia osteoporozy z udziałem szpitalnego koordynatora [siła 9,6].

Leki stosowane w leczeniu osteoporozy

Leczenie farmakologiczne jest jednym z elementów kompleksowej terapii, obok edukacji, eliminacji modyfikowalnych czynników ryzyka, diety, rehabilitacji i zapobiegania upadkom [siła 9,4]. Wybór leku pierwszego rzutu należy do specjalisty i zależy od kategorii ryzyka, wyniku densytometrii, wskazań rejestracyjnych, przeciwwskazań, chorób współistniejących, możliwości refundacji oraz preferencji pacjenta. Wspólnym warunkiem skuteczności wszystkich leków przeciwosteoporotycznych jest wyrównanie gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz uzyskanie i utrzymanie prawidłowego stężenia witaminy D. Bez tego farmakoterapia nie działa właściwie.

Tabela 3 zbiera leki wymienione w zaleceniach wraz z postacią, dawkowaniem, potwierdzoną lokalizacją redukcji złamań oraz statusem dostępności w Polsce. Skróty dróg podania oznaczają: p.o. – doustnie, i.v. – dożylnie, s.c. – podskórnie.

Bisfosfoniany

Bisfosfoniany są najdłużej i najczęściej stosowaną grupą leków antyresorpcyjnych pierwszego rzutu, o potwierdzonym działaniu przeciwzłamaniowym [siła 9,1]. Doustne postacie alendronianu i ryzedronianu obniżają ryzyko złamań kręgów, BKKU i lokalizacji pozakręgowych, a oba mają też rejestrację w osteoporozie mężczyzn i posteroidowej. Postać dożylną, czyli zoledronian, stosuje się zwykle, gdy droga doustna jest przeciwwskazana lub gdy istnieją wskazania szczególne, na przykład świeże złamanie BKKU. Odrębny profil ma ibandronian, którego udokumentowane działanie obejmuje wyłącznie złamania kręgów, bez potwierdzonej redukcji złamań BKKU i pozakręgowych, i który nie ma rejestracji dla mężczyzn ani w osteoporozie posteroidowej.

Skuteczność terapii weryfikuje się po 3 latach stosowania postaci dożylnych i po 5 latach postaci doustnych. Przy istotnej poprawie, definiowanej jako T-score powyżej –2,5 bez nowych złamań, można rozważyć przerwę w leczeniu (drug holiday). W pozostałych przypadkach należy zmienić lek [siła 8,7].

Denosumab

Podawany co 6 miesięcy podskórnie denosumab obniża ryzyko złamań kręgów, BKKU i lokalizacji pozakręgowych, a stosować go można zarówno w pierwszej, jak i w drugiej linii, zwłaszcza przy nietolerancji leków doustnych oraz w terapii sekwencyjnej po leku anabolicznym. Nie ma przeciwwskazań do jego stosowania w niewydolności nerek, co jest istotną przewagą w tej grupie chorych [siła 9,0].

Dwie kwestie związane z tym lekiem są krytyczne dla bezpieczeństwa. Po pierwsze, przed podaniem trzeba wyrównać stężenie witaminy D i oznaczyć stężenie wapnia w surowicy, aby zapobiec hipokalcemii. Po drugie, leczenia denosumabem zasadniczo nie należy przerywać. Jeśli terapia zostaje wstrzymana z jakiegokolwiek powodu, około 6 miesięcy po ostatniej iniekcji trzeba podać bisfosfonian doustny lub zoledronian, aby zabezpieczyć uzyskany efekt leczenia [siła 8,7].

Leki anaboliczne

Leki o działaniu kościotwórczym zaleca się w pierwszej linii u chorych z bardzo wysokim ryzykiem złamań i w osteoporozie zaawansowanej ze złamaniami, gdy inne leki są nieskuteczne. To najważniejsza zmiana wprowadzona przez tę aktualizację.

Teryparatyd, rekombinowany fragment ludzkiego parathormonu, obniża ryzyko złamań kręgów i pozakręgowych, ale nie złamań BKKU, ma też rejestrację w osteoporozie posteroidowej. Podaje się go raz na dobę podskórnie, a maksymalny czas leczenia wynosi 24 miesiące. Przed włączeniem należy skontrolować stężenie wapnia, aktywność fosfatazy zasadowej oraz stężenia parathormonu i 25(OH)D. Po zakończeniu terapii konieczne jest podanie leku antyresorpcyjnego, ponieważ chroni on uzyskany efekt przed resorpcją kości [siła 8,7]. W Polsce lek jest obecnie nieosiągalny.

Romosozumab to lek biologiczny o działaniu anabolicznym, zalecany szczególnie w pierwszym rzucie u kobiet z bardzo wysokim ryzykiem złamań. Potwierdzono jego wpływ na redukcję złamań kręgów, a w terapii sekwencyjnej także złamań pozakręgowych i BKKU. Podaje się go raz na miesiąc podskórnie, w dawce 210 mg w dwóch iniekcjach po 105 mg. Nie jest zarejestrowany do leczenia osteoporozy u mężczyzn i nie powinien być stosowany u pacjentów obciążonych ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego. Po roku leczenia wskazana jest kontynuacja lekiem antyresorpcyjnym [siła 8,7]. Lek zarejestrowano w 2019 roku, ale nie jest refundowany.

Wymieniony w tabeli abaloparatyd, kolejny lek anaboliczny, nie jest dopuszczony do obrotu w Unii Europejskiej.

Raloksyfen i inne leki dla kobiet

Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM, ang. selective estrogen receptor modulator) działają antyresorpcyjnie i zmniejszają ryzyko złamań kręgów. Ich przedstawiciel, raloksyfen, obniża ryzyko złamań kręgów oraz ryzyko estrogenozależnego raka piersi, dlatego może być rozważany u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną i podwyższonym ryzykiem tego nowotworu. Lek nasila uderzenia gorąca, więc podaje się go dopiero po ustąpieniu objawów wypadowych [siła 7,5].

Hormonalne leczenie zastępcze zajmuje w tych zaleceniach miejsce ograniczone. Może być stosowane jedynie w prewencji osteoporozy u kobiet po menopauzie z objawami wypadowymi, w najmniejszej skutecznej dawce i możliwie najkrócej. Skoniugowane estrogeny w dawce 0,625 mg na dobę, z medroksyprogesteronem lub bez, hamują resorpcję kości i zmniejszają ryzyko złamań, ale nie jest to leczenie osteoporozy jako takiej [siła 8,0].

Suplementacja i dieta

Prawidłowa dieta i podaż witaminy D są fundamentem zarówno profilaktyki, jak i leczenia, ponieważ normalizacja stężenia 25(OH)D oraz wyrównanie gospodarki wapniowo-fosforanowej warunkują skuteczność farmakoterapii [siła 9,0]. Zalecenia podają konkretne wartości docelowe podaży dobowej:

• wapń około 800–1200 mg na dobę, z diety i suplementów łącznie
• białko 1,2 g na kilogram masy ciała na dobę
• potas około 3500 mg na dobę
• magnez powyżej 300 mg na dobę

Witamina D wymaga osobnej uwagi, bo jej odpowiednie stężenie jest niezbędnym składnikiem leczenia, nie tylko dodatkiem. Bez wyrównanego stężenia 25(OH)D leki przeciwosteoporotyczne nie osiągają pełnej skuteczności, a przy denosumabie brak wyrównania zwiększa ryzyko hipokalcemii.

Algorytm leczenia według ryzyka

Dobór leku i sposób monitorowania zależą od kategorii ryzyka. Wspólnym mianownikiem dla wszystkich chorych, niezależnie od grupy, jest optymalna podaż wapnia i witaminy D. Tabela poniżej odwzorowuje algorytm zaproponowany w zaleceniach.

Monitorowanie leczenia

Skuteczność terapii ocenia się przede wszystkim densytometrią, wykonywaną co roku w tej samej lokalizacji i tym samym aparatem, bo tylko wtedy wyniki są porównywalne. Optymalnym uzupełnieniem jest oznaczenie markerów obrotu kostnego w horyzoncie 3–6 miesięcy, porównywane z wartościami wyjściowymi [siła 8,7]. Do oceny metabolizmu kostnego służą marker resorpcji CTX (C-końcowy usieciowany telopeptyd kolagenu typu I) oraz marker kościotworzenia P1NP (N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I).

Zalecenia definiują też jednoznacznie niepowodzenie leczenia bisfosfonianami. Rozpoznaje się je, gdy po 12 miesiącach terapii dojdzie do nowego złamania albo gdy gęstość mineralna kości spadnie o więcej niż najmniejsza znacząca zmiana, wynosząca 4,4 procent dla kręgów i 5,2 procent dla szyjki kości udowej, mierzona tym samym aparatem w tym samym miejscu [siła 8,8].

Sytuacje szczególne

Osteoporoza wywołana glikokortykosteroidami

Osteoporoza posteroidowa (GIO, ang. glucocorticoid-induced osteoporosis) to częsta jatrogenna postać wtórna, która sama w sobie może oznaczać bardzo wysokie ryzyko złamań. U każdego chorego przyjmującego prednizon lub jego równoważnik dłużej niż 3 miesiące w dawce dobowej powyżej 2,5 mg należy ocenić ryzyko złamań i wdrożyć postępowanie prewencyjne lub leczenie. U osób po 50. roku życia otrzymujących 5 mg prednizonu na dobę dłużej niż 3 miesiące, u których występują czynniki ryzyka, rozważa się prewencyjne podanie bisfosfonianu. Po 65. roku życia, nawet bez innych czynników ryzyka, takie postępowanie jest obowiązkowe [siła 9,4]. Przy bardzo wysokim ryzyku w przebiegu GIO w pierwszej linii rozważa się teryparatyd, jeśli jest dostępny.

Cukrzyca

U chorych na cukrzycę ryzyko złamań jest zwiększone. W cukrzycy typu 1 densytometrię wykonuje się po 5 latach od rozpoznania i powtarza co 2–5 lat. W cukrzycy typu 2 gęstość kości może nie odzwierciedlać rzeczywistego ryzyka, a kalkulator FRAX bywa u tych chorych zawodny, u młodszych chorych na cukrzycę typu 1 nie nadaje się do oceny, a u starszych z cukrzycą typu 2 może ryzyko zaniżać [siła 8,5].

Przewlekła choroba nerek i endokrynopatie

Postępowanie w przewlekłej chorobie nerek (PChN) jest złożone przez zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i różne postacie osteodystrofii nerkowej, dlatego chorych w stadium 3–5D powinno się diagnozować i leczyć w ośrodkach specjalistycznych. W endokrynopatiach, takich jak choroby przysadki, tarczycy, przytarczyc, kory nadnerczy oraz hipogonadyzm, na pierwszym miejscu stoi leczenie choroby podstawowej, choć nie wyklucza to potrzeby ochrony układu kostnego.

Choroby przewodu pokarmowego, mężczyźni, ciąża, wiek rozwojowy

Szczególnego nadzoru wymagają chorzy z przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego, po operacjach bariatrycznych, z anoreksją oraz stosujący skrajne diety. U mężczyzn diagnostyka i leczenie zasadniczo nie różnią się od postępowania u kobiet po menopauzie, jednak wielokrotne upadki korelują u nich z istotnie większym ryzykiem złamań. Podawanie testosteronu mężczyznom z niedoborem tego hormonu poprawia sprawność, ale nie udowodniono, by zmniejszało ryzyko złamań. Warto pamiętać, że ibandronian i raloksyfen nie mają rejestracji do leczenia mężczyzn [siła 8,8].

Osteoporoza związana z ciążą i laktacją (PLO, ang. pregnancy and lactation-associated osteoporosis) występuje rzadko, objawia się najczęściej złamaniami trzonów kręgów w zaawansowanej ciąży lub wczesnym połogu i nie ma ustalonych standardów farmakoterapii. W wieku rozwojowym rozpoznanie opiera się na wskaźniku Z (Z-score < –2,0) i złamaniach. Za istotne klinicznie uznaje się 2 lub więcej złamania kości długich do 10. roku życia albo co najmniej 3 złamania kości długich przed 19. rokiem życia. Formalnie zarejestrowanych leków dla dzieci nie ma, a w ośrodkach referencyjnych stosuje się w ściśle określonych przypadkach cykliczne, pozarejestracyjne leczenie bisfosfonianami dożylnymi z obowiązkową suplementacją wapnia i witaminy D [siła 8,0].

Co nowego względem zaleceń z 2017 roku

• Decyzję o leczeniu wiąże się z ryzykiem złamania, a nie z samym rozpoznaniem, i wyróżnia się cztery kategorie ryzyka, w tym nową grupę bardzo wysokiego ryzyka.
• Leki anaboliczne (teryparatyd, romosozumab) wchodzą do pierwszej linii u chorych z bardzo wysokim ryzykiem złamań.
• Uporządkowano terapię sekwencyjną, w której po leku anabolicznym podaje się lek antyresorpcyjny.
• Wprowadzono cele terapeutyczne (T2T) oraz zasady przerwy w leczeniu (drug holiday) i kryteria niepowodzenia terapii.
• Zdefiniowano progi bardzo wysokiego ryzyka swoiste dla polskiej wersji kalkulatora FRAX.
• Po raz pierwszy uwzględniono osteoporozę u dzieci i osób młodych.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Traktować każde złamanie po niewielkim urazie, zwłaszcza nadgarstka, ramienia, kręgów, miednicy i biodra, jako sygnał osteoporozy i zachętę do skierowania pacjenta na diagnostykę, bo pierwsze złamanie wielokrotnie zwiększa ryzyko kolejnych.
• Wzmacniać przekaz o wapniu i witaminie D jako warunku skuteczności leczenia, a nie luźnym dodatku, i przypominać o docelowej podaży wapnia 800–1200 mg oraz o roli białka w diecie osoby starszej.
• Pilnować ciągłości leczenia denosumabem, przypominać o terminie iniekcji co 6 miesięcy i wyjaśniać, że o zakończeniu terapii decyduje lekarz, a przerwania nie robi się bez osłony innym lekiem antyresorpcyjnym.
• Zwracać uwagę na pacjentów przewlekle przyjmujących glikokortykosteroidy, u których ryzyko osteoporozy posteroidowej rośnie już przy niewielkich dawkach utrzymywanych ponad 3 miesiące.

Czego unikać

• Traktowania hormonalnego leczenia zastępczego jako terapii osteoporozy. Zalecenia dopuszczają je tylko w prewencji u kobiet z objawami wypadowymi, w najmniejszej dawce i możliwie najkrócej.
• Uznawania testosteronu u mężczyzn za lek przeciwzłamaniowy, ponieważ jego wpływu na redukcję złamań nie udowodniono.
• Zawężania oceny do jednej liczby. Wynik densytometrii i kategoria ryzyka z kalkulatora FRAX uzupełniają się, a u osób przed 40. rokiem życia FRAX się nie stosuje.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

• Świeże złamanie niskoenergetyczne w ostatnim roku lub liczne złamania główne oznaczają bardzo wysokie ryzyko i pilną potrzebę leczenia.
• Zmniejszenie wzrostu pacjenta o ponad 4 cm może wskazywać na złamania kręgów i wymaga diagnostyki radiologicznej.
• Przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów oraz inhibitorów aromatazy zwiększa ryzyko złamań i bywa kryterium bardzo wysokiego ryzyka.
• Denosumabu nie wolno przerywać bez osłony innym lekiem antyresorpcyjnym, którą podaje się około 6 miesięcy po ostatniej dawce.
• Luka terapeutyczna w Polsce jest ogromna, bo leczonych jest tylko kilka do kilkunastu procent chorych, więc rola apteki w wychwytywaniu osób zagrożonych i kierowaniu ich do diagnostyki jest realna.