Bakteryjne zapalenie spojówek
Bakteryjne zapalenie spojówek – ropna wydzielina i sklejanie powiek rano. Higiena, kiedy antybiotyk na receptę, czerwone flagi i porada w aptece.
Bakteryjne zapalenie spojówek to zakażenie spojówki dające ropną lub śluzowo-ropną wydzielinę i sklejanie powiek po przebudzeniu, zwykle zaczynające się w jednym oku, bez dominującego świądu, który wskazywałby na alergię1. W większości przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 1–2 tygodni2. Rola pierwszego stołu to nauczenie higieny, odróżnienie zakażenia bakteryjnego od wirusowego i alergicznego, rozpoznanie objawów alarmowych oraz kierowanie po receptę, bo w Polsce antybiotyki oczne są wyłącznie na receptę.
Definicja i klasyfikacja bakteryjnego zapalenia spojówek
Bakteryjne zapalenie spojówek to zakażenie błony śluzowej pokrywającej gałkę oczną i wewnętrzną powierzchnię powiek, wywołane przez bakterie ropotwórcze3. Klinicznie wyróżnia się postacie:
- ostrą, niepowikłaną – najczęstsza, łagodna, samoograniczająca (domena samoopieki i porady w aptece),
- nadostrą (hyperacute) – gwałtowna, z obfitą ropną wydzieliną, typowa dla zakażenia dwoinką rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae), zagraża rogówce,
- przewlekłą – utrzymującą się ponad 4 tygodnie, m.in. w zakażeniu Chlamydia trachomatis oraz u noworodków (ophthalmia neonatorum).
Epidemiologia bakteryjnego zapalenia spojówek
Bakteryjne zapalenie spojówek jest po wirusowym drugą co do częstości przyczyną zakaźnego zapalenia spojówek i jednym z najczęstszych problemów okulistycznych w podstawowej opiece1. Częściej dotyczy dzieci niż dorosłych, a większość niepowikłanych przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 1–2 tygodni2.
Przyczyny i czynniki ryzyka bakteryjnego zapalenia spojówek
Zakażenie wywołują bakterie ropotwórcze, a ich udział różni się w zależności od wieku3:
- Staphylococcus aureus (najczęstsza przyczyna u dorosłych),
- Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae (najczęstsze przyczyny u dzieci),
- Moraxella catarrhalis (częstsza u dzieci, zwykle łagodna),
- Neisseria gonorrhoeae (rzadka, ale ciężka – nadostre zapalenie z ryzykiem przedziurawienia rogówki),
- Chlamydia trachomatis (rzadka, powoduje przewlekłe zapalenie u dorosłych i zapalenie spojówek noworodków).
Ryzyko zwiększają bliski kontakt z osobą zakażoną, noszenie soczewek kontaktowych (ryzyko zakażenia pałeczką ropy błękitnej, Pseudomonas aeruginosa), wiek dziecięcy, niedrożność kanalika nosowo-łzowego oraz kontakt z zakażeniem przenoszonym drogą płciową (rzeżączka, chlamydia).
Objawy bakteryjnego zapalenia spojówek
Pacjent zgłasza w aptece typowo dolegliwości początkowo jednego oka, które po kilku dniach mogą przejść na drugie:
- ropna lub śluzowo-ropna wydzielina (żółta lub zielonkawa),
- sklejanie powiek i rzęs po przebudzeniu (najsilniejszy objaw za etiologią bakteryjną),
- zaczerwienienie spojówek i uczucie ciała obcego lub piasku pod powieką,
- pieczenie i dyskomfort bez dominującego świądu,
- prawidłowa ostrość widzenia (poza chwilowym zamgleniem od wydzieliny).
Za etiologią bakteryjną, a nie wirusową czy alergiczną, najsilniej przemawiają ropna wydzielina, sklejanie powiek rano i brak świądu oraz brak wcześniejszych epizodów zapalenia spojówek1.
Czerwone flagi bakteryjnego zapalenia spojówek
Wykraczają poza obraz łagodnego zapalenia spojówek i wymagają pilnej oceny lekarza lub okulisty3:
- silny ból oka (nietypowy dla zapalenia spojówek – możliwe zajęcie rogówki lub zapalenie błony naczyniowej),
- znaczne pogorszenie ostrości widzenia (sugeruje zajęcie rogówki lub głębszych struktur oka, zagrożenie dla wzroku),
- światłowstręt (przemawia za zapaleniem rogówki lub błony naczyniowej, nie za samym zapaleniem spojówek),
- obfita, gwałtownie narastająca ropna wydzielina (podejrzenie zakażenia dwoinką rzeżączki, Neisseria gonorrhoeae, z ryzykiem przedziurawienia rogówki),
- zapalenie spojówek u noworodka (ophthalmia neonatorum – możliwa chlamydia lub rzeżączka, ryzyko trwałego uszkodzenia wzroku),
- zaczerwienienie i ból oka u osoby noszącej soczewki kontaktowe (ryzyko zakażenia pałeczką ropy błękitnej i owrzodzenia rogówki – zdjąć soczewki i pilnie zgłosić się do okulisty),
- brak poprawy po 5–7 dniach lub nasilenie objawów (możliwe inne rozpoznanie albo powikłanie).
Z czym różnicować bakteryjne zapalenie spojówek
Nie każde czerwone oko z wydzieliną to zakażenie bakteryjne. Wirusowe zapalenie spojówek daje wodnistą wydzielinę, częsty początek jednostronny z szybkim zajęciem drugiego oka, powiększenie węzła przyusznego i towarzyszy mu zwykle infekcja górnych dróg oddechowych, a jest bardzo zaraźliwe. Alergiczne zapalenie spojówek cechuje obustronny, dominujący świąd z wodnistą lub śluzową wydzieliną i częste współistnienie z alergicznym nieżytem nosa. Zespół suchego oka objawia się pieczeniem i uczuciem piasku nasilającym się w ciągu dnia i przy pracy z ekranem. Kluczowe różnicowanie opiera się na rodzaju wydzieliny i obecności świądu, a najsilniejszymi wskaźnikami etiologii bakteryjnej pozostają ropna wydzielina i sklejanie powiek rano przy braku świądu1.
Przy triażu w aptece kieruj się rodzajem wydzieliny i świądem: gęsta ropna wydzielina ze sklejaniem powiek rano przemawia za zakażeniem bakteryjnym, wodnista wydzielina z infekcją oddechową i powiększonym węzłem przyusznym za wirusowym, a obustronny świąd z wodnistym łzawieniem za alergią. Sam kolor wydzieliny nie przesądza o potrzebie antybiotyku, bo większość przypadków bakteryjnych ustępuje samoistnie.
Rozpoznanie bakteryjnego zapalenia spojówek
Rozpoznanie jest przede wszystkim kliniczne i opiera się na wywiadzie oraz obrazie oka, bez rutynowej diagnostyki mikrobiologicznej3. Wymaz i posiew z worka spojówkowego zarezerwowane są dla przypadków ciężkich, nawrotowych lub opornych na leczenie, dla noworodków oraz przy podejrzeniu zakażenia rzeżączką lub chlamydią, a także u użytkowników soczewek kontaktowych. Badanie w lampie szczelinowej wykonuje się przy podejrzeniu zajęcia rogówki.
Postępowanie przy pierwszym stole
Większość przypadków jest łagodna i samoograniczająca, dlatego podstawą jest higiena i leczenie objawowe, a antybiotyk na receptę rezerwuje się dla objawów utrzymujących się, cięższego przebiegu lub grup ryzyka2.
Podstawa dostępna bez recepty. Doradzaj delikatne przemywanie powiek roztworem soli fizjologicznej lub przegotowaną ostudzoną wodą, usuwanie wydzieliny od wewnętrznego kąta oka na zewnątrz, niepocieranie oczu, osobny ręcznik i częste mycie rąk, bo u dzieci z zapaleniem spojówek w podstawowej opiece większość zdrowieje samoistnie, a antybiotyk nie przyniósł istotnej przewagi nad placebo4.
Przy uczuciu ciała obcego i dyskomforcie polecaj sztuczne łzy bez recepty, które łagodzą podrażnienie i wypłukują wydzielinę, oraz chłodne okłady na zamknięte powieki. Nie zwalczają one zakażenia, ale poprawiają komfort do czasu samoistnego ustąpienia objawów, co pozostaje głównym elementem leczenia objawowego3.
Gdy objawy się utrzymują lub nasilają, kieruj do lekarza po miejscowy antybiotyk, bo w Polsce wszystkie krople i maści z antybiotykiem są na receptę. W podstawowej opiece odpowiednią strategią jest opóźniona recepta, czyli antybiotyk do wykupienia dopiero przy braku poprawy, co ogranicza zużycie antybiotyków przy podobnym przebiegu choroby5.
Kieruj pilnie do okulisty pacjentów z objawami alarmowymi, użytkowników soczewek kontaktowych z bólem lub zaczerwienieniem oka, noworodki oraz przy podejrzeniu zakażenia rzeżączką lub chlamydią, które wymaga leczenia ogólnego, a nie tylko miejscowego3.
Użytkownikowi soczewek kontaktowych z czerwonym, bolesnym okiem doradź natychmiastowe zdjęcie soczewek i pilną wizytę u okulisty, bo u tych osób istnieje realne ryzyko zakażenia pałeczką ropy błękitnej i owrzodzenia rogówki. Do czasu pełnego ustąpienia objawów nie należy zakładać soczewek ani dzielić się kosmetykami do oczu i ręcznikami.
Farmakoterapia
Higiena i leczenie objawowe
Podstawa postępowania i jedyna część dostępna bez recepty. Przemywanie i sztuczne łzy nie zwalczają bakterii, ale usuwają wydzielinę, łagodzą dyskomfort i ograniczają przenoszenie zakażenia, a większość przypadków ustępuje samoistnie.
- roztwór soli fizjologicznej lub przegotowana, ostudzona woda – do przemywania powiek i usuwania wydzieliny
- sztuczne łzy – 1 kropla kilka razy na dobę w razie potrzeby (bez recepty, np. Hyabak, Systane)
Antybiotyki miejscowe
Na receptę i to lekarz decyduje o ich włączeniu (w Polsce wszystkie antybiotyki oczne wymagają recepty, inaczej niż w Wielkiej Brytanii, gdzie chloramfenikol jest dostępny bez recepty). Skracają czas trwania objawów tylko nieznacznie i przyspieszają eradykację bakterii, dlatego stosuje się je przy cięższym przebiegu, u użytkowników soczewek kontaktowych lub przy braku poprawy, a fluorochinolony są preferowane u osób noszących soczewki ze względu na ryzyko zakażenia pałeczką ropy błękitnej.
- azytromycyna – 1 kropla 2 razy na dobę przez 3 dni (Azyter, makrolid)
- cyprofloksacyna – dawkowanie zależy od preparatu (Cipropol, Ciloxan, fluorochinolon)
- moksyfloksacyna – dawkowanie zależy od preparatu (Vigamox, fluorochinolon)
- lewofloksacyna – dawkowanie zależy od preparatu (Oftaquix, fluorochinolon)
- tobramycyna – dawkowanie zależy od preparatu (Tobrex, aminoglikozyd)
- gentamycyna – dawkowanie zależy od preparatu (Gentamicin WZF, aminoglikozyd, dostępność bywa okresowo ograniczona)
- chloramfenikol – w Polsce brak gotowych kropli do oczu dla ludzi (dostępna jest jedynie maść na skórę Detreomycyna, a jałowe krople można sporządzić w recepturze aptecznej na receptę)
Bakteryjne zapalenie spojówek jest w większości samoograniczające i ustępuje w ciągu 1–2 tygodni, a miejscowy antybiotyk jedynie umiarkowanie zwiększa szansę na wyleczenie kliniczne i mikrobiologiczne oraz nieco przyspiesza ustąpienie objawów, dlatego przy łagodnym przebiegu uzasadnione jest wyczekiwanie lub strategia opóźnionej recepty2.
Edukacja pacjenta
- Higienę oka jako podstawę: przemywanie roztworem soli fizjologicznej, usuwanie wydzieliny od wewnętrznego kąta oka na zewnątrz i częste mycie rąk.
- Sztuczne łzy i chłodne okłady do łagodzenia dyskomfortu do czasu samoistnego ustąpienia objawów.
- Osobny ręcznik i poszewkę, niedzielenie się kosmetykami do oczu oraz unikanie bliskiego kontaktu, bo zakażenie jest zaraźliwe.
- Zdjęcie soczewek kontaktowych na czas objawów i pilną wizytę u okulisty w razie bólu lub zaczerwienienia oka u ich użytkownika.
- Zgłoszenie się do lekarza przy objawach alarmowych, u noworodka lub przy braku poprawy po kilku dniach.
- Pocierania i przemywania oka wspólnym ręcznikiem, co nasila podrażnienie i sprzyja przeniesieniu zakażenia na drugie oko oraz na domowników.
- Domagania się antybiotyku na każde czerwone oko, ponieważ większość przypadków ustępuje samoistnie, a nadużywanie antybiotyków zwiększa oporność.
- Samodzielnego sięgania po krople z glikokortykosteroidem, które bez oceny lekarza mogą zaostrzyć zakażenie rogówki, w tym opryszczkowe.
- Noszenia soczewek kontaktowych w trakcie objawów.
- Stosowania kropli obkurczających naczynia „na czerwone oczy” zamiast leczenia przyczynowego i higieny.
Powikłania i rokowanie bakteryjnego zapalenia spojówek
Rokowanie w niepowikłanym bakteryjnym zapaleniu spojówek jest dobre, a większość przypadków ustępuje samoistnie bez następstw2. Poważne powikłania są rzadkie i dotyczą głównie postaci ciężkich lub grup ryzyka:
- zapalenie i owrzodzenie rogówki (keratitis) – szczególnie u użytkowników soczewek kontaktowych i przy zakażeniu pałeczką ropy błękitnej,
- przedziurawienie rogówki i utrata wzroku – w nieleczonym zakażeniu rzeżączkowym,
- przewlekłe lub nawrotowe zapalenie – w zakażeniu chlamydiowym oraz u noworodków wymagających leczenia ogólnego.
Profilaktyka bakteryjnego zapalenia spojówek
Podstawą jest higiena ograniczająca przenoszenie zakażenia: częste mycie rąk, niepocieranie oczu, osobny ręcznik i poszewka oraz niedzielenie się kosmetykami do oczu3. U użytkowników soczewek kontaktowych istotne jest przestrzeganie zasad higieny i wymiany soczewek, a w profilaktyce zapalenia spojówek noworodków – leczenie zakażeń przenoszonych drogą płciową u matki.
Poradź pacjentowi, by w trakcie objawów zrezygnował z makijażu oczu i wyrzucił kosmetyki mające kontakt z zakażonym okiem, a domownikom przypomnij o osobnych ręcznikach i częstym myciu rąk. Do przedszkola, szkoły lub pracy można wrócić po ustąpieniu ropnej wydzieliny i wyraźnej poprawie, zgodnie z zaleceniem placówki.
Źródła
- Azari AA i wsp. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA. 2013. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 24150468 ↩↩↩↩
- Chen YY i wsp. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev. 2023. [typ: metaanaliza] PMID: 36912752 ↩↩↩↩↩
- Varu DM i wsp. Conjunctivitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019. [typ: wytyczne] PMID: 30366797 ↩↩↩↩↩↩↩
- Rose PW i wsp. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet. 2005. [typ: RCT] PMID: 15993231 ↩
- Everitt HA i wsp. A randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice. BMJ. 2006. [typ: RCT] PMID: 16847013 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
