Ospa wietrzna

Ospa wietrzna (varicella) to pierwotne zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus, VZV), które u zdrowego dziecka przebiega łagodnie i ustępuje samoistnie, a leczenie ogranicza się do łagodzenia świądu i gorączki¹. Dla farmaceuty sedno porady sprowadza się do trzech rozstrzygnięć: paracetamol jako lek przeciwgorączkowy pierwszego wyboru, odradzanie ibuprofenu oraz bezwzględny zakaz kwasu acetylosalicylowego u dzieci i młodzieży. Zupełnie inaczej traktuje się dorosłych, ciężarne, noworodki i osoby z immunosupresją, u których ryzyko ciężkiego przebiegu jest realne, a leczenie przeciwwirusowe uzasadnione².

Definicja i klasyfikacja ospy wietrznej

Ospa wietrzna to pierwotne zakażenie VZV, wirusem z rodziny herpeswirusów, którego jedynym naturalnym gospodarzem jest człowiek. Po przechorowaniu wirus pozostaje w postaci utajonej w zwojach nerwowych, a jego reaktywacja po latach daje półpasiec – osobną jednostkę chorobową, opisaną w oddzielnej karcie¹. Przechorowanie zostawia trwałą odporność na ospę wietrzną, ale nie chroni przed późniejszą reaktywacją wirusa.

Postacie istotne w praktyce²:

• postać typowa (najczęstsza) – u nieuodpornionego dziecka, z klasyczną wysypką w rzutach, ustępująca samoistnie,
• ospa przełamująca (breakthrough varicella) – zakażenie dzikim wirusem u osoby w pełni zaszczepionej, występujące co najmniej 42 dni po szczepieniu, zwykle skąpoobjawowe, z mniejszą liczbą wykwitów i mniej nasilonymi objawami ogólnymi, przy czym wysypka bywa plamista zamiast pęcherzykowej, co utrudnia rozpoznanie,
• postać ciężka – z przedłużoną replikacją wirusa, gorączką, pojawianiem się nowych pęcherzyków dłużej niż przez 5 dni oraz zajęciem płuc, wątroby lub mózgu, typowa dla osób z upośledzeniem odporności¹,
• zespół ospy wrodzonej i ospa noworodkowa – następstwa zakażenia matki w ciąży, omówione niżej.

Epidemiologia ospy wietrznej

Ospa wietrzna jest jedną z najbardziej zaraźliwych chorób zakaźnych i w klimacie umiarkowanym dotyczy przede wszystkim małych dzieci, ze szczytem zachorowań wiosną². Zaraźliwość w gospodarstwie domowym jest bardzo wysoka, więc kontakt domowy z chorym niemal przesądza o zachorowaniu osoby nieuodpornionej. Bez powszechnych szczepień zdecydowana większość ludzi przechodzi ospę wietrzną jeszcze przed okresem dojrzewania³. W krajach, które wprowadziły rutynowe szczepienia dzieci, zapadalność, liczba hospitalizacji i zgonów spadły bardzo wyraźnie¹.

Przyczyny i czynniki ryzyka ospy wietrznej

Przyczyna jest jedna – zakażenie VZV. Wirus przenosi się drogą wziewną, przez aerozol z płynu pęcherzykowego, oraz przez bezpośredni kontakt z wykwitami, a także przez zakaźną wydzielinę dróg oddechowych². Okres wylęgania wynosi zwykle 14–16 dni, z zakresem od 10 do 21 dni.

Grupy narażone i waga kliniczna zachorowania:

• nieuodpornione dzieci w wieku żłobkowym i przedszkolnym (najczęstsze) – typowy, łagodny przebieg,
• domownicy osoby chorej, którzy nie chorowali i nie byli szczepieni (bardzo częste) – zakażenie wtórne w domu bywa cięższe niż pierwsze zachorowanie w rodzinie,
• młodzież i dorośli nieuodpornieni (rzadsze) – przebieg wyraźnie cięższy niż u dzieci, z większym ryzykiem zapalenia płuc,
• ciężarne nieuodpornione (rzadkie, ale o poważnych następstwach) – ryzyko ciężkiego przebiegu u matki rośnie wraz z wiekiem ciąży, dochodzi ryzyko dla płodu i noworodka,
• noworodki (rzadkie, najgroźniejsze) – zachorowanie matki w okresie okołoporodowym grozi ciężką, zagrażającą życiu ospą noworodkową,
• osoby z wrodzonym lub nabytym upośledzeniem odporności oraz leczone immunosupresyjnie (rzadkie, najgroźniejsze) – ryzyko ospy uogólnionej z zajęciem narządów wewnętrznych,
• osoby z przewlekłymi chorobami skóry i płuc (rzadkie) – wskazanie do wcześniejszego wdrożenia leczenia przeciwwirusowego¹.

Okres zakaźności trwa od około doby przed pojawieniem się wysypki do wyschnięcia wszystkich pęcherzyków, przy czym dowody na przenoszenie wirusa jeszcze przed wystąpieniem wysypki są ograniczone, a u osób z upośledzeniem odporności okres ten bywa dłuższy².

Objawy ospy wietrznej

Obraz jest na tyle charakterystyczny, że farmaceuta zwykle rozpoznaje chorobę już przy pierwszym stole:

• zwiastuny przez 1–2 dni – gorączka i złe samopoczucie, częstsze u dorosłych, natomiast u małych dzieci wysypka bywa pierwszym objawem,
• swędząca wysypka pęcherzykowa, która zaczyna się zwykle na twarzy i owłosionej skórze głowy, przechodzi na tułów, a na kończynach jest skąpa,
• ewolucja pojedynczego wykwitu: plamka, potem grudka, pęcherzyk i wreszcie strup, przy czym po 3–4 dniach pęcherzyki przysychają ziarnistym strupem,
• wysypka w rzutach – po pierwszej fali pojawiają się kolejne, dlatego jednocześnie widoczne są wykwity w różnych stadiach, co jest cechą rozpoznawczą ospy wietrznej,
• bardzo zmienna liczba wykwitów – od pojedynczych, łatwych do przeoczenia, po tak liczne, że zlewają się ze sobą,
• świąd jako dolegliwość dominująca, silniejszy niż gorączka i będący główną przyczyną drapania oraz nadkażeń,
• wykwity na błonach śluzowych jamy ustnej i gardła, bolesne i utrudniające jedzenie.

Czerwone flagi ospy wietrznej

Z czym różnicować ospę wietrzną

Rozstrzygające jest jednoczesne występowanie wykwitów w różnych stadiach, uogólnione rozmieszczenie z przewagą na tułowiu i owłosionej skórze głowy oraz nasilony świąd. Od choroby dłoni, stóp i ust ospę odróżnia rozmieszczenie zmian, bo w tamtej chorobie bolesnym owrzodzeniom jamy ustnej towarzyszą wykwity ograniczone głównie do dłoni, stóp i okolicy pieluszkowej, a zmiany skórne nie swędzą. Świerzb (scabies) daje świąd nasilający się w nocy, grudki i charakterystyczne nory świerzbowcowe w przestrzeniach międzypalcowych, nadgarstkach i pasie, bez gorączki i bez ewolucji w pęcherzyki. Liszajec zakaźny to zmiany z miodowożółtymi strupami, zwykle wokół ust i nosa, bez uogólnionej wysypki i bez objawów ogólnych, choć bywa jednocześnie nadkażeniem zmian ospowych. Rozsiane zakażenie wirusem opryszczki (Herpes simplex) trudno odróżnić klinicznie i trzeba je podejrzewać zwłaszcza u dziecka z atopowym zapaleniem skóry oraz u osób z immunosupresją. Wysypki polekowe i osutki po innych zakażeniach wirusowych bywają podobne, ale zwykle są jednostadialne, symetryczne i bez typowych pęcherzyków. Odrębnym problemem są reakcje na ukąszenia owadów, dające grudki i pęcherzyki na odsłoniętej skórze bez zajęcia owłosionej skóry głowy.

Najprostszym sprawdzianem przy pierwszym stole jest obejrzenie owłosionej skóry głowy i porównanie kilku wykwitów obok siebie. W ospie wietrznej wykwity są w różnych stadiach jednocześnie, czyli obok świeżej plamki widać pęcherzyk i przysychający strup, a zmiany zajmują skórę pod włosami, czego nie daje ani choroba dłoni, stóp i ust, ani liszajec, ani reakcja na ukąszenia owadów.

Rozpoznanie ospy wietrznej

Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na typowej, uogólnionej wysypce pęcherzykowej, wywiadzie kontaktu oraz braku przebycia choroby lub szczepienia¹. Badania laboratoryjne nie są potrzebne w typowym przypadku. Diagnostykę wirusologiczną, najczęściej metodą PCR z wymazu ze zmiany skórnej, wykonuje się przy obrazie nietypowym, u osób z immunosupresją, u ciężarnych oraz przy podejrzeniu ospy przełamującej u osoby zaszczepionej, gdy wysypka bywa plamista i nieoczywista². Oznaczenie przeciwciał służy przede wszystkim do oceny odporności przed szczepieniem lub po kontakcie, a nie do rozpoznawania trwającego zachorowania.

Postępowanie przy pierwszym stole

Zadaniem farmaceuty jest potwierdzenie typowego obrazu, wychwycenie objawów alarmowych i sytuacji wysokiego ryzyka, dobór właściwego leku przeciwgorączkowego oraz opanowanie świądu i zapobieganie nadkażeniom.

Farmakoterapia

Leczenie zdrowego dziecka jest wyłącznie objawowe, bo choroba ustępuje samoistnie, a antybiotyki nie mają zastosowania, dopóki nie dojdzie do nadkażenia bakteryjnego¹.

Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe

Podstawa leczenia objawowego. Paracetamol jest lekiem z wyboru i to on powinien wyjść z apteki razem z informacją, dlaczego nie ibuprofen. Kwas acetylosalicylowy jest u dzieci i młodzieży zakazany.

• paracetamol – dzieci 10–15 mg/kg co 4–6 godzin, dorośli 500–1000 mg co 4–6 godzin (Apap, Panadol, Pedicetamol)
• ibuprofen – odradzany w ospie wietrznej, a jeśli pacjent już go przyjmuje, zaproponuj zmianę na paracetamol i poucz o obserwacji skóry
• kwas acetylosalicylowy – bezwzględnie przeciwwskazany u dzieci i młodzieży ze względu na ryzyko zespołu Reye’a, u dorosłych bez znaczenia terapeutycznego w tej chorobie

Sygnał wiążący ibuprofen z martwiczym zapaleniem powięzi i innymi ciężkimi zakażeniami skóry oraz tkanek miękkich w przebiegu ospy pochodzi z badań kliniczno-kontrolnych i ze zgłoszeń niepożądanych, nie z badań z randomizacją^7,8. Najlepiej zaprojektowane badanie prospektywne nie potwierdziło związku ibuprofenu z martwiczym zakażeniem tkanek miękkich, a obserwowaną zależność jego autorzy tłumaczyli tym, że rodzice sięgają po ibuprofen właśnie przy wysokiej gorączce i cięższym przebiegu, czyli u dzieci już obciążonych większym ryzykiem⁹. Podsumowania danych zgodnie opisują ten związek jako prawdopodobny, lecz nieudowodniony przyczynowo, wskazując zarazem wiarygodny mechanizm, w którym lek tłumi odczyn zapalny i opóźnia rozpoznanie szerzącego się zakażenia^1,8. Zalecenie jest zatem mocniejsze niż dowód na szkodliwość, a uzasadnia je prosty rachunek: rezygnacja z ibuprofenu nic nie kosztuje, bo paracetamol obniża gorączkę w ospie tak samo skutecznie^4,10.

Leki przeciwświądowe doustne

Stosowane po to, żeby ograniczyć drapanie, które prowadzi do nadkażeń i blizn. Dowody dotyczące świądu swoiście w ospie wietrznej są ubogie, a leki I generacji bywają wybierane u starszych dzieci i dorosłych głównie ze względu na działanie uspokajające ułatwiające sen.

• cetyryzyna – dzieci od 6. roku życia 5–10 mg na dobę, dorośli 10 mg raz na dobę (Zyrtec, Amertil, Allertec)
• lewocetyryzyna – dorośli 5 mg raz na dobę (Xyzal, Contrahist)
• dimetynden – krople doustne, dawkowanie zależy od preparatu i masy ciała (Fenistil)
• hydroksyzyna – na receptę, dawkowanie zależy od preparatu (wyraźnie sedatywna, rezerwowana na nasilony świąd nocny)

Preparaty miejscowe na skórę

Łagodzą świąd i pieczenie oraz utrzymują higienę wykwitów, ale żaden z nich nie skraca choroby, a korzyść z miejscowych środków przeciwświądowych opisuje się jako opartą na doświadczeniu, nie na dowodach¹. Tradycyjne papki i pudry wysuszające należą do praktyki utrwalonej zwyczajem, dlatego dobieraj je wygodą pacjenta, a nie obietnicą skuteczności.

• pianki i żele chłodzące przeznaczone do ospy wietrznej – kilka razy dziennie na swędzące wykwity (PoxClin CoolMousse, wyrób medyczny)
• preparaty z tlenkiem cynku – cienko na wykwity, działanie osłaniające i wysuszające (Sudocrem)
• octenidyna – do odkażania pojedynczych rozdrapanych zmian, nie do rutynowego spryskiwania całej skóry (Octenisept)
• mupirocyna lub kwas fusydowy – na receptę, dopiero przy potwierdzonym nadkażeniu bakteryjnym, nie profilaktycznie

Leki przeciwwirusowe

Acyklowir doustny nie jest rutynowo zalecany u zdrowego dziecka, natomiast ma uzasadnienie u młodzieży i dorosłych, u osób z przewlekłymi chorobami skóry i płuc, przy upośledzeniu odporności oraz przy wtórnych zachorowaniach domowych, które bywają cięższe. Warunkiem korzyści jest rozpoczęcie w ciągu doby od pojawienia się pierwszych wykwitów, a leczenie rozpoczęte później traci sens³. Wszystkie doustne postacie acyklowiru są w Polsce dostępne wyłącznie na receptę, więc rolą farmaceuty jest rozpoznanie wskazania i szybkie skierowanie do lekarza, a nie zwłoka.

• acyklowir – dorośli 800 mg cztery do pięciu razy na dobę przez 5–7 dni (Heviran, Hascovir, oba szeroko dostępne)
• acyklowir – dzieci od 6. roku życia 800 mg cztery razy na dobę, dzieci 2–5 lat 400 mg cztery razy na dobę, dzieci poniżej 2 lat 200 mg cztery razy na dobę, przez 5 dni
• walacyklowir i famcyklowir – na receptę, lepiej wchłaniane po podaniu doustnym niż acyklowir i wymagające rzadszego dawkowania, stosowane u młodzieży i dorosłych

U zdrowych dzieci acyklowir podany doustnie skraca gorączkę o około dobę i zmniejsza liczbę wykwitów, natomiast jego wpływ na czas do zatrzymania nowych zmian i na ustąpienie świądu jest niejednoznaczny, a różnic w częstości powikłań ospy wietrznej nie wykazano, dlatego kliniczne znaczenie takiego leczenia u dziecka bez czynników ryzyka pozostaje niepewne i nie uzasadnia rutynowego stosowania¹¹.

Osobno traktuje się ciężarne i noworodki. Ciąża zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu u matki, a zakażenie w pierwszych 20 tygodniach może dać zespół ospy wrodzonej z niedorozwojem kończyn, małogłowiem, zaćmą i bliznami skóry. Zachorowanie matki w okresie okołoporodowym grozi ciężką, nierzadko śmiertelną ospą noworodkową, dlatego ciężarna z ospą wietrzną oraz nieuodporniona ciężarna po kontakcie z chorym wymagają pilnej konsultacji specjalistycznej, a nie porady objawowej².

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie ospy wietrznej

Rokowanie u zdrowego dziecka jest dobre, a choroba ustępuje samoistnie z trwałą odpornością, choć powikłania bywają nieprzewidywalne i zdarzają się także u osób wcześniej zdrowych¹. Najważniejsze powikłania to:

• nadkażenie bakteryjne skóry (najczęstsze) – od liszajca i ropowicy po inwazyjne zakażenie paciorkowcem grupy A, dla którego ospa wietrzna jest istotnym czynnikiem ryzyka, objawiające się nawrotem gorączki i miejscowymi cechami zapalenia²,
• martwicze zapalenie powięzi (rzadkie, najgroźniejsze) – rozpoznawalne po bólu nieproporcjonalnym do wyglądu zmiany, skrajnym osłabieniu i objawach ogólnych, czasem bez gorączki, wymagające natychmiastowej antybiotykoterapii i opracowania chirurgicznego¹,
• ataksja móżdżkowa (rzadka) – najczęstsze powikłanie neurologiczne, zwykle przemijające,
• zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych (rzadkie) – wymaga leczenia szpitalnego,
• zapalenie płuc (rzadkie u dzieci, częstsze u dorosłych i ciężarnych) – główna przyczyna ciężkiego przebiegu u dorosłych,
• udar niedokrwienny oraz nabyty niedobór białka S z plamicą piorunującą i zakrzepicą żylną (bardzo rzadkie)¹,
• blizny po rozdrapanych wykwitach (częste) – jedyne powikłanie, na które opiekun ma bezpośredni wpływ,
• półpasiec po latach – następstwo utajenia wirusa w zwojach nerwowych, nie powikłanie ostrej fazy.

Profilaktyka ospy wietrznej

Podstawą zapobiegania jest szczepienie żywą szczepionką w schemacie dwudawkowym, niezależnie od wieku osoby szczepionej⁶. W Polsce szczepienie nie jest powszechnie obowiązkowe, a jego status zależy od grupy.

Szczepienie obowiązkowe i bezpłatne obejmuje dzieci i młodzież do ukończenia 19. roku życia, które nie chorowały na ospę wietrzną i należą do jednej z grup⁶:

• z wrodzonym lub nabytym upośledzeniem odporności o wysokim ryzyku ciężkiego przebiegu choroby,
• przed planowanym leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią,
• z otoczenia osób z powyższych dwóch grup,
• przebywające albo zakwalifikowane do pobytu w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych i opiekuńczo-leczniczych, rodzinnych domach dziecka, domach dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży, domach pomocy społecznej, placówkach opiekuńczo-wychowawczych, regionalnych placówkach opiekuńczo-terapeutycznych, interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych oraz w żłobkach lub klubach dziecięcych.

Dla pozostałych dzieci i młodzieży szczepienie jest zalecane i odpłatne, w schemacie dwóch dawek. Kalendarz szczepień zalecanych podaje odstęp co najmniej 4 tygodni, ale minimalny odstęp między dawkami zależy od preparatu, dlatego sprawdzaj go w charakterystyce konkretnej szczepionki. Osobno zaleca się je dorosłym, którzy nie chorowali i nie byli wcześniej szczepieni, w szczególności kobietom planującym zajście w ciążę, uczniom i studentom kierunków medycznych oraz pracownikom ochrony zdrowia⁶. W Polsce zarejestrowane są cztery szczepionki zawierające wirusa ospy wietrznej – nieskojarzone (Varilrix, Varivax) oraz skojarzone z odrą, świnką i różyczką (Priorix-Tetra, ProQuad). W obrocie aptecznym dostępny jest przede wszystkim Varilrix, natomiast Varivax Ministerstwo Zdrowia kupuje centralnie na potrzeby szczepień obowiązkowych i wydaje przez stacje sanitarno-epidemiologiczne, więc pacjent nie nabędzie go w aptece. Każda z nich zawiera żywego, osłabionego wirusa, dlatego jest przeciwwskazana w ciąży i przy istotnym upośledzeniu odporności.

Po kontakcie z chorym u osoby nieuodpornionej stosuje się profilaktykę poekspozycyjną. Szczepienie poekspozycyjne podaje się w schemacie jednodawkowym, najlepiej do 72 godzin od kontaktu i nie później niż do 5 dni po ostatniej styczności, a u osób dotychczas nieszczepionych uzupełnia się drugą dawkę po co najmniej 6 tygodniach. Gdy szczepienie jest przeciwwskazane, czyli u noworodków, ciężarnych i osób z niedoborem odporności, podaje się swoistą immunoglobulinę do 96 godzin od kontaktu⁶.

Podanie szczepionki przeciw ospie wietrznej dzieciom po kontakcie domowym z chorym wyraźnie zmniejsza odsetek zachorowań w porównaniu z brakiem szczepienia, a u tych zaszczepionych, które mimo wszystko zachorowały, przebieg był w większości łagodny, z niewielką liczbą wykwitów. Włączone badania były jednak nieliczne i zbyt zróżnicowane, by zsumować ich wyniki, a większość dzieci zaszczepiono w ciągu trzech dni od kontaktu, więc skuteczność szczepienia podanego później pozostaje nierozstrzygnięta¹².

Uzupełniająco działa ograniczanie kontaktu z chorym w okresie zakaźności, mycie rąk oraz unikanie dzielenia sztućców i naczyń, choć przy tak wysokiej zaraźliwości wirusa same środki higieniczne nie zastąpią szczepienia.

Gdy do apteki przychodzi rodzic chorego dziecka, zapytaj wprost, czy w domu jest ktoś w ciąży, noworodek albo osoba po przeszczepieniu lub w trakcie chemioterapii. To pytanie zmienia poradę z objawowej na pilną, bo u takiej osoby profilaktyka poekspozycyjna ma sens tylko w pierwszych dobach po kontakcie, a rodzic sam z siebie zwykle o tym nie wspomni.