Uzależnienie od nikotyny

Uzależnienie od nikotyny (tobacco use disorder) to przewlekła i nawracająca choroba, a nie kwestia słabej woli. Nikotyna wdychana z dymem dociera do mózgu w kilkanaście sekund, pobudza receptory nikotynowe w układzie nagrody i utrwala jednocześnie zależność fizyczną oraz silne odruchy behawioralne, a przerwanie palenia wywołuje zespół objawów odstawiennych¹. Palenie tytoniu pozostaje najczęstszą możliwą do uniknięcia przyczyną chorób i przedwczesnych zgonów, a osoby palące tracą co najmniej dekadę życia w porównaniu z osobami, które nigdy nie paliły². Dla farmaceuty to sytuacja wyjątkowa, bo niemal całą skuteczną terapię można poprowadzić przy pierwszym stole – najlepiej udokumentowane leczenie jest w Polsce dostępne bez recepty, a rola apteki nie kończy się na wydaniu plastrów.

Definicja i klasyfikacja uzależnienia od nikotyny

Uzależnienie od nikotyny opiera się na dwóch filarach, które trzeba leczyć osobno¹:

• zależność fizyczna – przewlekłe pobudzanie receptorów nikotynowych prowadzi do ich adaptacji, więc spadek stężenia nikotyny wywołuje objawy odstawienne,
• zależność behawioralna – palenie zostaje trwale powiązane z konkretnymi sytuacjami (kawa, alkohol, przerwa w pracy, stres, jazda samochodem), a same te sytuacje zaczynają wyzwalać głód nikotynowy.

Objawy odstawienne pojawiają się w ciągu kilku godzin od ostatniego papierosa, są najsilniejsze w pierwszym tygodniu i u większości osób wyraźnie słabną w ciągu 2–4 tygodni, natomiast napady głodu nikotynowego wyzwalane przez sytuacje potrafią wracać przez wiele miesięcy¹. Stąd dwa praktyczne wnioski: sama farmakoterapia nie wystarcza, a nawrót po kilku miesiącach abstynencji nie oznacza, że leczenie zawiodło.

Nasilenie uzależnienia opisuje test Fagerströma (Fagerström Test for Nicotine Dependence, FTND), w którym najmocniejszymi elementami są czas do pierwszego papierosa po przebudzeniu oraz liczba papierosów wypalanych w ciągu doby³.

Epidemiologia uzależnienia od nikotyny

Palenie tytoniu jest najczęstszą możliwą do uniknięcia przyczyną chorób, niepełnosprawności i zgonów, a odsetek osób palących wśród dorosłych pozostaje wysoki mimo dziesięcioleci działań profilaktycznych⁴. Uzależnienie przebiega z nawrotami, a większość osób podejmuje kilka prób, zanim któraś zakończy się trwałą abstynencją, więc kolejna wizyta tego samego pacjenta jest w aptece regułą, a nie porażką.

Przyczyny i czynniki ryzyka uzależnienia od nikotyny

• szybkie dostarczanie nikotyny do mózgu (mechanizm decydujący) – papieros pozwala dawkować nikotynę zaciągnięcie po zaciągnięciu, co wyjątkowo silnie utrwala nawyk¹,
• wczesny wiek rozpoczęcia palenia (najsilniejszy czynnik ryzyka trwałego uzależnienia),
• codzienne wyzwalacze sytuacyjne (dominujące w podtrzymywaniu nałogu) – kawa, alkohol, przerwa w pracy, stres, towarzystwo osób palących,
• tempo metabolizmu nikotyny (istotne, uwarunkowane genetycznie) – nikotyna jest metabolizowana przez CYP2A6, a aktywność tego enzymu jest większa u kobiet, zwłaszcza przyjmujących doustną antykoncepcję⁵,
• zaburzenia psychiczne i inne uzależnienia (bardzo częste współistnienie) – w tej grupie rzucanie palenia jest trudniejsze, a objawy neuropsychiatryczne w trakcie próby występują częściej niezależnie od zastosowanego leku⁶,
• otoczenie społeczne i ekonomiczne (częste) – palenie w domu, w miejscu pracy i w grupie rówieśniczej.

Objawy uzależnienia od nikotyny

Zespół odstawienny, o który warto zapytać wprost:

• głód nikotynowy przychodzący falami i trwający zwykle kilka minut,
• drażliwość, złość, niepokój i obniżony nastrój,
• trudności ze skupieniem uwagi,
• problemy z zasypianiem i gorsza jakość snu,
• wzmożony apetyt, zwłaszcza na słodycze,
• zaparcia oraz przejściowe nasilenie kaszlu w pierwszych tygodniach abstynencji.

Sygnały, po których farmaceuta rozpoznaje uzależnienie przy okienku, to pierwszy papieros w ciągu pół godziny od przebudzenia, palenie mimo rozpoznanej choroby płuc lub serca, kilka nieudanych prób rzucenia w wywiadzie oraz unikanie miejsc i sytuacji, w których nie da się zapalić.

Czerwone flagi uzależnienia od nikotyny

Część objawów u osoby palącej nie mieści się już w samoopiece i wymaga skierowania do lekarza, a niektóre pilnie.

Z czym różnicować uzależnienie od nikotyny

Od palenia okazjonalnego uzależnienie odróżnia obecność objawów odstawiennych oraz palenie o stałych porach, zwłaszcza rano. Coraz częściej trzeba rozpoznać uzależnienie od e-papierosów, podgrzewaczy tytoniu i saszetek nikotynowych, które daje ten sam zespół odstawienny, ale bywa przez pacjentów w ogóle nieuznawane za uzależnienie. Objawy odstawienne należy odróżnić od zaostrzenia choroby psychicznej – drażliwość i obniżony nastrój w pierwszych dwóch tygodniach abstynencji są spodziewane i przemijające, natomiast narastające objawy depresyjne wymagają oceny lekarza. Nasilenie kaszlu w pierwszych tygodniach po rzuceniu jest zwykle wyrazem odbudowy transportu rzęskowego, a nie choroby, ale kaszel trwający dłużej niż trzy tygodnie wymaga diagnostyki. Wreszcie przyrost masy ciała po rzuceniu palenia to zjawisko oczekiwane i dobrze opisane, a nie nowe zaburzenie metaboliczne⁸.

Rozpoznanie uzależnienia od nikotyny

Rozpoznanie jest kliniczne i mieści się w krótkiej rozmowie przy okienku. Najprostszym wskaźnikiem nasilenia jest czas do pierwszego papierosa po przebudzeniu – zapalenie w ciągu pierwszego pół godziny, a zwłaszcza pierwszych kilku minut, wskazuje na uzależnienie silne. Ten parametr razem z liczbą papierosów wypalanych w ciągu doby to dwa najbardziej wiarygodne elementy testu Fagerströma³. Pełny test obejmuje sześć pytań i daje wynik od 0 do 10 punktów, ale w praktyce aptecznej te dwa pytania wystarczają do doboru mocy plastra i postaci doraźnej.

Zamiast pytać „czy dużo pan pali”, zapytaj „po jakim czasie od przebudzenia zapala pan pierwszego papierosa”. Odpowiedź „od razu, jeszcze przed śniadaniem” mówi o nasileniu uzależnienia więcej niż deklarowana liczba papierosów i od razu wskazuje, że potrzebny będzie plaster o najwyższej mocy razem z postacią szybko działającą.

Postępowanie przy pierwszym stole

Skuteczne rzucanie palenia składa się z trzech uzupełniających się elementów: ustalenia daty rzucenia, farmakoterapii i wsparcia behawioralnego. Wydanie samych plastrów bez rozmowy i bez planu wykorzystuje tylko połowę możliwości apteki.

Ostatni krok bywa pomijany, a to on decyduje o różnicy między wydaniem leku a poprowadzeniem terapii. Rozmowa, kontakt telefoniczny i umówiona wizyta kontrolna nie zastępują farmakoterapii, tylko ją wzmacniają.

Dołożenie wsparcia behawioralnego prowadzonego osobiście lub telefonicznie do farmakoterapii zwiększa odsetek osób, które trwale rzuciły palenie, a korzyść ta jest podobna niezależnie od zastosowanego leku i od wyjściowego poziomu opieki¹².

Farmakoterapia

Leczenie opiera się w Polsce na trzech grupach: nikotynowej terapii zastępczej, cytyzynie i lekach na receptę. Dwie pierwsze są dostępne bez recepty i to na nich w praktyce opiera się porada apteczna.

Nikotynowa terapia zastępcza w postaci plastrów

Plaster utrzymuje stałe, podstawowe stężenie nikotyny i znosi tło objawów odstawiennych, ale działa zbyt wolno, żeby przerwać nagły napad głodu. Moc dobiera się do liczby wypalanych papierosów, a leczenie prowadzi się przez kilka do kilkunastu tygodni, stopniowo zmniejszając dawkę. Wszystkie plastry są w Polsce dostępne bez recepty.

• nikotyna, plaster 24-godzinny – 21 mg/24 h przy paleniu powyżej 10 papierosów na dobę, następnie 14 mg/24 h i 7 mg/24 h
• nikotyna, plaster 16-godzinny – 25 mg/16 h, następnie 15 mg/16 h i 10 mg/16 h, zdejmowany na noc, co bywa lepiej tolerowane przy bezsenności i żywych snach

Plaster stosowany samodzielnie zostawia pacjenta bez narzędzia na najtrudniejsze momenty dnia, dlatego standardem jest terapia skojarzona.

Połączenie plastra nikotynowego z postacią szybko działającą, na przykład gumą lub pastylką, zwiększa odsetek osób utrzymujących abstynencję w porównaniu ze stosowaniem jednej postaci terapii zastępczej, a pewność tych dowodów oceniono jako wysoką¹⁰.

Nikotynowa terapia zastępcza w postaciach szybko działających

Postacie doustne zaczynają działać w ciągu kilku minut i służą do opanowywania napadów głodu oraz sytuacji wyzwalających, więc są uzupełnieniem plastra, a nie jego zamiennikiem. Stosowane samodzielnie mają skuteczność zbliżoną do plastra¹⁰. Mocniejszy wariant wybiera się przy silnym uzależnieniu, dawkowanie zależy od preparatu.

• nikotyna, guma do żucia – 2 mg lub 4 mg, wymaga techniki „żuj i odłóż”
• nikotyna, tabletki i pastylki do ssania – 1,5 mg, 2 mg lub 4 mg, wygodniejsze od gumy przy protezach zębowych i chorobach stawu skroniowo-żuchwowego
• nikotyna, aerozol do stosowania w jamie ustnej – 1 mg na dawkę, najszybszy początek działania spośród postaci bez recepty

Najczęstszy błąd przy gumie nikotynowej to żucie jej jak zwykłej gumy do żucia. Naucz pacjenta techniki „żuj i odłóż” – wolno żuć aż do pojawienia się ostrego, pieprznego smaku, potem odłożyć gumę za policzek do czasu ustąpienia smaku i dopiero wtedy zacząć żuć ponownie, a kawę, sok i napoje gazowane odstawić na kwadrans przed użyciem i w jego trakcie, bo zakwaszenie śliny ogranicza wchłanianie nikotyny przez błonę śluzową.

Cytyzyna

Cytyzyna jest częściowym agonistą receptorów nikotynowych – łagodzi objawy odstawienne, a jednocześnie zmniejsza satysfakcję z palenia. W Polsce jest dostępna bez recepty w wielu preparatach, co czyni ją realną alternatywą dla osób, które nie chcą przyjmować nikotyny. Leczenie prowadzi się według schematu 25-dniowego ze stopniowo malejącą liczbą tabletek, a palenie należy przerwać najpóźniej w piątym dniu kuracji.

• cytyzyna – 1,5 mg, schemat 25-dniowy od sześciu tabletek na dobę do jednej lub dwóch, dawkowanie zależy od preparatu

Leki na receptę

Wareniklina i bupropion są zarezerwowane dla pacjentów, u których leczenie bez recepty zawiodło, a decyzję o ich zastosowaniu podejmuje lekarz. Wareniklina okazała się skuteczniejsza od placebo, od bupropionu i od terapii zastępczej w jednej postaci, natomiast wobec terapii skojarzonej dwiema postaciami nikotyny nie wykazano wyraźnej różnicy¹¹. Realna dostępność obu leków w Polsce jest jednak mocno ograniczona, więc sprawdź ją, zanim odeślesz pacjenta po receptę.

• wareniklina – 0,5 mg i 1 mg, dawka narastająca przez pierwszy tydzień, leczenie zwykle przez 12 tygodni (na receptę, zarejestrowana, ale po wycofaniach serii z powodu zanieczyszczenia N-nitrozowarenikliną praktycznie niedostępna w polskich aptekach)
• bupropion – 150 mg w postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu, po tygodniu zwiększenie do dwóch dawek na dobę, obniża próg drgawkowy (w Polsce nie ma już preparatu zarejestrowanego do rzucania palenia, pozostaje stosowanie preparatów przeciwdepresyjnych poza wskazaniem rejestracyjnym)

Przez lata obu tych leków unikano u osób z chorobami psychicznymi z obawy przed objawami neuropsychiatrycznymi. Duże badanie zaprojektowane właśnie po to, żeby tę wątpliwość rozstrzygnąć, obaw nie potwierdziło.

W badaniu porównującym wareniklinę, bupropion, plaster nikotynowy i placebo u osób z zaburzeniami psychicznymi i bez nich nie stwierdzono, aby wareniklina lub bupropion zwiększały ryzyko poważnych objawów neuropsychiatrycznych, a wareniklina okazała się najskuteczniejsza w uzyskaniu abstynencji, przy czym badanie sfinansowali producenci obu leków⁶.

Rzucanie palenia w ciąży

Ciąża jest sytuacją szczególną, bo rzucenie palenia jest tu wyjątkowo pilne, a wybór metody należy do lekarza prowadzącego. Podstawą pozostaje wsparcie behawioralne, którego korzyść w ciąży uznano za dużą i pewną, natomiast dowody dotyczące farmakoterapii w tej grupie oceniono jako niewystarczające do sformułowania zalecenia⁴. Terapia zastępcza może zwiększać odsetek kobiet, które przestały palić w późnej ciąży, choć pewność tych dowodów jest niska, a jednocześnie nie stwierdzono jej niekorzystnego wpływu na przebieg ciąży ani na stan noworodka⁷. Dla farmaceuty wniosek jest prosty: kobietę w ciąży kieruj po decyzję do lekarza przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia, ale nigdy nie zbywaj tematu, bo samo zaproponowanie rozmowy i wsparcia behawioralnego jest tu interwencją o udowodnionej wartości.

Najważniejsze interakcje i ostrzeżenia

Największa wartość farmaceuty w tej chorobie leży poza samym doborem preparatu:

• rzucenie palenia zmienia stężenia niektórych leków – CYP1A2 indukują węglowodory aromatyczne z dymu, a nie nikotyna, więc po zaprzestaniu palenia aktywność tego enzymu szybko spada, a stężenia klozapiny, olanzapiny i teofiliny rosną, co przy wąskim indeksie terapeutycznym może wymagać zmniejszenia dawki już w pierwszych dniach abstynencji⁵,
• przejście na terapię zastępczą, e-papierosa lub saszetki nikotynowe nie chroni przed tą zmianą, bo indukcja znika razem z dymem, mimo dalszego przyjmowania nikotyny,
• bupropion obniża próg drgawkowy i jest przeciwwskazany przy padaczce oraz zaburzeniach odżywiania,
• objawy przedawkowania nikotyny przy terapii zastępczej to nudności, zawroty głowy, kołatanie serca i ból głowy, będące wskazaniem do zmniejszenia dawki.

Przy wydawaniu preparatów na rzucanie palenia zapytaj o klozapinę, olanzapinę i teofilinę. To najlepiej udokumentowana interakcja tej choroby, a zarazem najczęściej przeoczana, bo lek się nie zmienia i nowej recepty nie ma – zmienia się tylko to, że pacjent przestał palić. Poproś go, żeby poinformował o rzucaniu lekarza prowadzącego jeszcze przed wyznaczoną datą, bo dawkę zwykle trzeba zmniejszyć.

E-papierosy i saszetki nikotynowe

Ten temat wymaga uczciwości w obie strony. E-papierosy z nikotyną zwiększają odsetek osób rzucających palenie w porównaniu z nikotynową terapią zastępczą, a pewność tych dowodów jest wysoka¹³. Nie są jednak produktem leczniczym, ich skład i jakość nie podlegają kontroli farmaceutycznej, część użytkowników zostaje przy waporyzacji na lata, a bezpieczeństwo długoterminowe pozostaje nieznane. Dlatego e-papieros nie jest w aptece zaleceniem pierwszego wyboru, lecz opcją do omówienia z lekarzem u osoby, u której metody zarejestrowane zawiodły. Dla saszetek nikotynowych dowody na przydatność w rzucaniu palenia są bardzo skąpe i pochodzą z pojedynczych, małych badań, więc nie ma podstaw, by polecać je zamiast terapii zastępczej¹⁴.

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie w uzależnieniu od nikotyny

Nieleczone uzależnienie prowadzi do następstw obejmujących niemal każdy układ:

• nowotwory – przede wszystkim rak płuca, krtani, jamy ustnej, przełyku, pęcherza moczowego i trzustki,
• choroby układu krążenia – choroba niedokrwienna serca, zawał, udar mózgu i miażdżyca tętnic obwodowych,
• przewlekła obturacyjna choroba płuc oraz nawracające zakażenia dróg oddechowych,
• powikłania ciąży i następstwa u dziecka⁴,
• gorsze gojenie ran, osteoporoza, zaburzenia erekcji i przyspieszone starzenie się skóry.

Rokowanie jest przy tym wyraźnie dobre i zależy przede wszystkim od momentu rzucenia. Zaprzestanie palenia przed czterdziestym rokiem życia usuwa większość nadmiernego ryzyka zgonu związanego z dalszym paleniem, a zysk maleje z wiekiem stopniowo, a nie skokowo – osoby, które rzuciły między 25. a 34. rokiem życia, odzyskiwały około dziesięciu lat życia, między 35. a 44. rokiem życia około dziewięciu, a między 45. a 54. rokiem życia około sześciu². To znacznie silniejszy argument w rozmowie niż wyliczanie chorób, bo pokazuje pacjentowi, że rzucenie opłaca się w każdym wieku, tylko w różnym stopniu.

Profilaktyka nawrotu w uzależnieniu od nikotyny

Po uzyskaniu abstynencji najważniejsze jest utrzymanie leczenia przez cały zaplanowany czas, a nie przerywanie go po ustąpieniu pierwszych objawów. Pomagają: unikanie sytuacji wyzwalających w pierwszych tygodniach, wyraźna zasada „ani jednego papierosa”, regularna aktywność fizyczna oraz gotowy plan na moment napadu głodu. Osobno warto omówić przyrost masy ciała, który po roku abstynencji wynosi u większości osób kilka kilogramów i pojawia się głównie w pierwszych trzech miesiącach, przy czym rozrzut jest duży i część osób w ogóle nie przybiera na wadze⁸. Warto powiedzieć o tym wprost przed rzuceniem, bo niezapowiedziane kilogramy bywają powodem powrotu do palenia.

Nawrót przedstawiaj pacjentowi jako etap procesu, a nie porażkę. Powiedz wprost, że większość osób rzuca skutecznie dopiero za którymś podejściem, a każda kolejna próba zaczyna się z lepszym rozpoznaniem własnych wyzwalaczy, i od razu ustalcie nową datę zamiast odkładania decyzji na bliżej nieokreślony czas.