Zawroty głowy (choroba lokomocyjna)

Zawroty głowy to objaw, a nie rozpoznanie, dlatego przy pierwszym stole rozbija się je na trzy pytania: czy to stan pilny (udar tylnego dołu czaszki), czy winne są leki, które pacjent już przyjmuje, czy chodzi o łagodną przyczynę błędnikową albo chorobę lokomocyjną. Najczęstszą sprawą apteczną w tej grupie jest choroba lokomocyjna, czyli fizjologiczna reakcja na konflikt sensoryczny między tym, co widzą oczy, a tym, co rejestruje błędnik – nie jest to choroba ucha wewnętrznego¹. Najgroźniejszą pomyłką jest uznanie za „błędnik” zawrotów, które są udarem móżdżku, bo takie rozpoznanie mylone jest w warunkach ostrego dyżuru często².

Definicja i klasyfikacja zawrotów głowy

Słowo „zawroty” pacjenci stosują do kilku zupełnie różnych doznań, a podział na nie decyduje o dalszym postępowaniu:

• zawroty układowe (vertigo) – złudzenie ruchu, najczęściej wirowania otoczenia albo własnej osoby, typowe dla uszkodzenia błędnika lub dróg przedsionkowych,
• zawroty nieukładowe – oszołomienie, zamroczenie, uczucie zbliżającego się omdlenia (presyncope), zwykle pochodzenia krążeniowego lub polekowego,
• zaburzenia równowagi (disequilibrium) – niepewność chodu i postawy bez złudzenia ruchu, częste u osób starszych,
• choroba lokomocyjna (motion sickness) – zespół nudności, ślinotoku, bladości i wymiotów wywołany biernym ruchem, ustępujący po jego zakończeniu¹.

Współczesne podejście diagnostyczne nie opiera się już na pytaniu „jak to wygląda”, bo opis wrażenia jest zawodny i pacjenci zmieniają go w trakcie rozmowy. Klucz stanowią czas trwania, wyzwalacz i celowane badanie – schemat TiTrATE, czyli timing, triggers and targeted examination³.

Epidemiologia zawrotów głowy

Zawroty głowy należą do najczęstszych objawów zgłaszanych w podstawowej opiece zdrowotnej, a najczęstszą przyczyną zawrotów układowych są łagodne położeniowe zawroty głowy⁴. Choroba lokomocyjna dotyczy przy dostatecznie silnym bodźcu praktycznie każdego, a szczególnie podatne są dzieci w wieku szkolnym i kobiety, w tym ciężarne¹.

Przyczyny i czynniki ryzyka zawrotów głowy

Przyczyny warto grupować według miejsca uszkodzenia, bo od tego zależy pilność:

• przedsionkowe obwodowe (najczęstsze wśród zawrotów układowych) – łagodne położeniowe zawroty głowy, zapalenie nerwu przedsionkowego, choroba Ménière’a (rzadsza), zapalenie błędnika,
• polekowe (bardzo częste i najczęściej przeoczane) – leki hipotensyjne i diuretyki, benzodiazepiny i leki nasenne, leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwhistaminowe I generacji i inne o działaniu antycholinergicznym, aminoglikozydy jako ototoksyczne, a u seniora sama polipragmazja, czyli sumowanie się kilku takich leków⁵,
• krążeniowe i ogólnoustrojowe (częste, dają zawroty nieukładowe) – hipotonia ortostatyczna, zaburzenia rytmu serca, odwodnienie, niedokrwistość, hipoglikemia,
• ośrodkowe (rzadkie, ale najgroźniejsze) – udar niedokrwienny lub krwotoczny móżdżku i pnia mózgu, migrena przedsionkowa, stwardnienie rozsiane, guz kąta mostowo-móżdżkowego³,
• czynnościowe i psychogenne (częste u osób młodszych) – lęk, napady paniki, hiperwentylacja, przetrwałe postawno-percepcyjne zawroty głowy (PPPD),
• choroba lokomocyjna (bardzo częsta, sytuacyjna) – konflikt między bodźcami z narządu przedsionkowego, wzroku i proprioreceptorów, nasilany czytaniem, patrzeniem w ekran, złą wentylacją i miejscem w pojeździe¹.

Objawy zawrotów głowy

Przy okienku najwięcej mówi zestawienie charakteru dolegliwości z czasem trwania i wyzwalaczem:

• wirowanie otoczenia trwające sekundy, wyzwalane obróceniem się w łóżku, położeniem się lub odchyleniem głowy do tyłu – obraz typowy dla łagodnych położeniowych zawrotów głowy⁶,
• ciągłe wirowanie utrzymujące się godzinami lub dobami, z nudnościami, wymiotami i niepewnym chodem – ostry zespół przedsionkowy, który wymaga oceny lekarskiej,
• napady od kilkudziesięciu minut do kilkunastu godzin z jednostronnym niedosłuchem, szumem i uczuciem pełności w uchu – wzorzec choroby Ménière’a⁷,
• ciemno przed oczami i zamroczenie przy wstawaniu, ustępujące po położeniu się – zawroty nieukładowe pochodzenia krążeniowego,
• narastające nudności, ślinotok, bladość, zimny pot, ziewanie i wymioty w trakcie jazdy, rejsu lub lotu, ustępujące po zakończeniu ruchu – choroba lokomocyjna¹.

Czerwone flagi zawrotów głowy

Z czym różnicować zawroty głowy

Trzy pytania rozdzielają większość przypadków: jak długo trwa pojedynczy napad, co go wyzwala i czy towarzyszą mu objawy ze strony ucha³. Łagodne położeniowe zawroty głowy dają napady trwające sekundy, najwyżej do minuty, zawsze wyzwalane zmianą ułożenia głowy, bez niedosłuchu i bez objawów neurologicznych⁶. Zapalenie nerwu przedsionkowego daje jeden długi epizod ciągłego wirowania przez godziny lub doby, bez niedosłuchu, ustępujący stopniowo w ciągu tygodni. Choroba Ménière’a to nawracające napady trwające od 20 minut do 12 godzin, połączone z niedosłuchem małych i średnich częstotliwości oraz z szumem lub uczuciem pełności w uchu⁷. Hipotonia ortostatyczna wywołuje zamroczenie wyłącznie przy pionizacji i ma w bazie własną kartę. Odróżnić trzeba jeszcze zawroty polekowe (początek po włączeniu lub zwiększeniu dawki leku), zawroty lękowe (współistniejąca hiperwentylacja i kołatanie serca) oraz chorobę lokomocyjną, która pojawia się tylko w ruchu i mija po jego ustaniu.

Przy okienku najszybciej zawęzisz rozpoznanie trzema pytaniami: jak długo trwa pojedynczy napad, co go wywołuje i czy pogorszył się słuch w jednym uchu. Sekundy przy obracaniu się w łóżku bez objawów z ucha przemawiają za przyczyną położeniową, napady kilkugodzinne z niedosłuchem za chorobą Ménière’a, a zawroty ciągłe przez ponad dobę u osoby obciążonej naczyniowo wymagają skierowania do lekarza tego samego dnia.

Rozpoznanie zawrotów głowy

Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na wywiadzie oraz celowanym badaniu przedmiotowym, a nie na obrazowaniu. Przy typowych łagodnych położeniowych zawrotach głowy wytyczne wprost odradzają rutynowe badania obrazowe i testy przedsionkowe⁸. Rozpoznanie potwierdza próba Dix-Hallpike’a, czyli ułożeniowy test wykonywany przez przeszkolonego klinicystę, który przy dodatnim wyniku od razu przechodzi do manewru repozycyjnego – farmaceuta nie wykonuje tych manewrów, lecz wie, do kogo skierować⁸. W ostrym zespole przedsionkowym lekarz różnicuje przyczynę obwodową i ośrodkową trzystopniowym badaniem przyłóżkowym HINTS, na które składają się test impulsowy ruchu głowy, ocena oczopląsu w różnych kierunkach spojrzenia i test odchylenia skośnego gałek ocznych.

W ostrym zespole przedsionkowym trzystopniowe badanie przyłóżkowe HINTS wykrywało udar czulej niż wykonany wcześnie rezonans magnetyczny z obrazowaniem dyfuzyjnym, który w pierwszych dobach bywa fałszywie ujemny, dlatego prawidłowy wynik wczesnego rezonansu nie wyklucza udaru u pacjenta z zawrotami².

W zasięgu apteki pozostają dwie czynności o dużej wartości: przegląd lekowy pod kątem substancji wywołujących zawroty oraz pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i po pionizacji. Chorobę lokomocyjną rozpoznaje się natomiast wyłącznie z wywiadu, po powtarzalnym związku objawów z podróżą.

Postępowanie przy pierwszym stole

Kolejność jest odwrotna do intuicyjnej – najpierw wykluczenie stanu pilnego i przegląd leków, a dopiero na końcu propozycja preparatu.

Farmakoterapia

Leki mają w tej karcie dwie odrębne role: zapobiegają chorobie lokomocyjnej i łagodzą zawroty pochodzenia przedsionkowego. W zawrotach położeniowych nie są natomiast leczeniem i mogą szkodzić, bo leczeniem przyczynowym jest manewr repozycyjny, przenoszący złogi otolitowe z kanału półkolistego z powrotem do przedsionka.

Manewr Epleya prowadzi do ustąpienia zawrotów położeniowych wyraźnie częściej niż manewr pozorowany lub brak leczenia, a jego skuteczność jest porównywalna z innymi manewrami repozycyjnymi i większa niż ćwiczeń Brandta-Daroffa, przy czym nawroty po skutecznym leczeniu są częste⁴.

Leki przeciwhistaminowe I generacji w chorobie lokomocyjnej

Pierwszy wybór w profilaktyce choroby lokomocyjnej i jedyna grupa dostępna bez recepty w tym wskazaniu. Blokują receptory histaminowe i muskarynowe w jądrach przedsionkowych oraz w ośrodku wymiotnym, przez co tłumią reakcję na konflikt sensoryczny. Działają wyłącznie zapobiegawczo, dlatego trzeba je przyjąć przed wyruszeniem.

• dimenhydrynat (Aviomarin, Mobillek, Efektan) – dorośli 50–100 mg na 30 minut przed podróżą, w razie potrzeby powtarzać co 4–6 godzin, dawkowanie zależy od preparatu
• dimenhydrynat u dzieci (Aviomarin, Efektan w saszetkach) – zarejestrowany od 6. roku życia, u dzieci 6–14 lat 25–50 mg powtarzane co 6–8 godzin, u młodszych dzieci pozostaje wyłącznie postępowanie niefarmakologiczne (u dzieci możliwe reakcje paradoksalne: pobudzenie, niepokój i zaburzenia snu zamiast senności)
• dimenhydrynat z kofeiną (Aviorexan) – 50 mg + 50 mg, dodatek kofeiny ma częściowo równoważyć senność, co przy prowadzeniu pojazdu i tak nie znosi zakazu
• difenhydramina – w Polsce zarejestrowana w preparatach nasennych (Luminastil, Nodisen, Senolek) i złożonych z paracetamolem, a nie we wskazaniu choroby lokomocyjnej, dlatego praktycznym odpowiednikiem pozostaje dimenhydrynat, który jest jej solą z 8-chloroteofiliną

W warunkach realnej podróży leki przeciwhistaminowe I generacji zmniejszają ryzyko wystąpienia objawów choroby lokomocyjnej w porównaniu z placebo, przy umiarkowanej pewności dowodów, ale wyraźnie częściej powodują senność, a skuteczności w przerywaniu objawów już obecnych nie zbadano w żadnym z włączonych badań⁹.

Skopolamina w postaci przezskórnej

Za granicą uznana opcja profilaktyczna przy długich podróżach, w Polsce niedostępna. Skopolamina jest antagonistą receptorów muskarynowych przenikającym do ośrodkowego układu nerwowego, a w postaci plastra działa przez wiele godzin.

• skopolamina, plaster przezskórny (Scopoderm TTS) – brak zarejestrowanego preparatu w Polsce, w rejestrze produktów leczniczych nie ma żadnej postaci skopolaminy innej niż butylobromek hioscyny, dlatego realną alternatywą pozostaje dimenhydrynat
• butylobromek hioscyny (Buscopan, Scopolan) – nie jest lekiem na chorobę lokomocyjną, to czwartorzędowa pochodna rozkurczowa, która nie przenika przez barierę krew-mózg i nie działa na ośrodek wymiotny

Skuteczność samej skopolaminy w zapobieganiu chorobie lokomocyjnej jest dobrze udokumentowana wobec placebo, natomiast porównania z lekami przeciwhistaminowymi nie rozstrzygają, który wybór jest lepszy, a suchość w ustach występuje po niej częściej¹⁰. Wobec braku preparatu na polskim rynku pozostaje to jednak wiedza tłumacząca pacjentowi, dlaczego plaster kupiony za granicą nie ma tu odpowiednika.

Nazwa handlowa Scopolan i substancja skopolamina brzmią przy okienku niemal identycznie, ale to dwa różne leki. Butylobromek hioscyny jest cząsteczką czwartorzędową, nie przenika do mózgu i działa wyłącznie rozkurczowo na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, więc wydany na chorobę lokomocyjną nie zadziała i tylko odbierze pacjentowi zaufanie do porady.

Cynaryzyna i preparaty złożone w zawrotach pochodzenia przedsionkowego

Opcja na receptę, przeznaczona do objawowego leczenia zawrotów przedsionkowych, a nie do profilaktyki podróżnej. Cynaryzyna jest antagonistą wapnia o dodatkowym działaniu przeciwhistaminowym, tłumiącym pobudliwość przedsionka. U osób starszych wymaga ostrożności, bo może wywoływać objawy pozapiramidowe i nasilać senność.

• cynaryzyna (Cinnarizinum WZF, Cinnarizinum Hasco, Cinnarizinum Aflofarm) – 25 mg, na receptę
• cynaryzyna z dimenhydrynatem (Arlevert, Artigo, Symtiver, Aludran) – 20 mg + 40 mg, na receptę, wskazanie obejmuje zawroty pochodzenia przedsionkowego

Preparaty imbirowe

Opcja o niepewnej skuteczności, rozważana u osób, które nie tolerują senności po lekach przeciwhistaminowych, oraz jako uzupełnienie postępowania niefarmakologicznego. Składniki ostre kłącza imbiru hamują nudności prawdopodobnie przez wpływ na motorykę żołądka, ale dowody kliniczne są skąpe i pochodzą z pojedynczych, małych badań.

• kłącze imbiru (Lokomotiva) – 300 mg, bez recepty, przed podróżą i w jej trakcie, dawkowanie zależy od preparatu

W jedynym badaniu z randomizacją przeprowadzonym na otwartym morzu kłącze imbiru zmniejszało częstość wymiotów i zimnych potów w porównaniu z placebo, natomiast różnicy w samych nudnościach i zawrotach nie potwierdzono, a badanie objęło niewielką grupę kadetów i pochodzi z lat osiemdziesiątych, dlatego imbir należy przedstawiać jako opcję o niepewnej skuteczności¹¹.

Betahistyna w chorobie Ménière’a

Lek na receptę stosowany w profilaktyce napadów choroby Ménière’a, nie w chorobie lokomocyjnej i nie w zawrotach położeniowych. Jest analogiem histaminy, który ma poprawiać mikrokrążenie w uchu wewnętrznym, a jego skuteczność pozostaje przedmiotem sporu.

• betahistyna (Betaserc, Vertix, Vestibo, Histigen, Polvertic) – 8, 16 lub 24 mg, na receptę, dawkę ustala lekarz

Zbiorcza analiza badań nad betahistyną w zawrotach różnego pochodzenia wykazała możliwą poprawę objawów przy niskiej jakości dowodów i dużej niejednorodności wyników, natomiast najstaranniej przeprowadzone badanie z randomizacją w chorobie Ménière’a nie wykazało żadnej przewagi betahistyny nad placebo w ograniczaniu liczby napadów, przy dobrej tolerancji leku^12,13.

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie zawrotów głowy

Rokowanie zależy przede wszystkim od przyczyny, a nie od nasilenia objawu:

• upadki, złamania i uraz głowy – najpoważniejsze następstwo zawrotów u osób starszych, zwłaszcza polekowych⁵,
• odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe – przy przedłużonych wymiotach w chorobie lokomocyjnej i w ostrym zespole przedsionkowym,
• nawroty zawrotów położeniowych – częste po skutecznym manewrze repozycyjnym, co warto zapowiedzieć pacjentowi, żeby nawrotu nie odbierał jako niepowodzenia leczenia⁴,
• postępujący niedosłuch – w chorobie Ménière’a, obok napadów zawrotów⁷,
• przetrwałe zawroty czynnościowe i unikanie podróży – utrwalają się, gdy pacjent ogranicza aktywność z lęku przed kolejnym napadem,
• następstwa nierozpoznanego udaru – trwały deficyt neurologiczny przy zawrotach uznanych za „błędnik”².

Choroba lokomocyjna sama w sobie ma rokowanie dobre, mija po zakończeniu ruchu i słabnie z wiekiem oraz wraz z habituacją, czyli przyzwyczajeniem do powtarzanego bodźca.

Profilaktyka zawrotów głowy

W chorobie lokomocyjnej profilaktyka opiera się na ograniczeniu bodźca i przyzwyczajaniu do niego: wybór miejsca w pojeździe, patrzenie na horyzont, wentylacja, rezygnacja z czytania i ekranu, lekki posiłek oraz regularne, krótkie podróże budujące habituację, a lek stosuje się jako uzupełnienie, nie zamiast tych działań¹. U osób starszych najskuteczniejszą profilaktyką zawrotów i upadków jest przegląd lekowy, bo ogranicza liczbę substancji o działaniu antycholinergicznym i uspokajającym⁵.

Pacjentom, którzy przed każdą podróżą sięgają po dimenhydrynat, warto przypomnieć, że lek zaczyna działać po kilkudziesięciu minutach, a jego szczyt przypada już po ruszeniu, więc przyjęcie tabletki dopiero przy pierwszych nudnościach jest podwójnie nieskuteczne. Przy krótkich, powtarzanych trasach lepiej działa stopniowe przyzwyczajanie się do jazdy niż stałe zapobieganie lekiem.