SIBO (przerost bakteryjny jelita cienkiego)
SIBO – przerost bakterii w jelicie cienkim: wzdęcia, gazy, biegunka. Rozpoznanie bywa niepewne, leczy lekarz, farmaceuta łagodzi objawy i kieruje.
SIBO (small intestinal bacterial overgrowth), czyli przerost bakteryjny jelita cienkiego, to nadmierna liczba bakterii – typowo tych charakterystycznych dla jelita grubego – w jelicie cienkim, dająca niespecyficzne dolegliwości brzuszne1. Najczęściej jest wtórny do innej choroby, która upośledza oczyszczanie jelita cienkiego (zaburzenia motoryki lub zmiany anatomiczne), a samo rozpoznanie bywa niepewne, bo dostępne testy mają ograniczoną dokładność2. Rola farmaceuty to rozpoznawanie objawów alarmowych, łagodzenie dolegliwości, korekta niedoborów i kierowanie do gastroenterologa – nie samodzielne rozpoznawanie ani leczenie „na ślepo”.
Definicja i klasyfikacja SIBO
SIBO definiuje się jako nadmierną liczbę bakterii w jelicie cienkim, prowadzącą do objawów, a w cięższych postaciach do zaburzeń trawienia i wchłaniania1. Za metodę referencyjną uznaje się posiew treści (aspiratu) z jelita cienkiego, ale jest inwazyjna i niedoskonała, dlatego w praktyce rozpoznanie opiera się częściej na testach oddechowych1. Ze względu na dominujący gaz w teście oddechowym wyróżnia się:
- postać wodorową – klasyczny SIBO z przewagą bakterii produkujących wodór, częściej z biegunką,
- postać metanową – obecnie nazywaną odrębnie IMO (intestinal methanogen overgrowth), napędzaną przez archeony (Methanobrevibacter smithii) i związaną raczej z zaparciami niż biegunką3,4.
Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne, bo IMO ma inny profil objawów i inne leczenie niż klasyczny SIBO.
Epidemiologia SIBO
Rzeczywista częstość SIBO jest trudna do oszacowania, a liczba rozpoznań w ostatnich latach wyraźnie wzrosła głównie dzięki łatwo dostępnym testom oddechowym o ograniczonej swoistości, co rodzi realne ryzyko nadrozpoznawania2. Przerost pojawia się przede wszystkim u osób z chorobą lub sytuacją predysponującą (zaburzenia motoryki, zmiany anatomiczne), rzadko jako izolowany problem2.
Przyczyny i czynniki ryzyka SIBO
SIBO jest najczęściej wtórny – powstaje, gdy zawiodą mechanizmy chroniące jelito cienkie przed nadmierną kolonizacją (perystaltyka oczyszczająca, kwas solny, zastawka krętniczo-kątnicza)2. Grupy przyczyn:
- Zaburzenia motoryki (najczęstsze) – cukrzyca z neuropatią autonomiczną, twardzina układowa, niedoczynność tarczycy, wiek podeszły oraz leki zwalniające pasaż2,
- Zmiany anatomiczne (częste u operowanych) – zrosty pooperacyjne, uchyłki jelita cienkiego, pętla ślepa, zwężenia oraz zespół krótkiego jelita1,
- Zmniejszone wydzielanie kwasu solnego (kontrowersyjne) – przewlekłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) i zanikowe zapalenie żołądka bywają wiązane z SIBO, lecz dane są niejednoznaczne, a w populacji z IBS nie potwierdzono związku IPP z przerostem5,
- Przewlekłe choroby narządowe (rzadsze, ale istotne) – marskość wątroby i przewlekłe zapalenie trzustki.
Objawy SIBO
Objawy są niespecyficzne i pokrywają się z innymi chorobami czynnościowymi przewodu pokarmowego2. Pacjent zgłasza w aptece najczęściej:
- wzdęcia i nadmierne gazy (dominują),
- biegunkę lub luźne stolce,
- ból lub dyskomfort brzucha oraz uczucie pełności,
- w cięższych postaciach – utratę masy ciała, objawy niedoborów (witamina B12, witaminy A, D, E, K, żelazo) i stolce tłuszczowe1.
Czerwone flagi SIBO
Poniższe objawy nie mieszczą się w łagodnym obrazie i wymagają diagnostyki lekarskiej, zamiast zakładania SIBO:
- niezamierzona utrata masy ciała (możliwy nowotwór lub ciężkie zaburzenia wchłaniania),
- krew w stolcu (możliwe nieswoiste zapalenie jelit lub rak jelita grubego),
- niedokrwistość lub głęboki niedobór B12 czy witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (możliwa celiakia, krwawienie lub zaawansowana malabsorpcja),
- gorączka (wskazuje na proces zapalny lub infekcyjny, nie na SIBO),
- objawy choroby podstawowej (twardzina, powikłana cukrzyca) wymagające leczenia przyczyny,
- brak poprawy mimo leczenia (możliwe błędne rozpoznanie i choroba organiczna).
Z czym różnicować SIBO
Najważniejsze jest oddzielenie SIBO od zespołu jelita drażliwego (IBS) – obrazy się nakładają i część chorych z IBS ma dodatni test oddechowy, jednak nie należy utożsamiać obu rozpoznań, bo związek przyczynowy pozostaje niepotwierdzony5,2. Odrębnym problemem jest IMO (przerost metanogenny), w którym metan w teście oddechowym wiąże się z zaparciami, a nie z biegunką4. Różnicuj także z celiakią (serologia), zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki przy stolcach tłuszczowych oraz nietolerancjami pokarmowymi (laktozy, fruktozy), które również dają dodatni wynik testu oddechowego i wymagają odrębnej interpretacji3.
Nie mieszaj trzech różnych etykiet: IBS to rozpoznanie kliniczne, SIBO to przerost bakterii dający wodór w teście, a IMO to przerost metanogenny z metanem i zaparciami. Dodatni test oddechowy nie zamienia IBS w SIBO, więc doradź pacjentowi konsultację, zamiast utrwalać jedną z tych diagnoz.
Rozpoznanie SIBO
Rozpoznanie ustala lekarz, najczęściej gastroenterolog, a nie sam wynik testu kupionego przez pacjenta. Metodą referencyjną jest posiew aspiratu z jelita cienkiego, jednak w praktyce stosuje się przede wszystkim nieinwazyjny test oddechowy (glukozowy lub laktulozowy), tani i prosty, lecz o ograniczonej swoistości3. Za wynik dodatni przyjmuje się umowne progi wzrostu stężenia wodoru lub metanu w wydychanym powietrzu, ustalone w konsensusie ekspertów3.
Metaanaliza badań kliniczno-kontrolnych wykazała, że SIBO częściej stwierdza się u chorych z IBS niż w grupie kontrolnej, jednak jakość dowodów jest niska, a wynik silnie zależy od metody – laktulozowy test oddechowy znacząco zawyża wykrywalność w porównaniu z testem glukozowym i posiewem5.
Ograniczona dokładność testów sprawia, że dodatni wynik nie jest równoznaczny z pewnym rozpoznaniem, a decyzję o leczeniu podejmuje lekarz po ocenie objawów i przyczyny podstawowej.
Zachowaj ostrożność wobec komercyjnych „testów na SIBO” oferowanych bez nadzoru lekarza oraz drogich pakietów suplementów „na SIBO”. Zamiast potwierdzać samodzielnie postawioną diagnozę, skieruj pacjenta z uporczywymi wzdęciami i biegunką do gastroenterologa.
Postępowanie przy pierwszym stole
Schemat prowadzi od wykluczenia objawów alarmowych, przez skierowanie do właściwej diagnostyki, po wsparcie objawowe równoległe do leczenia prowadzonego przez lekarza.
Przy objawach alarmowych (utrata masy ciała, krew w stolcu, niedokrwistość, gorączka, głębokie niedobory) skieruj pacjenta pilnie do lekarza na diagnostykę, zamiast zakładać SIBO2.
Niespecyficzne, uporczywe wzdęcia i biegunkę bez objawów alarmowych również kieruj do gastroenterologa, bo rozpoznanie wymaga testu i oceny przyczyny podstawowej, a leczenie „na ślepo” jest niewłaściwe2.
Lekarz leczy przyczynę podstawową i włącza antybiotyk – najlepiej przebadana jest ryfaksymina – a przy nawrotach kuracje bywają powtarzane6.
Farmaceuta może pomóc w wyrównaniu potwierdzonych niedoborów, doradzić czasową dietę o niskiej zawartości fermentujących węglowodanów i monitorować efekty leczenia2.
Farmakoterapia
Antybiotykoterapia
Rdzeń leczenia SIBO, prowadzony przez lekarza. Ryfaksymina to słabo wchłaniany antybiotyk działający głównie w świetle jelita, najlepiej przebadany w tym wskazaniu, choć stosowany poza rejestracją (off-label) i bez jednego ustalonego schematu6.
- ryfaksymina – dawkowanie zależy od preparatu i decyzji lekarza, off-label w SIBO (Xifaxan, na receptę)
- inne antybiotyki – dobiera lekarz zależnie od sytuacji klinicznej i tolerancji
W metaanalizie badań nad ryfaksyminą w SIBO antybiotyk eradykował przerost bakteryjny u około dwóch trzecich leczonych i był dobrze tolerowany, jednak jakość włączonych badań była niska i nie ustalono optymalnego schematu dawkowania6.
Leczenie przyczyny podstawowej
Warunek trwałej poprawy i ograniczenia nawrotów, bo nieusunięta przyczyna sprzyja ponownemu przerostowi2. Obejmuje wyrównanie chorób sprzyjających, korektę problemów z motoryką lub anatomią oraz rewizję przewlekłego stosowania IPP wspólnie z lekarzem.
- leczenie choroby podstawowej – cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroby zaburzające motorykę
- rewizja przewlekłych IPP – wyłącznie z lekarzem, bez samodzielnego odstawiania
Korekta niedoborów
Element wsparcia dostępny w aptece po potwierdzeniu niedoboru, ważny zwłaszcza przy zaburzonym wchłanianiu. Uzupełnia leczenie przyczynowe, ale go nie zastępuje.
- witamina B12 – przy potwierdzonym niedoborze (Vitaminum B12)
- witaminy A, D, E, K – przy cechach upośledzonego wchłaniania tłuszczów (witamina D – Vigantol)
- żelazo – przy niedoborze z niedokrwistością (Tardyferon)
Dieta i prokinetyki
Postępowanie wspomagające, łagodzące objawy, ale nieusuwające przyczyny. Dieta z ograniczeniem fermentujących węglowodanów może zmniejszać wzdęcia, choć dowody są ograniczone, a prokinetyk bywa rozważany przez lekarza w profilaktyce nawrotów2.
- dieta z ograniczeniem fermentujących węglowodanów (low FODMAP) – czasowo, objawowo, pod opieką dietetyka
- prokinetyk – rozważa lekarz przy nawrotach związanych z zaburzoną motoryką
Edukacja pacjenta
- Konsultację z gastroenterologiem przy uporczywych wzdęciach i biegunce zamiast samoleczenia.
- Poszukiwanie i leczenie przyczyny podstawowej (motoryka, anatomia, choroby metaboliczne).
- Wyrównanie potwierdzonych niedoborów (B12, witaminy A, D, E, K, żelazo).
- Czasową próbę diety o niskiej zawartości fermentujących węglowodanów pod opieką dietetyka.
- Rekomendowania kosztownych komercyjnych „testów na SIBO” i pakietów suplementów bez nadzoru lekarza.
- Traktowania dodatniego testu oddechowego jako pewnego rozpoznania wobec jego niskiej swoistości.
- Utożsamiania SIBO z IBS oraz samodzielnego, powtarzanego stosowania antybiotyków.
- Samodzielnego odstawiania IPP „na SIBO” bez konsultacji z lekarzem.
Powikłania i rokowanie SIBO
Nieleczony lub nawracający SIBO prowadzi do zaburzeń wchłaniania i ich następstw1:
- niedobory witaminy B12, witamin A, D, E, K oraz żelaza,
- utrata masy ciała, a w skrajnych przypadkach stolce tłuszczowe,
- skłonność do nawrotów, zwłaszcza gdy utrzymuje się przyczyna podstawowa2.
Rokowanie zależy przede wszystkim od skutecznego leczenia choroby leżącej u podłoża przerostu.
Profilaktyka SIBO
Zapobieganie nawrotom polega głównie na kontroli choroby podstawowej oraz ostrożności z lekami zwalniającymi motorykę i długotrwałymi IPP2. U części chorych mimo leczenia przyczynowego objawy nawracają i wymagają dalszej opieki gastroenterologicznej.
Powtarzające się kuracje antybiotykowe „na SIBO” bez zajęcia się przyczyną rzadko dają trwały efekt. Zachęcaj pacjenta, by wspólnie z lekarzem szukał i leczył przyczynę podstawową, zamiast w kółko powtarzać antybiotyk.
Źródła
- Pimentel M i wsp. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020. [typ: wytyczne] PMID: 32023228 ↩↩↩↩↩↩
- Bushyhead D i wsp. Small Intestinal Bacterial Overgrowth-Pathophysiology and Its Implications for Definition and Management. Gastroenterology. 2022. [typ: przegląd] PMID: 35398346 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Rezaie A i wsp. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol. 2017. [typ: wytyczne] PMID: 28323273 ↩↩↩↩
- Gandhi A i wsp. Methane positive small intestinal bacterial overgrowth in inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis. Gut Microbes. 2021. [typ: metaanaliza] PMID: 34190027 ↩↩
- Shah A i wsp. Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case-Control Studies. Am J Gastroenterol. 2020. [typ: metaanaliza] PMID: 31913194 ↩↩↩
- Gatta L i wsp. Systematic review with meta-analysis: rifaximin is effective and safe for the treatment of small intestine bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther. 2017. [typ: metaanaliza] PMID: 28078798 ↩↩↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
