Witamina A

Witamina A to grupa rozpuszczalnych w tłuszczach retinoidów o aktywności biologicznej retinolu, obejmująca retinol, jego aldehyd (retinal) i kwas retinowy, a w żywności także estry retinylu. Aktywność witaminy A ma również prowitamina beta-karoten, karotenoid roślinny przekształcany w organizmie w retinol. Retinol i jego pochodne warunkują prawidłowe widzenie, różnicowanie nabłonków, funkcjonowanie układu odpornościowego i rozwój płodu. W żywności i suplementach witamina A jest dostępna jako preformowany retinol (estry retinylu pochodzenia zwierzęcego) oraz jako beta-karoten. Rozróżnienie tych dwóch form jest kluczowe dla oceny zarówno korzyści, jak i ryzyka, bo tylko preformowany retinol jest teratogenny i toksyczny w nadmiarze.

Synonimy i nazewnictwo witaminy A

• Retinol – alkoholowa forma witaminy A, podstawowa postać krążąca i magazynowana.
• Retinal (retinaldehyd) – aldehydowa forma, składnik barwnika wzrokowego (rodopsyny).
• Kwas retinowy – utleniona, aktywna forma działająca na receptory jądrowe.
• Octan retinylu, palmitynian retinylu (retinyl acetate, retinyl palmitate) – estry stosowane w preparatach i żywności wzbogacanej.
• Beta-karoten – prowitamina A, karotenoid roślinny przekształcany w retinol.
• Retinoidy – zbiorcza nazwa retinolu i jego naturalnych oraz syntetycznych pochodnych.
• Dawne jednostki aktywności podawano w j.m. (jednostkach międzynarodowych), obecnie w µg równoważnika aktywności retinolu (retinol activity equivalent, RAE).

Działanie witaminy A

Witamina A pełni trzy dobrze udokumentowane u ludzi role fizjologiczne: warunkuje widzenie, różnicowanie komórek nabłonkowych i funkcje odpornościowe. W siatkówce retinal łączy się z opsyną, tworząc rodopsynę, barwnik pręcików odpowiedzialny za widzenie przy słabym oświetleniu. Niedobór witaminy A upośledza regenerację rodopsyny, co klinicznie objawia się ślepotą zmierzchową, a w zaawansowanej postaci kseroftalmią (wysychaniem i uszkodzeniem rogówki) prowadzącą do trwałej ślepoty.

Kwas retinowy działa przez jądrowe receptory retinoidowe (RAR i RXR), regulując ekspresję genów odpowiedzialnych za różnicowanie nabłonków, w tym błon śluzowych dróg oddechowych, przewodu pokarmowego i spojówki. Ta funkcja tłumaczy rolę witaminy A w utrzymaniu bariery nabłonkowej i w odporności śluzówkowej. Wiele szczegółowych mechanizmów immunomodulujących udokumentowano dotąd głównie w badaniach in vitro i na zwierzętach, a ich przełożenie na twarde punkty końcowe u ludzi omawia sekcja o skuteczności.

Skuteczność kliniczna witaminy A

Czy witamina A zapobiega skutkom niedoboru i ślepocie zmierzchowej?

Uzupełnianie witaminy A zapobiega objawom jej niedoboru i jest podstawowym, bezdyskusyjnym wskazaniem. W najnowszym przeglądzie systematycznym Cochrane suplementacja u dzieci w rejonach ryzyka zmniejszała częstość ślepoty zmierzchowej (ryzyko względne, RR, 0,32, 95-procentowy przedział ufności, CI, 0,21–0,50, 2 badania, 22 972 dzieci), plamek Bitota (Bitot’s spots) (RR 0,42, CI 0,33–0,53) oraz samego niedoboru witaminy A (RR 0,71, CI 0,65–0,78)¹. Leczenie rozwiniętej kseroftalmii dużymi dawkami witaminy A jest ugruntowaną praktyką kliniczną i nie było przedmiotem badań kontrolowanych placebo, bo ich prowadzenie w populacji z jawnym niedoborem byłoby nieetyczne.

Czy suplementacja witaminy A zmniejsza śmiertelność dzieci w rejonach niedoboru?

W populacjach dzieci zagrożonych niedoborem witaminy A suplementacja zmniejsza śmiertelność ogólną i jest to jeden z najlepiej udokumentowanych efektów zdrowotnych witaminy A. Metaanaliza Cochrane 47 badań (około 1 223 856 dzieci w wieku 6 miesięcy–5 lat) w analizie śmiertelności ogólnej z 19 badań (1 202 382 dzieci) wykazała redukcję ryzyka zgonu o 12% w modelu efektów stałych (RR 0,88, CI 0,83–0,93, dowody wysokiej jakości), przy czym model efektów losowych dawał redukcję o 24% (RR 0,76, CI 0,66–0,88)¹. Wynik jest zatem wrażliwy na przyjęty model statystyczny, ale w obu przypadkach istotny, a autorzy jako podstawowy podają model efektów stałych. Zmniejszyła się też śmiertelność z powodu biegunki (RR 0,88, CI 0,79–0,98). Efekt dotyczy populacji z rozpowszechnionym niedoborem (głównie Azja i Afryka) i nie można go przenosić na dobrze odżywione dzieci w krajach bez niedoboru.

Czy witamina A poprawia przebieg odry u dzieci?

Korzyść z witaminy A w odrze jest ograniczona i zależy od schematu dawkowania oraz wieku, nie jest to więc efekt uniwersalny. W przeglądzie systematycznym Cochrane leczniczego podania witaminy A dzieciom z rozpoznaną odrą nie stwierdzono istotnego zmniejszenia śmiertelności ogólnej przy zbiorczej analizie wszystkich badań (RR 0,70, CI 0,42–1,15)². Redukcję śmiertelności odnotowano dopiero przy dwóch dawkach 200 000 j.m. podanych w kolejnych dniach u dzieci poniżej 2. roku życia (RR 0,18, CI 0,03–0,61) oraz w odniesieniu do zgonów z powodu zapalenia płuc (RR 0,33, CI 0,08–0,92)². Trzeba to oddzielić od suplementacji profilaktycznej, która zmniejsza zapadalność na odrę (RR 0,45, CI 0,30–0,69), ale w tej samej metaanalizie Cochrane nie zmniejszała śmiertelności z powodu odry (RR 0,88, CI 0,69–1,11)¹. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca podanie witaminy A każdemu dziecku z rozpoznaną odrą w rejonach niedoboru.

Czy beta-karoten zapobiega nowotworom lub chorobom serca?

Nie ma dowodów, by beta-karoten w suplementach zapobiegał nowotworom lub chorobom serca, a u palaczy w wysokich dawkach jest szkodliwy i zwiększa ryzyko raka płuca. Dwa duże randomizowane badania kontrolowane (RCT, randomizowane badania kontrolowane, randomised controlled trial) wykazały szkodę zamiast korzyści. W badaniu ATBC (29 133 palących mężczyzn, Finlandia) beta-karoten w dawce 20 mg na dobę zwiększył zapadalność na raka płuca o 18% (CI 3–36%) oraz śmiertelność ogólną o 8% (CI 1–16%)³. W badaniu CARET (18 314 palaczy, byłych palaczy i osób narażonych na azbest) połączenie beta-karotenu 30 mg z palmitynianem retinylu 25 000 j.m. na dobę zwiększyło ryzyko raka płuca (RR 1,28, CI 1,04–1,57), zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (RR 1,17, CI 1,03–1,33) i zgonu z powodu raka płuca (RR 1,46, CI 1,07–2,00), przez co badanie przerwano przedwcześnie⁴. Metaanaliza Cochrane 78 badań (296 707 uczestników) potwierdziła sygnał szkody na poziomie klasy suplementów antyoksydacyjnych: beta-karoten zwiększał śmiertelność (RR 1,05, CI 1,01–1,09), a dla witaminy A stwierdzono zależny od dawki wzrost śmiertelności⁵. U palaczy suplementacja beta-karotenem jest przeciwwskazana.

Oświadczenia zdrowotne EFSA dla witaminy A

Dopuszczone oświadczenie zdrowotne odzwierciedla uznaną funkcję fizjologiczną składnika, a nie siłę efektu leczniczego ani dowód na zapobieganie chorobom. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority, EFSA) pozytywnie zaopiniował dla witaminy A zestaw oświadczeń funkcjonalnych, dopuszczonych rozporządzeniem (UE) 432/2012 na podstawie art. 13(1) rozp. (WE) 1924/2006. Obejmują one wkład witaminy A w:

• prawidłowy metabolizm żelaza,
• utrzymanie prawidłowego stanu błon śluzowych,
• utrzymanie prawidłowego stanu skóry,
• prawidłowe widzenie,
• prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego,
• proces specjalizacji (różnicowania) komórek.

Pełne brzmienie i status tych oświadczeń podaje rejestr⁶. Są to oświadczenia funkcjonalne, a nie oświadczenia o zmniejszeniu ryzyka choroby, i nie należy ich odczytywać jako potwierdzenia działania leczniczego.

Bezpieczeństwo witaminy A

Preformowana witamina A (retinol i jego estry) ma wąski margines bezpieczeństwa i w nadmiarze jest toksyczna, inaczej niż beta-karoten, który nie wywołuje hiperwitaminozy A. Górny tolerowany poziom spożycia (UL) preformowanej witaminy A dla dorosłych wynosi 3000 µg RAE na dobę (10 000 j.m.), a wartość tę EFSA utrzymała w ponownej ocenie z 2024 roku, stosując ją także do kobiet w ciąży, karmiących i po menopauzie⁷.

Nadmiar preformowanej witaminy A w ciąży działa teratogennie. W prospektywnym badaniu kohortowym 22 748 kobiet w ciąży spożycie ponad 10 000 j.m. preformowanej witaminy A na dobę z suplementów wiązało się z blisko pięciokrotnie wyższą częstością wad wywodzących się z grzebienia nerwowego u dzieci (iloraz częstości 4,8, CI 2,2–10,5) w porównaniu ze spożyciem do 5000 j.m. na dobę, z progiem szkodliwości około 10 000 j.m. na dobę⁸. To badanie obserwacyjne, ale jego wynik jest spójny z udowodnioną teratogennością syntetycznych retinoidów u ludzi, dlatego traktuje się go jako twarde ograniczenie. Warto zauważyć, że próg około 10 000 j.m. na dobę z suplementów odpowiada dokładnie górnemu tolerowanemu poziomowi 3000 µg RAE na dobę. Kobietom w ciąży odradza się suplementów z preformowaną witaminą A oraz spożycia wątroby (bogatej w retinol), natomiast beta-karoten nie jest teratogenny.

Ostre zatrucie dużą dawką preformowanej witaminy A objawia się bólem głowy, nudnościami, wymiotami, sennością i złuszczaniem skóry, a przewlekły nadmiar bólami kostno-stawowymi, uszkodzeniem wątroby, łysieniem, suchością skóry i błon śluzowych oraz podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym. Przewlekłe wysokie spożycie retinolu wiąże się też z obniżeniem gęstości mineralnej kości i ryzykiem złamań. W metaanalizie Cochrane wysokie dawki witaminy A w suplementach wiązały się z zależnym od dawki wzrostem śmiertelności ogólnej⁵.

U palaczy i osób narażonych na azbest beta-karoten w dawkach farmakologicznych (20–30 mg na dobę) zwiększa ryzyko raka płuca, co wykazały badania ATBC i CARET^3,4. EFSA nie ustaliła górnego tolerowanego poziomu dla beta-karotenu, ale zaleca, aby palacze unikali jego suplementów⁷.

Grupy podwyższonego ryzyka to kobiety w ciąży i planujące ciążę (preformowana witamina A), palacze i osoby narażone na azbest (beta-karoten) oraz osoby z chorobami wątroby.

Interakcje witaminy A

Retinoidy doustne (izotretynoina, acytretyna) + witamina A

Doustne retinoidy stosowane w leczeniu trądziku i łuszczycy mają działanie zbliżone do witaminy A, więc jednoczesne przyjmowanie preparatów witaminy A sumuje toksyczność i grozi hiperwitaminozą A. Skojarzenia należy unikać.

Orlistat + witamina A

Orlistat hamuje wchłanianie tłuszczów, a przez to również rozpuszczalnej w tłuszczach witaminy A, co może obniżać jej wchłanianie. Przy długotrwałym leczeniu zaleca się rozdzielenie przyjmowania w czasie.

Cholestyramina i leki wiążące kwasy żółciowe + witamina A

Leki wiążące kwasy żółciowe oraz inne zmniejszające wchłanianie tłuszczów upośledzają wchłanianie witaminy A, podobnie jak pozostałych witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

Alkohol i leki hepatotoksyczne + witamina A

Witamina A jest magazynowana i metabolizowana w wątrobie, a jej nadmiar działa hepatotoksycznie. Jednoczesne spożywanie alkoholu lub przyjmowanie leków obciążających wątrobę może nasilać ryzyko jej uszkodzenia.

Dawkowanie witaminy A

Dawki wyraża się w µg RAE (równoważnik aktywności retinolu) lub w dawnych jednostkach międzynarodowych (j.m.), gdzie 1 µg RAE odpowiada 3,33 j.m. retinolu, a 1 µg RAE powstaje z 12 µg beta-karotenu z diety. Populacyjne spożycie referencyjne (PRI) według EFSA wynosi 750 µg RAE na dobę dla mężczyzn i 650 µg RAE na dobę dla kobiet⁹.

Dawka	Wskazanie	Uwagi
750 µg RAE/d (mężczyźni), 650 µg RAE/d (kobiety), ok. 2200–2500 j.m.	Zalecane spożycie u dorosłych (PRI EFSA)	zwykle pokrywane dietą, bez potrzeby suplementacji9
100 000 j.m. (6–11 mies.), 200 000 j.m. (12–59 mies.) co 4–6 mies.	Profilaktyka niedoboru u dzieci w rejonach ryzyka (polityka WHO)	zmniejsza śmiertelność ogólną w populacjach z niedoborem1
200 000 j.m. (100 000 j.m. u niemowląt) przez 2 kolejne dni	Leczenie odry u dzieci w rejonach niedoboru	udokumentowana korzyść głównie u dzieci poniżej 2 lat2
do 3000 µg RAE/d (10 000 j.m.)	Górny tolerowany poziom (UL) dla dorosłych	dotyczy retinolu, także w ciąży i po menopauzie7
Unikać ponad 10 000 j.m./d z suplementów	Ciąża i planowanie ciąży	ryzyko teratogenne powyżej około 10 000 j.m./d8

Dawki profilaktyczne WHO u dzieci (dziesiątki tysięcy j.m. w pojedynczej dawce co kilka miesięcy) są celowo znacznie wyższe niż spożycie dobowe, bo witamina A magazynuje się w wątrobie. Typowe preparaty rynkowe dla dorosłych zawierają zwykle 800–2500 µg RAE (do około 8000 j.m.), a część z nich dostarcza witaminę A jako beta-karoten, bezpieczniejszy u osób bez niedoboru poza populacją palaczy.

Postacie witaminy A

W preparatach witamina A jest dostępna w dwóch zasadniczo różnych postaciach. Preformowany retinol jest dostępny jako estry, najczęściej palmitynian retinylu (retinyl palmitate) i octan retinylu (retinyl acetate), o wysokiej i przewidywalnej biodostępności, ale to właśnie ta forma odpowiada za toksyczność w nadmiarze i teratogenność. Druga postać to beta-karoten (prowitamina A), przekształcany w retinol zależnie od zapotrzebowania, przez co nie wywołuje hiperwitaminozy A ani nie działa teratogennie, jednak w wysokich dawkach zwiększa ryzyko raka płuca u palaczy^3,4. Preparaty są dostępne jako kapsułki, kapsułki miękkie z olejem, krople i tabletki, a witamina A często wchodzi w skład preparatów wieloskładnikowych. Pochodne retinolu stosowane miejscowo w kosmetykach i dermatologii są odrębnym zagadnieniem, poza zakresem suplementacji doustnej.