Witamina B₁

Witamina B₁ (tiamina) ma jedno bezdyskusyjne, mocno ugruntowane zastosowanie: leczenie i profilaktykę własnego niedoboru oraz jego zespołów klinicznych – beri-beri i encefalopatii Wernickego. To zastosowanie oparte jest na jednoznacznej zależności przyczynowej (niedobór wywołuje chorobę, repletycja ją odwraca), nie na randomizowanych badaniach kontrolowanych z placebo, których w ostrych stanach niedoborowych nie da się etycznie przeprowadzić. Poza stanami niedoboru dowody na dodatkowe korzyści (niewydolność serca, neuropatia cukrzycowa) są słabe lub niejednoznaczne.

Tiamina to rozpuszczalna w wodzie witamina z grupy B, dostarczana z dietą (pełne ziarna, mięso wieprzowe, rośliny strączkowe, drożdże). W ustroju pełni funkcję koenzymu w metabolizmie węglowodanów i jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego oraz serca. Organizm magazynuje ją w niewielkich ilościach, dlatego niedobór może rozwinąć się w ciągu tygodni niedostatecznej podaży lub wzmożonych strat.

Synonimy i nazewnictwo witaminy B₁

• Tiamina (thiamine, thiamin) – nazwa międzynarodowa związku.
• Aneuryna – dawna nazwa zwyczajowa (stąd hasło wyszukiwania „aneurine” w bazach).
• Chlorowodorek tiaminy i monoazotan (azotan) tiaminy – sole stosowane w preparatach.
• Benfotiamina – syntetyczna, rozpuszczalna w tłuszczach pochodna (prolek) tiaminy o wyższej biodostępności, badana odrębnie w neuropatii cukrzycowej.
• Sulbutiamina – kolejna lipofilna pochodna tiaminy.
• Pirofosforan tiaminy (difosforan tiaminy, TPP) – aktywna, ukoenzymowa forma witaminy w organizmie.

Działanie witaminy B₁

Tiamina działa jako prekursor pirofosforanu tiaminy (TPP) – koenzymu kluczowych reakcji metabolizmu energetycznego. TPP jest kofaktorem dehydrogenazy pirogronianowej, dehydrogenazy alfa-ketoglutaranowej oraz transketolazy, a więc enzymów decydujących o przemianie węglowodanów w energię i o pracy cyklu pentozofosforanowego¹. Tkanki o wysokim zapotrzebowaniu energetycznym i zależne od metabolizmu glukozy – mózg, nerwy obwodowe i mięsień sercowy – są najbardziej wrażliwe na niedobór, co tłumaczy neurologiczny i sercowy obraz jego następstw¹.

Znaczna część wiedzy o roli tiaminy pochodzi z obserwacji skutków jej niedoboru u ludzi, a nie z modeli in vitro. Podanie węglowodanów (np. wlewu glukozy) osobie z niedoborem tiaminy gwałtownie zwiększa zapotrzebowanie na TPP i może wywołać jawną encefalopatię Wernickego – dlatego u osób z grupy ryzyka tiaminę podaje się przed glukozą².

Skuteczność kliniczna witaminy B₁

Czy tiamina leczy i zapobiega beri-beri oraz zespołowi Wernickego-Korsakowa?

Tak – to podstawowe, ugruntowane wskazanie tiaminy, choć oparte na patofizjologii i obserwacji klinicznej, a nie na randomizowanych badaniach kontrolowanych (RCT, randomizowane badanie kontrolowane). Beri-beri jest chorobą z niedoboru tiaminy w dwóch postaciach: „mokrej” (zajęcie serca i układu krążenia) oraz „suchej” (polineuropatia). Nieleczone zagraża życiu, a natychmiastowe podanie tiaminy odwraca objawy – dawki 100–300 mg na dobę zwykle wystarczają do poprawy³. Encefalopatia Wernickego (ostre zaburzenie neurologiczne z triadą: zaburzenia świadomości, oczoruchowe i ataksja) oraz jej przewlekła postać z ciężkim upośledzeniem pamięci (zespół Korsakowa) wynikają z niedoboru tiaminy, najczęściej w przebiegu alkoholizmu.

Trzeba tu jasno rozdzielić dwie rzeczy. Pewność co do samej repletycji jest wysoka: przegląd systematyczny 27 badań (głównie opisów przypadków i badań retrospektywnych, tylko 1 RCT, łącznie 688 pacjentów w badaniach nie-kazuistycznych) wykazał, że tiamina dożylna łagodzi objawy neurologiczne, dysfunkcję poznawczą i zmiany w obrazowaniu mózgu, a w 90% opisanych przypadków dawała częściową lub całkowitą regresję objawów⁴. Natomiast baza dowodów co do optymalnego schematu jest cienka: przegląd systematyczny Cochrane znalazł jedynie 2 RCT (tylko jedno nadające się do analizy, Ambrose 2001, n=107) i stwierdził, że dowody z RCT są niewystarczające, aby wskazać właściwą dawkę, częstość, drogę i czas leczenia⁵. Innymi słowy: to, że tiamina leczy niedobór, jest pewne, natomiast to, jak dokładnie ją dawkować, opiera się na doświadczeniu klinicznym, a nie na twardych RCT.

Czy tiamina poprawia rokowanie w niewydolności serca?

Nie ma na to wiarygodnych dowodów. Niedobór tiaminy jest wprawdzie częstszy u chorych z niewydolnością serca niż w populacji kontrolnej (iloraz szans, OR, 2,53, 95-procentowy przedział ufności, CI, 1,65–3,87), m.in. wskutek strat nerkowych przy terapii diuretykami pętlowymi i zmian dietetycznych⁶. Nie przekłada się to jednak na korzyść z rutynowej suplementacji. Metaanaliza 6 RCT (298 uczestników) nie wykazała wpływu tiaminy na frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF, p=0,08), NT-proBNP, objętość późnorozkurczową, test 6-minutowego marszu, hospitalizacje ani śmiertelność – jedynym istotnym wynikiem było niewielkie obniżenie częstości akcji serca (p=0,04)⁷. Drugą, niezależną metaanalizę 8 RCT (384 pacjentów) zamyka ten sam wniosek: brak dowodów na poprawę LVEF (różnica średnich -0,19, CI od -2,78 do 0,96), klasy NYHA, peptydów natriuretycznych, objawów i jakości życia⁸. Dowody ograniczają małe próby i heterogeniczność badań. Uzasadnione pozostaje wyrównanie potwierdzonego niedoboru u chorego z niewydolnością serca, ale nie rutynowa suplementacja „na wzmocnienie serca”.

Czy benfotiamina łagodzi neuropatię cukrzycową?

Dowody są słabe i niejednoznaczne, a pochodzą z małych, krótkich badań powiązanych z producentem. Benfotiamina (lipofilna pochodna tiaminy) była badana w objawowej polineuropatii cukrzycowej. Pilotażowe RCT (BEDIP, n=40, 3 tygodnie, 400 mg na dobę) wykazało istotną poprawę skali objawów neuropatii (p=0,0287) i zmniejszenie bólu (p=0,0414), ale przy bardzo małej próbie i miękkich punktach końcowych⁹. Większe badanie fazy III (BENDIP, 165 randomizowanych, 6 tygodni) dało wynik chwiejny: pierwszorzędowy Neuropathy Symptom Score poprawił się istotnie w analizie per-protocol (p=0,033), ale nie w analizie intention-to-treat (p=0,055), a Total Symptom Score nie różnił się istotnie – efekt zależał więc od sposobu analizy i był krótkoterminowy¹⁰. Autorzy przychylni benfotiaminie zaliczają ją do opcji patogenetycznych w neuropatii cukrzycowej, ale sami przyznają brak długoterminowych badań potwierdzających¹¹. Należy zaznaczyć konflikt interesów: kluczowe badania benfotiaminy były sponsorowane lub współprowadzone przez jej producenta (Wörwag Pharma), co przy krótkim czasie obserwacji i miękkich punktach końcowych nakazuje ostrożność. Podsumowując: benfotiamina w neuropatii cukrzycowej ma co najwyżej słabe, niepotwierdzone w długim horyzoncie przesłanki skuteczności – nie jest to dowód porównywalny z rolą tiaminy w leczeniu jej niedoboru.

Oświadczenia zdrowotne EFSA dla witaminy B₁

Witamina B₁ ma zestaw dopuszczonych oświadczeń zdrowotnych funkcjonalnych w Unii Europejskiej. Dopuszczone oświadczenie oznacza, że Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA, European Food Safety Authority) uznał związek przyczynowo-skutkowy między tiaminą a daną funkcją fizjologiczną – jest to status regulacyjny, a nie miara siły efektu terapeutycznego ani dowód, że suplement leczy chorobę.

Oświadczenia funkcjonalne (art. 13(1) rozp. (WE) 1924/2006, dopuszczone rozp. (UE) 432/2012) dotyczące tiaminy:

• „Tiamina przyczynia się do prawidłowego metabolizmu energetycznego”,
• „Tiamina przyczynia się do prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego”,
• „Tiamina przyczynia się do prawidłowych funkcji psychologicznych”,
• „Tiamina pomaga w prawidłowym funkcjonowaniu serca”.

Pełne brzmienie i status tych oświadczeń podaje rejestr¹². Warto zauważyć, że oświadczenie o „prawidłowym funkcjonowaniu serca” odnosi się do fizjologicznej roli tiaminy przy prawidłowej podaży, a nie do leczniczego wpływu suplementacji w niewydolności serca, którego metaanalizy nie potwierdzają.

Bezpieczeństwo witaminy B₁

Tiamina przyjmowana doustnie jest bardzo dobrze tolerowana. Jest witaminą rozpuszczalną w wodzie, a jej nadmiar jest wydalany z moczem, dlatego nie ustalono dla niej górnego tolerowanego poziomu spożycia (UL) ani nie opisano toksyczności przy wysokiej podaży doustnej – ogólne bezpieczeństwo tiaminy oceniono w wytycznych jako bardzo dobre². Rzadko, głównie po szybkim podaniu pozajelitowym (dożylnym), opisywano reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksję – dlatego podanie parenteralne powinno odbywać się w warunkach umożliwiających reakcję na powikłania.

Praktyczne znaczenie ma raczej rozpoznawanie grup ryzyka niedoboru niż obawa przed przedawkowaniem. Do grup wysokiego ryzyka niedoboru tiaminy należą osoby z zespołem zależności alkoholowej (alkohol upośledza wchłanianie i wykorzystanie tiaminy)¹, pacjenci po operacjach bariatrycznych (u których zaleca się monitorowanie statusu tiaminy przez co najmniej 6 miesięcy i suplementację pozajelitową)², a także osoby z uporczywymi wymiotami, niedożywieniem, w trakcie żywienia pozajelitowego oraz przewlekle leczone diuretykami.

Interakcje witaminy B₁

Diuretyki pętlowe + witamina B₁

Diuretyki pętlowe (np. furosemid) zwiększają wydalanie tiaminy z moczem i mogą przyczyniać się do jej niedoboru, co ma znaczenie zwłaszcza u chorych z niewydolnością serca leczonych przewlekle dużymi dawkami – w tej populacji utrata tiaminy przy diurezie jest jednym z opisanych mechanizmów niedoboru⁶.

Alkohol + witamina B₁

Przewlekłe spożywanie alkoholu upośledza wchłanianie jelitowe i wykorzystanie tiaminy oraz wiąże się z niedostateczną podażą dietetyczną, przez co alkoholizm jest główną przyczyną niedoboru tiaminy i encefalopatii Wernickego w krajach rozwiniętych¹.

Glukoza (węglowodany) + witamina B₁

Podanie węglowodanów, w tym wlewu glukozy, osobie z niedoborem tiaminy zwiększa metaboliczne zapotrzebowanie na witaminę i może wywołać lub nasilić encefalopatię Wernickego. Dlatego u osób z grupy ryzyka tiaminę należy podać przed obciążeniem węglowodanami².

Dawkowanie witaminy B₁

Dzienne zapotrzebowanie zdrowej osoby dorosłej na tiaminę jest rzędu ok. 1,1–1,2 mg (wartości referencyjne z diety) i w typowej diecie jest pokrywane. Dawki stosowane w leczeniu niedoboru i jego zespołów są o rzędy wielkości wyższe. Poniższa tabela zestawia dawki z cytowanych badań i wytycznych.

Dawka	Wskazanie	Uwagi
ok. 1,1–1,2 mg na dobę	pokrycie zapotrzebowania	wartość referencyjna z diety, tło porównawcze
100–300 mg na dobę	leczenie objawowego niedoboru / beri-beri	dawka wystarczająca do poprawy objawów3
200 mg dożylnie 3× na dobę	podejrzenie lub leczenie encefalopatii Wernickego	podać przed węglowodanami, najlepiej dożylnie (poziom C)2
do 500 mg dożylnie 3× na dobę	ciężka encefalopatia Wernickego	schemat najczęściej opisywany w praktyce4
300–600 mg na dobę benfotiaminy (doustnie)	badana w neuropatii cukrzycowej	dawki z RCT (BEDIP 400 mg, BENDIP 300–600 mg) – dowody słabe10

Optymalna dawka, droga i czas leczenia encefalopatii Wernickego nie zostały ustalone w RCT – przytoczone schematy pochodzą z wytycznych i praktyki klinicznej, nie z twardych dowodów⁵. Suplementy rynkowe zawierają zwykle od kilku do kilkudziesięciu miligramów tiaminy na porcję, czyli znacznie mniej niż dawki lecznicze stosowane w stanach niedoboru.

Postacie witaminy B₁

W preparatach doustnych tiamina jest dostępna jako chlorowodorek tiaminy oraz monoazotan (azotan) tiaminy – rozpuszczalne w wodzie sole o ograniczonym, wysycalnym wchłanianiu jelitowym. W stanach nagłych (encefalopatia Wernickego, ciężki niedobór) tiaminę podaje się pozajelitowo (dożylnie lub domięśniowo), co pozwala ominąć ograniczenia wchłaniania i szybko uzyskać wysokie stężenia².

Osobną grupą są lipofilne pochodne o wyższej biodostępności doustnej: benfotiamina (prolek tiaminy badany w neuropatii cukrzycowej)⁹ oraz sulbutiamina. Wyższa biodostępność benfotiaminy nie przekłada się jednak na udowodnioną, trwałą korzyść kliniczną – lepsze wchłanianie to nie to samo co wykazana skuteczność.