Zaparcie — rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Zaparcie, potocznie określane jako zatwardzenie, to częsta dolegliwość przewodu pokarmowego, która ma zróżnicowane pochodzenie. Zaparcie związane jest ze zbyt małą częstotliwością wypróżnień, którym towarzyszą dodatkowe dolegliwości, takie jak uczucie niepełnego wypróżnienia czy konieczność nadmiernego parcia na stolec. W zależności od przyczyny może mieć charakter pierwotny lub wtórny. Natomiast w zależności od czasu trwania dolegliwości zaparcie klasyfikuje się jako ostre (krótkotrwałe) oraz przewlekłe (trwające powyżej 3 mies., często o wzrastającym nasileniu).

Objawy

Do objawów zaparcia zaliczają się:^[1]

• mała częstotliwość wypróżnień (poniżej 3 w tygodniu)
• trudności w oddawaniu stolca (uczucie „blokady”), która wiąże się z dużym wysiłkiem oraz bolesnością
• twarda konsystencja stolca
• uczucie niecałkowitego wypróżnienia.

Objawy te mogą występować równocześnie, natomiast do rozpoznania zaparcia wystarczy obecność jednego z powyższych objawów.^[2] U dzieci powyższym objawom może dodatkowo towarzyszyć brak apetytu, osłabienie oraz rozdrażnienie.^[3]

Objawy alarmowe

Zaparciu mogą towarzyszyć objawy alarmowe, które wskazują na poważną przyczynę tych dolegliwości (np. rak jelita grubego). Skieruj pacjenta do lekarza, jeżeli zaobserwuje u siebie takie objawy jak:

• krew w stolcu (utajona, widoczna gołym okiem lub smolisty kolor stolca)
• wymioty
• spadek apetytu i masy ciała (bez zamierzonego odchudzania się)
• niedokrwistość z niedoboru żelaza
• nagły początek objawów, zatrzymanie wiatrów i stolca (możliwa niedrożność jelit)
• rozdęcie brzucha.

Wizytę u specjalisty należy zalecić również pacjentom powyżej 50. r.ż., jeżeli początek ich objawów jest nagły lub nigdy nie mieli wykonanej kolonoskopii.^[4]

Przyczyny

Zaparcie pierwotne to zaburzenie pracy przewodu pokarmowego o niewyjaśnionej przyczynie, np. postać zaparciowa zespołu jelita drażliwego. W jego przebiegu obserwuje się zaburzenia funkcjonowania jelita grubego, dna miednicy lub odbytu o nieznanej przyczynie.

Zaparcie wtórne to zaburzenie spowodowane takimi czynnikami środowiskowymi oraz biologicznymi jak:

• inna choroba, np. choroby przewodu pokarmowego (choroba Leśniowskiego-Crohna, rak jelita grubego, choroba hemoroidalna, szczelina odbytu, zwężenie odbytu), choroby neurologiczne (udar mózgu, uraz rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, demencja), niedoczynność tarczycy, nadczynnośc przytarczyc, cukrzyca, zaburzenia elektrolitowe (hiperkalcemia, hipokaliemia) czy choroby psychiczne (depresja, zaburzenia lękowe, bulimia)
• ciąża
• stosowane leki, np. opioidy, leki antycholinergiczne, NLPZ, blokery kanałów wapniowych, leki regulujące motorykę przewodu pokarmowego (w tym leki przeciwbiegunkowe), diuretyki, wapń czy żelazo
• nieprawidłowy styl życia, np. niedostateczne spożycie wody, dieta niskokaloryczna i uboga w błonnik oraz brak aktywności fizycznej.

Kryteria rozpoznania​

Zaparcie to stan, w którym pacjent oddaje stolec rzadziej niż 3 razy w tygodniu, a konsystencja stolca jest twarda (typu 1 i 2 wg. bristolskiej skali uformowania stolca). Skala bristolskich stolców (ang. Bristol Stool Scale, Bristol Stool Form Scale) to narzędzie medyczne służące do klasyfikacji konsystencji i wyglądu stolca. Opisuje:

• typ 1, jako pojedyńcze zbite, twarde grudki podobne do orzechów
• typ 2, jako stolec o wydłużonym kształcie, grudkowaty i przypominający kiełbasę

W większości przypadków nie ma potrzeby wykonywania szczegółowej diagnostyki – takich jak morfologia krwi, badania biochemiczne czy mikrobiologiczne.

Różnicowanie

Objawy zaparcia są charakterystyczne, dlatego trudno pomylić tę dolegliwość z innym problemem. Różnicowanie zaparcia w zależności od jego pochodzenia nie ma istotnego znaczenia w doborze postępowania (z wyjątkiem przypadków, w których można zmodyfikować lub wyeliminować przyczynę zaparcia wtórnego, np. nieprawidłowy styl życia, stosowane leki, chorobę będącą podłożem zaparcia). Natomiast bardzo istotnym elementem konsultacji pacjenta z zaparciem jest zwrócenie uwagi na tzw. objawy alarmowe.

Epidemiologia

Zaparcie to częsta dolegliwość, która może dotknąć każdego, niezależnie od wieku czy stanu zdrowia. Około 80% populacji cierpi z powodu zaparć w różnych momentach swojego życia, aczkolwiek krótkie okresy zaparć są normą.

Powikłania

Zaparcia, mimo że często traktowane jako problem błahy, mogą prowadzić do poważnych powikłań, zarówno miejscowych, jak i ogólnoustrojowych. Ich przewlekły charakter wpływa nie tylko na komfort życia, ale również może skutkować komplikacjami wymagającymi interwencji medycznej. Do najważniejszych powikłań zaparć należy:

• szczelina odbytu, ponieważ przechodzenie twardego stolca może prowadzić do pęknięcia błony śluzowej odbytu, co powoduje silny ból i krwawienie podczas defekacji. Może utrwalać zaparcia przez unikanie wypróżnień z powodu bólu
• hemoroidy, ponieważ przewlekłe parcie zwiększa ciśnienie w naczyniach żylnych odbytu, co prowadzi do powstania guzków krwawniczych. Objawia się krwawieniem, świądem i dyskomfortem
• niedrożność jelit, w skrajnych przypadkach zaparcia mogą doprowadzić do mechanicznej niedrożności jelit, wymagającej hospitalizacji, a czasem interwencji chirurgicznej
• wypadanie odbytnicy, długotrwałe, silne parcie może prowadzić do wysuwania się śluzówki odbytnicy na zewnątrz, szczególnie u osób starszych.

Leczenie przyczynowe

Leki OTC

Przyczynowe leczenie zaparć jest możliwe wyłącznie wtedy, gdy znana jest konkretna przyczyna dolegliwości i wynika z nieodpowiedniej diety. Podstawą postępowania jest stopniowe zwiększenie podaży błonnika pokarmowego oraz płynów. Takie podejście znajduje potwierdzenie w aktualnych zaleceniach opisanych poniżej.

Leki na receptę

Leczenie przyczynowe możliwe jest tylko wtedy, gdy zaparcie wywołane jest opioidami. Przykładem leku na receptę działającego przyczynowo jest nalokson. Chlorowodorek naloksonu (w: Oxyduo, w: Oxylaxon, w: Oxynador, w: Targin) łączony jest w doustnych preparatach złożonych z oksykodonem. Nalokson przeciwdziała występowaniu zaparć wywołanych przez opioid, poprzez hamowanie odziaływania oksykodonu na receptory opioidowe μ i κ zlokalizowane w ścianie jelita. Stosowany jest do odwrócenia działań ubocznych opioidów (depresji oddechowej) oraz do poprawy hemodynamiki układu krążenia w różnych postaciach wstrząsu (odwrócenie działania endogennych opioidów).

Leczenie objawowe

Leki OTC

Farmakoterapia zaparcia opiera się głównie na zastosowaniu leków przeczyszczających. Natomiast w przypadku zaparcia wtórnego, o znanej przyczynie, leczenie polega również na:^[2]

• wstrzymaniu lub modyfikacji farmakoterapii będącej przyczyną zaparcia (np. zamiana NLPZ na paracetamol, stosowanie żelaza łącznie z posiłkiem)
• terapii choroby będącej podłożem zaparcia (np. choroby hemoroidalnej).

Pacjentom, którzy skarżą się na zaparcie, w przypadku gdy natychmiastowy efekt nie jest konieczny, w pierwszej kolejności zarekomenduj środki o działaniu osmotycznym, spośród których według zaleceń Światowej Organizacji Gastroenterologii (World Gastroenterology Organisation, WGO) najlepiej udokumentowaną skuteczność posiadają.^[5]

• makrogole (Forlax, wyroby medyczne: Dicopeg, Xenna Balance Junior, a także dostępny na receptę Olopeg)
• laktuloza (Duphalac, Lactulosum Polfarmex).

Makrogole i laktuloza są bezpieczne podczas długotrwałego stosowania, natomiast na ich efekt należy oczekiwać ok. 1–3 dni od rozpoczęcia terapii. Laktuloza jest preferowana u dzieci poniżej 6. m.ż. oraz u kobiet w ciąży.^[3] W pozostałych przypadkach poleć makrogole.^[6] Dawkowanie makrogoli i laktulozy ustala się indywidualnie, stopniowo zwiększając dawkę w zależności od uzyskanej odpowiedzi.^[7]}

Czytaj też: Czy lepszym wyborem są makrogole, czy laktuloza? – Wyjaśniamy!

Pacjentom z zaparciem ostrym, a także z zaparciem przewlekłym, którzy potrzebują szybkiego efektu przeczyszczającego, zarekomenduj doraźnie zastosowanie takich leków jak:

• doustne środki o działaniu pobudzającym i osmotycznym:
  • bisakodyl w postaci tabletek dojelitowych (Dulcobis, Bisacodyl VP)
  • pikosiarczan sodu w postaci tabletek i kropli doustnych (Pikopil)
• antrazwiązki zawarte w lekach roślinnych – liść senesu (Xenna, Senefol), korzeń rzewienia (Radirex, w: Rhelax), kora kruszyny (Normosan caps, w: Rhelax, Alax), alona (w: Alax, w: Boldaloin)
• siarczan magnezu (sól gorzka, sól epsom)
• doodbytnicze środki przeczyszczające:
  • czopki glicerolowe
  • czopki z dokuzynianem sodu (Laxol)
  • czopki z bisakodylem (Dulcobis)
  • wlewki z fosforanami (Enema, Rectanal).

Z wyjątkiem doustnych środków o działaniu pobudzającym leki te posiadają słabo udokumentowaną skuteczność oraz bezpieczeństwo, przez co nie powinny być zalecane do przewlekłego stosowania.^[8] Spośród antrachinonów najlepiej udokumentowane działanie mają preparaty z liści senesu.^[9]

Środki o działaniu pobudzającym mogą być stosowane z zalecenia farmaceuty tylko krótkoterminowo (5–14 dni, w zależności od zaleceń producenta). Leki te powinny być stosowane z możliwie ograniczoną częstotliwością, np. 2–3 razy w tygodniu, która zapewni regularne wypróżnianie i/lub miękką konsystencję stolca.^[8]

Szacuje się, że aż 50% pacjentów chorujących na zaparcie nie jest zadowolonych z efektów leczenia błonnikiem lub środkami osmotycznymi.^[10]W takim przypadku zarekomenduj, aby do leczenia dołączyć doustne środki o działaniu pobudzającym/drażniącym.^[4]Leki o działaniu pobudzającym działają stosunkowo szybciej (efekt po 6–12 godz.), dlatego można je przyjmować doraźnie również na początku leczenia zaparcia przewlekłego, lecz posiadają mniej dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo w porównaniu z lekami działającymi osmotycznie.^[11]

Leki na receptę

Zdecydowana większość środków do leczenia zaparcia to leki OTC. Istnieje jednak kilka wyjątków, do których zaliczają się:

• prukalopryd (Resolor) – agonista receptorów 5 HT₄ w postaci tabletek powlekanych, który przyspiesza pasaż jelitowy, stosowany w leczeniu zaparcia opornego
• metylonaltrekson (Relistor) – obwodowy antagonista receptorów opioidowych w postaci roztworu do wstrzykiwań, stosowany w leczeniu zaparcia opornego, wywołanego opioidami
• naldemedyna (Rizmoic) – obwodowy antagonista receptorów opioidowych w postaci tabletek, stosowany w leczeniu zaparcia opornego, wywołanego opioidami.

Czynniki ryzyka

Zaparcia mogą dotyczyć osób w każdym wieku, jednak niektóre grupy są szczególnie narażone z powodu stylu życia, chorób współistniejących lub czynników fizjologicznych. Na zaparcia najbardziej narażone są następujące grupy pacjentów:

• osoby starsze, u których występuje spowolnienie perystaltyki jelit, mniejsza aktywność fizyczna i wielolekowość
• osoby z dietą ubogą w błonnik i płyny, taka dieta sprzyjają twardemu stolcowi i trudnościom z wypróżnianiem
• osoby prowadzące siedzący tryb życia, ponieważ brak ruchu obniża motorykę jelit
• pacjenci przyjmujący leki zapierające, m.in. opioidy, blokery kanału wapniowego, preparaty żelaza
• osoby z chorobami przewlekłymi, takimi jak niedoczynność tarczycy, cukrzyca, choroba Parkinsona, depresja czy stwardnienie rozsiane
• dzieci i osoby unikające wypróżnień, np. z powodu lęku, braku dostępu do toalety lub bolesnych doświadczeń defekacji.^[5]

Preparaty wspomagające

Do preparatów wspomagających w leczeniu zaparcia zalicza się takie substancje jak:

• olej rycynowy (Oleum ricini), który pod wpływem enzymów trzustkowych ulega przemianie do mydeł sodowych i potasowych, które drażnią jelita, wzmagają ruchy perystaltyczne i powodują podrażnienie błony śluzowej jelit. Ze względu na jego silne właściwości drażniące nie jest zalecany do przewlekłego stosowania
• parafina ciekła (Mentholaxin, w: Mentho-Paraffinol Hasco), która po przedostaniu się do jelita grubego hamuje wchłanianie zwrotne wody z jelit, rozmiękcza masy kałowe i powleka błonę śluzową jelit, co ułatwia wypróżnianie
• dokuzynian sodu w postaci kapsułek (Ulgix Laxi), który zmniejsza napięcie powierzchniowe na granicy nabłonka przewodu pokarmowego i mas kałowych, a także zwiększa wydzielanie elektrolitów i wody przez ścianę jelita, co ułatwia wnikanie tłuszczu i wody do mas kałowych, ułatwiając defekację
• dwuwęglan sodu i dwuwinian potasu w czopkach (Eva/qu), które po aplikacji rozpuszczają się i uwalniają duże ilości pęcherzyków gazu, zwiększając ciśnienie na ścianki odbytu i stymulując ruchy perystaltyczne jelit, ułatwiając tym samym wypróżnianie
• wlewki zawierające: sorbitol, cytrynian sodu i laurylosulfooctan sodu (Microlax), działające zmiękczająco na masy kałowe lub zawierające: miód i polisacharydy roślinne (Melilax Pediatric, Melilax Adult) o działaniu osmotycznym i równocześnie ochraniającym i łagodzącym błonę śluzową jelita

Środki te nie są rekomendowane jako leczenie pierwszego rzutu i nie powinny być zalecane do przewlekłego stosowania ze względu na brak lub niską jakość dowodów na ich skuteczność oraz bezpieczeństwo.^[9]

Istnieją pewne dowody, że u osób starszych stosowanie probiotyków (badano głównie szczepy z rodzaju Bifidobacterium) zwiększa częstotliwość wypróżnień, przyspiesza pasaż jelitowy oraz zmniejsza zapotrzebowanie na środki przeczyszczające.^[12] Takiego działania probiotyków nie udowodniono w przypadku osób młodszych oraz dzieci.

Leki w ciąży

W ciąży możesz polecić:

• makrogole^[13]
• laktulozę^[14]
• środki pęczniejące np. nasienie płesznika Labofarm, Ispagul S (zawierający łupiny nasienne i nasiona babki jajowatej) i Laximama (z głównymi składnikami w postaci sproszkowanych łupin nasiennych babki jajowatej oraz pektyny jabłkowej)

Czytaj też: Bisakodyl w ciąży – Wyjaśniamy!

Leki w czasie karmienia piersią

W czasie laktacji możesz polecić:

• bisakodyl (Dulcobis, Bisacodyl VP)^[15][16]
• laktulozę (Duphalac, Lactulosum Polfarmex)^[14][17]
• makrogole (Forlax, Olopeg, wyroby medyczne: Xenna Balance, Dulcosoft)^[18]

Preparaty dla dzieci

Dla dzieci można zarekomendować takie leki jak:

• od 1. dnia życia – laktuloza (Lactulosum Amara, Lactulosum Hasco, Lactulosum Polfarmex, Lactulosum Orifarm), błonnik pokarmowy, GOS (galaktooligosacharydy) fruktooligosacharydy (Nancare Flora-Equilibrium)
• od 6. mż. – makrogol 3350 (Dicopeg Junior Free, Dulcosoft, Xenna Balance Junior)
• od 1. rż. – błonnik owsiany (Błonnik topnatur)^[19]
• od 3. rż. –  błonnik rozpuszczalny-inulina (Fibrofarm Błonnik), laktuloza (Solaq)^[20]
• od 4. rż. – bisakodyl (Bisacodyl VP, Dulcobis, Pikopil)^[21]
• od 6. rż. – dokuzian sodowy (Ulgix Laxi)^[22]
• od 8. rż. – makrogol 4000 (Forlax)^[23]

Wskazówki praktyczne

Zadaj pacjentowi następujące pytania:

• Czy wystąpienie objawów było poprzedzone zmianą diety lub nawyków żywieniowych?
• Od kiedy występują objawy?
• Czy pojawia się ból towarzyszący oddawaniu stolca?
• Czy w stolcu pojawiła się krew, bądź stolec ma smolisty kolor?
• Czy zaparciom towarzyszą inne objawy, w tym brak apetytu, wymioty, rozdęcie brzucha?
• Czy pacjent zapewnia odpowiednią podaż błonnika w diecie oraz płynów?

W celu zwiększenia efektu działania czopków glicerynowych lub z bisakodylem zaleć ich aplikację 30 min po śniadaniu – wówczas istnieje szansa „synchronizacji” efektu farmakologicznego z naturalnym funkcjonowaniem przewodu pokarmowego.^[1]

Siarczan magnezu może utrudniać wchłanianie niektórych leków, takich jak warfaryna, tetracykliny i bisfosfoniany. Poinformuj pacjenta, że podczas stosowania soli magnezu należy zachować 3 godz. odstępu od innych leków.

Równoczesne stosowanie dokuzanu sodu oraz parafiny ciekłej może powodować wychwytywanie parafiny przez układ limfatyczny, gromadzenie jej m.in. w węzłach chłonnych, wątrobie i śledzionie, co skutkuje stanem zapalnym tych struktur. Nie zaleca się łączenia parafiny ciekłej z dokuzanem sodu w postaci doustnej.

Postępowanie niefarmakologiczne

Podstawą leczenia zaparcia jest zwiększenie aktywności fizycznej (choć brakuje jednoznacznych dowodów na jej skuteczność) oraz stopniowe zwiększanie spożycia błonnika i płynów. Nie należy przekraczać spożycia wody i błonnika ponad normę u dzieci, z powodu braku dowodów na skuteczność takiego postępowania. U dzieci z ciężkim przebiegiem zaparcia zwiększenie spożycia błonnika wiąże się nawet z ryzykiem pogorszenia przebiegu choroby.^[3]

Źródłem błonnika może być prawidłowa, zróżnicowana dieta, zawierająca otręby pszenne, płatki jęczmienne, płatki owsiane, migdały, morele suszone, śliwki, jabłka suszone, marchew i siemię lniane.^[24]

Pomocna może okazać się także zmiana pozycji podczas defekacji z siedzącej na kuczną.

Profilaktyka

W aktualnych wytycznych wymieniono zwiększenie aktywności fizycznej oraz stopniowy wzrost spożycia błonnika oraz płynów jako skuteczne w zapobieganiu zaparciom.^[3]

Profilaktycznie w zaparciach i do leczenia łagodnych zaparć zalecane jest zwiększenie spożycia błonnika, który zwiększa objętość stolca. Poza pokarmem źródłem błonnika mogą być preparaty bez recepty, które zawierają takie składniki jak:

• nasienie babki płesznik (Nasienie płesznika)
• łupina nasion babki jajowatej (Mucofalc O)

Preparatem, który jednocześnie działa pobudzająco i zwiększa objętość stolca, jest: Agiolax, który zawiera łupiny nasienne z babki jajowatej i owoc senesu.

Wytyczne leczenia

Wytyczne omawiające zasady leczenia zaparcia:

• Chang, L., Chey, W. D., Imdad, A., Almario, C. V., Bharucha, A. E., Diem, S., Greer, K. B., Hanson, B., Harris, L. A., Ko, C., Murad, M. H., Patel, A., Shah, E. D., Lembo, A. J., & Sultan, S. (2023). American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology, 164(7), 1086–1106. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.03.214
• Serra, J., Pohl, D., Azpiroz, F., Chiarioni, G., Ducrotté, P., Gourcerol, G., Hungin, A. P. S., Layer, P., Mendive, J. M., Pfeifer, J., Rogler, G., Scott, S. M., Simrén, M., Whorwell, P., & Functional Constipation Guidelines Working Group (2020). European society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional constipation in adults. Neurogastroenterology and motility, 32(2), e13762. https://doi.org/10.1111/nmo.13762
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2017). Constipation in children and young people: diagnosis and management. Pobrane z: www.nice.org.uk
• World Gastroenterology Organisation (2010).World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Constipation: a global perspective. Pobrano z: www.worldgastroenterology.org
• Gordon, M., de Geus, A., Banasiuk, M., Benninga, M. A., Borrelli, O., Boruta, M., Darbari, A., Dore-Stites, D., Gould, M., Hawa, J., Jones, K. B., Khlevner, J., Kilgore, A., Mousa, H., Nurko, S., Sinopoulou, V., Tabbers, M., & Thapar, N. (2025). ESPGHAN and NASPGHAN 2024 protocol for paediatric functional constipation treatment guidelines (standard operating procedure). BMJ paediatrics open, 9(1), e003161. https://doi.org/10.1136/bmjpo-2024-003161

Wideo

Antranoidy – Pogadanki farmaceutyczne

Zaparcie u ciężarnych – Wyjaśniamy!

Polecana literatura

Temat szerzej omówiono w następujących pozycjach literaturowych:

• Zeszyty Apteczne. Zaparcie
• Schorzenia układu pokarmowego w praktyce aptecznej
• Dietetyka i dietoterapia w praktyce aptecznej. Praktyczne kompendium wiedzy o żywności, zasadach żywienia i dietach
• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV
• 150+ leków OTC, które musi znać farmaceuta

Piśmiennictwo

1. Bharucha, A. E., Pemberton, J. H., Locke, G. R., 3rd (2013). American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology, 144(1), 218–238. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2012.10.028.⬏⬏
2. World Gastroenterology Organisation (2010).World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Constipation: a global perspective. Pobrano z: www.worldgastroenterology.org ⬏⬏
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2017). Constipation in children and young people: diagnosis and management. Pobrane z: www.nice.org.uk ⬏⬏⬏⬏
4. Bharucha, A. E., Pemberton, J. H., Locke, G. R., 3rd (2013). American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology, 144(1), 218–238. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2012.10.028 ⬏⬏
5. World Gastroenterology Organisation (2010).World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Constipation: a global perspective. Pobrano z: www.worldgastroenterology.org ⬏⬏
6. Lee-Robichaud, H., Thomas, K., Morgan, J., Nelson, R. L. (2010). Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. The Cochrane database of systematic reviews, (7), CD007570. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007570.pub2 ⬏
7. Tabbers, M. M., DiLorenzo, C., Berger, M. Y., Faure, C., Langendam, M. W., Nurko, S., Staiano, A., Vandenplas, Y., Benninga, M. A., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, North American Society for Pediatric Gastroenterology (2014). Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 58(2), 258–274. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000000266 ⬏
8. Wald, A. (2021). Management of chronic constipation in adults. UpToDate. Aktualizacja: 14.03.2021⬏⬏
9. Shin, J. E., Jung, H. K., Lee, T. H., Jo, Y., Lee, H., Song, K. H., Hong, S. N., Lim, H. C., Lee, S. J., Chung, S. S., Lee, J. S., Rhee, P. L., Lee, K. J., Choi, S. C., Shin, E. S., Clinical Management Guideline Group under the Korean Society of Neurogastroenterology and Motility (2016). Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Functional Constipation in Korea, 2015 Revised Edition. Journal of neurogastroenterology and motility, 22(3), 383–411. https://doi.org/10.5056/jnm15185 ⬏⬏
10. Nelson, A. D., Camilleri, M., Chirapongsathorn, S., Vijayvargiya, P., Valentin, N., Shin, A., Erwin, P. J., Wang, Z., Murad, M. H. (2017). Comparison of efficacy of pharmacological treatments for chronic idiopathic constipation: a systematic review and network meta-analysis. Gut, 66(9), 1611–1622. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2016-311835 ⬏
11. Paré, P., Fedorak, R. N. (2014). Systematic review of stimulant and nonstimulant laxatives for the treatment of functional constipation. Canadian journal of gastroenterology & hepatology, 28(10), 549–557. https://doi.org/10.1155/2014/631740 ⬏
12. Martínez-Martínez, M. I., Calabuig-Tolsá, R., Cauli, O. (2017). The effect of probiotics as a treatment for constipation in elderly people: A systematic review. Archives of gerontology and geriatrics, 71, 142–149. https://doi.org/10.1016/j.archger.2017.04.004 ⬏
13. IPSEN Consumer HealthCare. (2021). ChPL Forlax ⬏
14. Mylan Healthcare. (2013). ChPL Duphalac⬏⬏
15. Sanofi-Aventis. (2016). ChPL Dulcobis⬏
16. e-lactancia.org. (2017). Bisacodyl. Aktualizacja: 29.01.2017⬏
17. e-lactancia.org. (2014). Lactulose. Aktualizacja: 27.09.2014⬏
18. IPSEN Consumer HealthCare. (2021). ChPL Forlax ⬏
19. Topnatur. (2021). ChPL Błonnik topnatur⬏
20. Solinea. (2021). ChPL Solaq⬏
21. e-lactancia.org. (2017). Bisacodyl. Aktualizacja: 29.01.2017⬏
22. Hasco-Lek. (2021). ChPL Ulgix Laxi⬏
23. IPSEN Consumer HealthCare. (2021). ChPL Forlax⬏
24. Wojtasik, A., Kunachowicz, H., Pietraś, E. (2017). Błonnik pokarmowy (włókno pokarmowe). Normy żywienia dla populacji Polski ⬏