Pokrzywka — rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Pokrzywka (ang. urticaria) to grupa chorób charakteryzująca się występowaniem intensywnie swędzącej, a czasem też bolesnej wysypki w postaci bąbli pokrzywkowych, przypominających zmiany powstające na skórze po kontakcie z pokrzywą.

Pokrzywka może pojawić się w każdym wieku, jednak jej ostra forma częściej występuje u dzieci i młodych dorosłych, natomiast przewlekła postać pojawia się głównie u kobiet w wieku od 20 do 40 lat.^[1]

Objawy

U pacjenta z pokrzywką, który zgłasza się do nas po konsultację, łatwo dostrzec bąble pokrzywkowe występujące pojedynczo w wierzchnich warstwach skóry lub zgromadzone w skupiskach. Wyróżniają się wyraźną krawędzią i kolorem: od białego do czerwonego. Średnica bąbli jest bardzo zróżnicowana, mogą one mieć kilka milimetrów średnicy, ale i pokrywać dużą powierzchnię skóry. Pacjent może skarżyć się na silny świąd i pieczenie, które pojawiają się szybko, w ciągu kilku minut, i szybko znikają, zazwyczaj w ciągu kilku godzin, bez pozostawienia śladu. Czasem w miejscu zaniku bąbla pojawia się nowy, co skutkuje utrzymywaniem się pokrzywki nawet przez kilka dni lub tygodni. Jeśli pokrzywka utrzymuje się krócej niż 6 tyg., określana jest mianem ostrej, jeśli dłużej – klasyfikuje się ją jako chroniczną.

Podsumowując, pacjent z pokrzywką będzie skarżył się na:

• pojawienie się na skórze swędzących bąbli
• obrzęk w miejscu wystąpienia reakcji alergicznej
• zaczerwienienie.

Objawy alarmowe

Warto odesłać pacjenta do lekarza, jeśli pokrzywka występuje regularnie, a pacjent nie był dotychczas diagnozowany, zmiany skórne są oporne na leki OTC lub utrzymują się od kilku tygodni. Jeśli u pacjenta występują jakiekolwiek objawy obrzęku naczynioruchowego, takie jak obrzęk warg i uczucie duszności, należy wezwać pogotowie.

Przyczyny

Chociaż około połowa przypadków pokrzywki ostrej ma tło alergiczne, przyczyny powstawania tego schorzenia są zróżnicowane.^[2]

Oprócz alergicznej wyróżnia się takie rodzaje pokrzywki jak pokrzywka wywołana ciepłem i zimnem, wibracyjna, dermograficzna, cholinergiczna czy kontaktowa.^[3]

W przypadku pokrzywki ostrej ustalenie czynnika odpowiedzialnego za powstanie reakcji jest zazwyczaj łatwe, a zdecydowanie trudniej jest w przypadku postaci przewlekłej. Wykrycie i unikanie czynnika odpowiedzialnego za powstawanie objawów jest bardzo ważne, jako że pozwala ograniczyć prawdopodobieństwo wystąpienia schorzenia w przyszłości.

Głównym mediatorem odpowiedzialnym za powstawanie rumienia, bąbla oraz obrzęku, będących wynikiem zwiększenia przepuszczalności i miejscowego poszerzenia drobnych naczyń krwionośnych, jest histamina. Ze względu na to w leczeniu pokrzywki jako leki pierwszego rzutu stosuje się preparaty przeciw­histaminowe II generacji.^[2]

Różnicowanie

Różnicowanie pokrzywki opiera się na charakterystycznym wyglądzie zmian skórnych, które ustępują w ciągu 24h, nie pozostawiają śladu, swędzą oraz ustępują po podaniu leków przeciwalergicznych. Warto jednak pamiętać, że istnieją odmiany pokrzywki, w których zmiany utrzymują się dłużej i pozostawiają widoczne przebarwienia. Natomiast ustalenie jej przyczyny wymaga zebrania dokładnego wywiadu oraz wykonania odpowiednich badań pomocniczych, np. testy skórne, próby prowokacyjne z pokarmem lub lekami. W przeciwieństwie do pokrzywki wyprysk dłużej się utrzymuje i pozostawia ślad, co stanowi podstawę różnicowania pokrzywki od wyprysku.

Epidemiologia

Na ostrą postać pokrzywki w ciągu życia zapada 10-20% populacji, szczególnie osoby z atopią.^[4]

Powikłania

Czasami poza powierzchniowo zlokalizowanymi bąblami dodatkowo pojawia się obrzęk głębszych warstw skóry i tkanki podskórnej, nazywamy go obrzękiem naczynioruchowym. Może on ustępować dłużej niż występujące powierzchniowo bąble pokrzywkowe, a poza swędzeniem może też wystąpić ból.

Leczenie przyczynowe

Leki OTC

Nie istnieją dostępne bez recepty (OTC) leki przeznaczone do leczenia przyczynowego pokrzywki.

Leki na receptę

Około połowa przypadków pokrzywki ostrej ma tło alergiczne, dlatego przyczynowe leczenie tego typu pokrzywki, polega na zastosowaniu immunoterapii, która polega na stopniowym podawaniu alergenu podskórnie lub podjęzykowo w coraz większych dawkach w celu wytworzenia tolerancji immunologicznej na ten alergen. Immunoterapia jest leczeniem długoterminowym, trwającym zazwyczaj od trzech do pięciu lat. W kontekście ostrej pokrzywki stosuje się ją jednak wyłącznie w przypadkach, gdy potwierdzono jednoznaczny związek objawów z ekspozycją na konkretny alergen, ponieważ w pozostałych sytuacjach mechanizm choroby jest odmienny i immunoterapia nie przyniesie oczekiwanych efektów.

Leczenie objawowe

Leki OTC

W praktyce w aptece możesz bezpiecznie zarekomendować preparat bez recepty, jeśli pacjent ma nawracającą pokrzywkę i został już wcześniej zdiagnozowany, a aktualnie potrzebuje leków na nawrót lub zaostrzenie choroby.

W ChPL we wskazaniach do leków OTC jest pokrzywka idiopatyczna – jest to pokrzywka o nieznanej przyczynie, w przypadku której leczenie przyczynowe nie jest możliwe.

Wielu pacjentów podejmuje się leczenia pokrzywki na własną rękę, stosując leki działające objawowo. Warto poinformować pacjenta, że w przypadku pokrzywki alergicznej według rekomendacji towarzystw naukowych takie środki jak preparaty z solami wapnia do rozpuszczania w wodzie („wapno na alergię”) lub mGKS nie są zalecane.^[5]

Pierwszy krok w leczeniu pokrzywki to zastosowanie leków przeciwhistaminowych II generacji, ukierunkowanych przeciw receptorom H₁. Wykazują one wysoką skuteczność i u większości pacjentów nie trzeba stosować innych metod leczenia.

W porównaniu do leków I generacji, leki II generacji nie tylko mają dłuższy okres półtrwania, pozwalający na ich stosowanie zaledwie raz lub 2 razy na dobę, ale są też bardziej selektywne, mają mniejszą zdolność do przechodzenia przez barierę krew–mózg, a co za tym idzie – w większości przypadków nie wykazują działania sedatywnego.^[6]

Choć aktualnie odradza się stosowanie leków I generacji ze względu na ryzyko efektów ubocznych, takich jak sedacja, nie zostały one jednak całkowicie wykluczone z terapii i wciąż są stosowane, kiedy efekt uspokajający jest wskazany (np. u dzieci z pokrzywką).^[2] Ponadto leki starszej generacji (klemastyna) dostępne są też w postaci iniekcji, co pozwala na ich podanie dożylne w warunkach szpitalnych.

Dostępne na polskim rynku leki przeciwhistaminowe II generacji, stosowane w pokrzywce, które możemy wydać bez recepty, to:

• cetyryzyna – dostępna jest w postaci tabletek w dawce 10 mg (Allertec WZF, Amertil BIO, CetAlergin Ten, Zyrtec UCB) oraz syropu od 2. r.ż. (Allertec Kids, w: Duozinal)
• lewocetyryzyna – dostępna jest w postaci tabletek w dawce 5 mg (Lirra Gem, Zyx BIO, Zilola). Inne postacie dostępne są tylko na receptę: 0,05% syrop (Zenaro) i 0,05% roztwory (Contrahist, Xyzal)
• loratadyna dostępna jest w postaci tabletek w dawce 10 mg (Claritine Allergy, Loratadyna Pylox, Flonidan Control), 0,1% syropu (Claritine Allergy) oraz dostępnej tylko na receptę 0,1% zawiesiny (Flonidan)
• desloratadyna – dostępna jest w postaci tabletek w dawce 5 mg (Delortan Allergy), tabletek ODT (ulegających rozpadowi w jamie ustnej) w dawkach 2,5 mg i 5 mg (Aleric Deslo Active, Hitaxa Fast, Hitaxa Fast Junior) oraz w postaci 0,05% roztworu doustnego dostępnego tylko na receptę (Aerius, Jovesto) od 1. r.ż
• bilastyna – dostępna jest w postaci tabletek w dawce 20 mg (Bilaxten, Clatra, Clatra Allergy, Allertec Effect)

Czytaj też: Leki przeciwhistaminowe II generacji – Porównanie

Miejscowe glikokortykosteroidy, wśród których bez recepty dostępny jest wyłącznie:

• hydrokortyzon (Maxicortan, Hydrocortisonum Aflofarm) – GKS skuteczne w wielu chorobach o podłożu alergicznym, jednak nie łagodzą objawów związanych z pokrzywką, stąd brak ich w wytycznych leczenia pokrzywki. Są one jednak skuteczne w łagodzeniu świądu, także w przebiegu pokrzywki, dlatego też pokrzywka występuje we wskazaniach leku Maxicortan

W niektórych krajach Europy (głównie w Polsce) popularne jest wśród pacjentów stosowanie wapnia jako środka łagodzącego objawy alergii. Do tej pory badania kliniczne nie potwierdziły, aby wapń był skuteczny w tym wskazaniu. Wykazano wręcz jego nieskuteczność w leczeniu objawów alergii.^[7]

Pacjentom chorującym na atopowe zapalenie skóry (AZS) do łagodzenia świądu zaproponować możesz:

• kosmetyki, np. Bepanthen Sensiderm Krem, A-derma Dermalibour+
• emolienty, np. z serii Emolium, Pharmaceris Emotopic czy Mediderm.

Leki na receptę

Z leków na receptę przyjmowanych doustnie w leczeniu pokrzywki stosuje się:

• antyhistaminiki I generacji:
  • cyproheptadyna: Peritol
  • hydroksyzyna: Cezera
  • klemastyna: Clemastinum Hasco, Clemastinum Aflofarm, Clemastinum WZF
  • prometazyna: Diphergan, Polfergan
• antyhistaminiki II generacji:
  • rupatadyna: Rupafin, Rupaller
  • feksofenadyna: Telfexo 180 mg

Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji są lekami z wyboru w terapii pokrzywki. W stosunku do swoich starszych odpowiedników, charakteryzują się wyższą selektywnością i dłuższym okresem półtrwania. Mimo że stosowanie leków drugiej generacji w terapii przewlekłej pokrzywki jest zgodne z rekomendacjami, część pacjentów nie odpowiada na ich standardowe dawki. W badaniu z 2017 wykazano, że prawie 4 na 5 pacjentów wymagało podwyższenia dawki do ponad 4-krotności (z medianą na poziomie 8). Autorzy potwierdzili, że korzyści przewyższają ryzyko i wysokie dawki leków przeciwhistaminowych mogą być stosowane u pacjentów, którzy nie odnoszą korzyści ze standardowych schematów przyjmowania leków przeciwalergicznych. Senność notowano u około 1 na 5 pacjentów, natomiast efekt ten nie przybierał na sile wraz ze wzrostem dawki.^[8]

Wykazano skuteczność omalizumabu w dawce 150–300 mg/mies. w leczeniu przewlekłej pokrzywki samoistnej. Opisano także dobre efekty leczenia pokrzywek: z ucisku, cieplnej cholinergicznej, słonecznej i z zimna. Jest to lek pierwszego wyboru w pokrzywce przewlekłej, jeśli leki przeciwhistaminowe stosowane w dawkach ponadstandardowych okazały się nieskuteczne.

Leki w ciąży

W ciąży możesz polecić leki takie jak:

• hydrokortyzon (Hydrocortisonum Aflofarm, Maxicortan)^[9]
• cetyryzyna (Amertil Bio, Zyrtec UCB)^[10]
• loratadyna (Claritine Allergy, Flonidan Control)^[11]

Czytaj też: Wybór leku OTC na alergię w ciąży

Leki w czasie karmienia piersią

W czasie laktacji możesz polecić:

• hydrokortyzon (Hydrocortisonum Aflofarm, Maxicortan)^[9]

Preparaty dla dzieci

Dla dzieci można zarekomendować takie leki jak:

• od 1. rż. – desloratadyna (Dynid, Jovesto)^[12]
• od 2. rż. – loratadyna (Claritine, Flonidan), dichlorowodorek cetyryzyny (Duozinal, Zyrtec 10 mg/ml), fumaran rupatadyny (Rupafin)^[13]
• od 6. rż. –  dichlorowodorek cetyryzyny (Allertec, Allertec WZF, Zyrtec 10 mg), loratadyna (Claritine Allergy), desloratadyna (Hitaxa Fast Junior)^[14][15]
• od 12 rż. – bilastyna (Allertec Effect, Clatra), loratadyna (Claritine Active, Claritine Duo), desloratadyna (Hitaxa Fast)^[16][17]

Wskazówki praktyczne

Pytania, które należy zadać pacjentowi:

• Czy zmiany skórne zwykle ustępują w ciągu 24 godz.?
• Czy zmiany nie pozostawiają śladów?
• Czy zmiany skórne swędzą?
• Czy podanie leków przeciwalergicznych łagodzi objawy?

Jeśli pokrzywka występuje u dzieci, które mają duży problem z drapaniem się, możesz polecić rodzicom stosowanie chłodnych okładów, powinny one złagodzić uczucie swędzenia.

Choć badania wykazały, że przyjmowanie blokerów H₁ II generacji nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów ani zdolność koncentracji, warto ostrzec pacjenta, że w bardzo rzadkich przypadkach może wystąpić senność.^[17]

Postępowanie niefarmakologiczne

Leczenie niefarmakologiczne pokrzywki obejmuje dwa elementy:

• unikanie ekspozycji na czynnik będący przyczyną pokrzywki
• stosowanie leków w celu ograniczenia dolegliwości związanych z jej wystąpieniem.

Profilaktyka

Profilaktyka pokrzywki polega głównie na unikaniu czynnika będącego przyczyną pokrzywki. Ograniczanie ekspozycji może obejmować takie działania jak:

• dieta eliminacyjna po identyfikacji czynnika powodującego pokrzywkę
• unikanie leków uczulających, powodujących niealergiczne pokrzywki polekowe bądź zastąpienie ich lekami z innych grup terapeutycznych
• unikanie ekspozycji na czynniki fizykalne: ucisk, niską lub wysoką temperaturę czy wibrację
• stosowanie fotoprotekcji, unikanie ekspozycji na światło słoneczne, a także stosowanie preparatów ochronnych, takich jak kremy z wysokim filtrem dostępne w aptekach
• leczenie schorzeń układowych i infekcji prowadzących do powstawania pokrzywki.

Wytyczne leczenia

Wytyczne omawiające zasady leczenia pokrzywki:

• Zuberbier, T., Abdul Latiff, A. H., Abuzakouk, M., Aquilina, S., Asero, R., Baker, D., Ballmer-Weber, B., Bangert, C., Ben-Shoshan, M., Bernstein, J. A., Bindslev-Jensen, C., Brockow, K., Brzoza, Z., Chong Neto, H. J., Church, M. K., Criado, P. R., Danilycheva, I. V., Dressler, C., Ensina, L. F., Fonacier, L., … Maurer, M. (2022). The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy, 77(3), 734–766. https://doi.org/10.1111/all.15090

Wideo

Bilastyna – Pogadanki farmaceutyczne

Alergia na słońce – które leki ją wywołują i co polecić pacjentowi?

Polecana literatura

Temat szerzej omówiono w następujących pozycjach literaturowych:

• Alergia z perspektywy farmaceuty
• Dermatologia w praktyce farmaceuty. Opieka farmaceutyczna, zasady rozpoznania i leczenia, przegląd leków i kosmetyków
• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV
• 150+ leków OTC, które musi znać farmaceuta

Piśmiennictwo

1. Gajewski, P. (red.). (2023). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna.⬏
2. Gliński, W., Silny, W., Czarnecka-Operacz, M., Jutel, M., Płusa, T., Placek, W., (2007). Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w pokrzywce. Postępy Dermatologii i Alergologii, (1), 1–10.⬏⬏⬏
3. WHO. (2019). Classification of Diseases (ICD). Urticaria and erythema (L50–L54).⬏
4. Gajewski, P. (red.). (2023). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna.⬏
5. Zuberbier, T., Aberer, W., Asero, R., Abdul Latiff, A. H., Baker, D., Ballmer-Weber, B., Bernstein, J. A., Bindslev-Jensen, C., Brzoza, Z., Buense Bedrikow, R., Canonica, G. W., Church, M. K., Craig, T., Danilycheva, I. V., Dressler, C., Ensina, L. F., Giménez-Arnau, A., Godse, K., Gonçalo, M., Grattan, C., … Endorsed by the following societies: AAAAI, AAD, AAIITO, ACAAI, AEDV, APAAACI, ASBAI, ASCIA, BAD, BSACI, CDA, CMICA, CSACI, DDG, DDS, DGAKI, DSA, DST, EAACI, EIAS, EDF, EMBRN, ESCD, GA²LEN, IAACI, IADVL, JDA, NVvA, MSAI, ÖGDV, PSA, RAACI, SBD, SFD, SGAI, SGDV, SIAAIC, SIDeMaST, SPDV, TSD, UNBB, UNEV and WAO (2018). The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 73(7), 1393–1414. https://doi.org/10.1111/all.13397 ⬏
6. Mittal, P. A., Godse, K. V., Patil, S. P. (2016). Second-generation antihistamines. Indian Journal of Drugs in Dermatology, 2(1), 3–12.⬏
7. Gliński, W., Silny, W., Czarnecka-Operacz, M., Jutel, M., Płusa, T., Placek, W., (2007). Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w pokrzywce. Postępy Dermatologii i Alergologii, (1), 1–10 ⬏
8. van den Elzen, M. T., van Os-Medendorp, H., van den Brink, I., van den Hurk, K., Kouznetsova, O. I., Lokin, A. S. H. J., Laheij-de Boer, A. M., Röckmann, H., Bruijnzeel-Koomen, C. A. F. M., & Knulst, A. C. (2017). Effectiveness and safety of antihistamines up to fourfold or higher in treatment of chronic spontaneous urticaria. Clinical and translational allergy, 7, 4. https://doi.org/10.1186/s13601-017-0141-3 ⬏
9. Aflofarm. (2002). ChPL Hydrocortisonum Aflofarm.⬏⬏
10. VEDIM. (2004). ChPL Zyrtec UCB ⬏
11. Bayer. (2004). ChPL Claritine Allergy. ⬏
12. Sandoz. (2012). ChPL Jovesto.⬏
13. Aflofarm. (2015). ChPL Duozinal.⬏
14. VEDIM. (2004). ChPL Zyrtec UCB.⬏
15. Bayer. (2004). ChPL Claritine Allergy.⬏
16. Polpharma. (2022). ChPL Allertec Effect.⬏
17. Menarini International Operations Luxembourg. (2019). ChPL Clatra⬏⬏