Afty — rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Afty (ang. canker sores) to niezakaźne zmiany pojawiające się w jamie ustnej w postaci nadżerek lub owrzodzeń. Są pokryte włóknikowym nalotem i otoczone rąbkiem zapalnym. Afty najczęściej umiejscowione są na nierogowaciejącej błonie śluzowej warg i policzków, a także dolnej powierzchni języka, podniebieniu miękkim, łukach podniebiennych oraz na dnie jamy ustnej.^[1]

Zmiany mają charakter nawracający i mogą pojawiać się sporadycznie lub co kilka miesięcy – mówimy wtedy o nawracającym aftowym zapaleniu jamy ustnej (ang. Recurrent Aphthous Stomatitis, RAS). Częściej występują u kobiet niż u mężczyzn oraz u osób niepalących.

Objawy

Pacjent dotknięty problemem aft skarży się na bolesne owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, któremu mogą towarzyszyć takie objawy jak osłabienie, stany podgorączkowe, powiększenie węzłów chłonnych oraz trudności w mówieniu, jedzeniu i połykaniu.

Objawy alarmowe

Zaproponuj pacjentowi wizytę u lekarza, jeśli:

• • afty zajmują dużą powierzchnię śluzówki jamy ustnej,
  • afty utrzymują się dłużej niż 3 tyg.,
  • afty występują u niemowlęcia, małego dziecka lub kobiety w ciąży i istnieje ryzyko niedożywienia z uwagi na silny ból w jamie ustnej,
  • z aft sączy się krew.

Afty nieustępujące przez 3 tyg. lub (i) obejmujące większe powierzchnie mogą wskazywać na inne schorzenia, np. cukrzycę czy nawet chorobę nowotworową.

Przyczyny

Do najczęstszych przyczyn powstawania aft należą:^[2]

• urazy w obrębie jamy ustnej (takie jak przygryzienia, niewłaściwe szczotkowanie lub zabiegi dentystyczne),
• niedobory żelaza, kwasu foliowego i witaminy B₁₂,
• stres,
• zmiany hormonalne podczas cyklu miesiączkowego,
• zażywanie niektórych leków (głównie długotrwałe stosowanie antybiotyków),
• choroby zapalne jelit,
• alergie,
• predyspozycje genetyczne,
• zakażenia przewodu pokarmowego (m.in. bakterią H. pylori).

Ze względu na mnogość przyczyn powstawania aft ich leczenie jest najczęściej objawowe.

Kryteria rozpoznania​

Afty rozpoznaje się, gdy mają następujące cechy charakterystyczne:

• Okrągłe lub owalne, płytkie owrzodzenia z białym lub żółtawym nalotem i wyraźnym czerwonym obrzeżem zapalnym.
• Zlokalizowane wyłącznie na ruchomych częściach jamy ustnej: wewnętrzna strona policzków, warg, brzeg i spód języka, dno jamy ustnej.
• Bolesne – szczególnie podczas jedzenia, mówienia lub szczotkowania zębów.
• Brak objawów ogólnoustrojowych (np. gorączki, powiększonych węzłów chłonnych, osłabienia).
• Brak pęcherzy poprzedzających wystąpienie zmiany (co odróżnia je od opryszczki).
• Samoistne gojenie w ciągu 7–14 dni, bez pozostawienia blizn.
• Zmiany mają charakter nawrotowy – pojawiają się kilka razy w roku.
• Najczęściej występują jako pojedyncze lub nieliczne zmiany o średnicy poniżej 10 mm (afty małe).

Różnicowanie

Afty najczęściej bywają mylone z pleśniawkami. Zmiany te różnią się wyglądem (afty mają postać niewielkich, płytkich nadżerek, które nie występują u osób z pleśniawkami), miejscem występowania w jamie ustnej (afty pojawiają się głównie na błonie śluzowej warg i policzków, natomiast pleśniawki na języku i podniebieniu), a także przyczyną powstawania (pleśniawki spowodowane są przerostem drożdżaków Candida albicans w jamie ustnej, a afty prawdopodobnie reakcją autoimmunologiczną), dlatego też metody ich leczenia są inne.

Epidemiologia

Afty to najczęstsze chorobowe zmiany błony śluzowej jamy ustnej u ludzi bez chorób ogólnoustrojowych:

• Dotyczą około 10–25% populacji ogólnej (w zależności od grupy wiekowej i regionu).
• Największa częstość występowania:
  • osoby w wieku 10–30 lat,
  • często pojawiają się już w dzieciństwie lub okresie dojrzewania.
• Częstość nawrotów:
  • u niektórych osób 2–4 razy w roku,
  • u części pacjentów – nawet co miesiąc.
• Kobiety chorują nieco częściej niż mężczyźni – prawdopodobnie z powodu wpływu hormonów.
• U około 30–40% pacjentów występuje wywiad rodzinny (predyspozycje genetyczne).
• U osób z niedoborami żelaza, kwasu foliowego lub witaminy B12 – częstość i nasilenie zmian są wyraźnie wyższe.
• U pacjentów z chorobami układowymi (np. celiakią, nieswoistymi zapaleniami jelit, chorobą Behçeta) afty mogą być objawem współistniejącym.

Powikłania

Powikłania są rzadkie. Mogą to być:

• Wtórne nadkażenia bakteryjne
  – szczególnie przy długim utrzymywaniu się zmian i manipulacji (np. drażnienie językiem, szczotkowanie).
  – objawy: zaczerwienienie, wysięk, nasilony ból, nieprzyjemny zapach z ust.
• Trudności w przyjmowaniu pokarmów i płynów
  – ból może prowadzić do unikania jedzenia, szczególnie u dzieci i osób starszych.
  – ryzyko odwodnienia lub niedożywienia przy wielu lub dużych zmianach.
• Upośledzenie mowy i jakości życia
  – przewlekły ból w jamie ustnej może wpływać na komunikację i codzienne funkcjonowanie.
  – istotne zwłaszcza u osób z częstymi nawrotami.
• Ryzyko pomyłki diagnostycznej
  – długotrwałe lub nietypowe zmiany mogą maskować objawy innych chorób (np. tocznia, liszaja płaskiego, nowotworu jamy ustnej).
  – ważne, by przy atypowym przebiegu skierować pacjenta do lekarza.
• Bliznowacenie (rzadkie)
  – dotyczy głównie aft dużych (Suttona), które goją się wolniej i głębiej.
  – może prowadzić do zniekształcenia błony śluzowej.
• Pogorszenie choroby podstawowej
  – u pacjentów z chorobami układowymi (np. Crohn, Behçet, HIV) występowanie aft może być objawem zaostrzenia.

Leczenie objawowe

Leki OTC

W pierwszej kolejności pacjentowi z aftami poleć takie jak:

• preparaty z diglukonianem chloroheksydyny (płyny do płukania jamy ustnej Corsodyl, Kin Gingival iEludril, żel stomatologiczny Elugel, pastylki do ssania Sebidin Plus) – dostępne dane kliniczne wskazują na to, że chlorheksydyna skutecznie łagodzi ból związany z występowaniem aft^[3], choć nie przyspiesza gojenia owrzodzeń
• leki z benzydaminą (Tantum Verde pastylki do ssania, spray i płyn, Uniben spray, Hascosept spray i płyn, Septogard spray i pastylki do ssania) – benzydamina w stężeniu 0,15% wykazuje skuteczność w uśmierzaniu bólu związanego z aftami^[4], może być także stosowana u dzieci
• żele z hialuronianem sodu, Aphtihelp – wyrób medyczny, którego składnikiem czynnym, oprócz diglukonianu chlorheksydyny, jest hialuronian sodu o udowodnionej skuteczności w przyspieszaniu procesu gojenia się aft oraz redukcji liczby zmian chorobowych^[5]
• płyny z benzokainą (anestezyną), np. Dentosept A – lek w postaci płynu do stosowania w jamie ustnej o działaniu znieczulającym, przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym i odkażającym, który będzie pierwszym wyborem dla pacjentów preferujących leki roślinne,
• leki z chlorkiem cetylopirydyniowym, lidokainą i cynkiem w postaci aerozoli i tabletek do ssania (Dezaftan med) działające odkażająco i znieczulająco, wskazane do leczenia aft,
• bezbiałkowy dializat z krwi cieląt z polidokanolem (Solcoseryl pasta dentystyczna, obecnie niedostępna) – dializat przyspiesza regenerację uszkodzonych komórek, wzrost fibroblastów i syntezę kolagenu, co może ułatwiać gojenie się nadżerek i dodatkowo tworzyć barierę ochronną, a polidokanol dodatkowo działa znieczulająco,
• żel stomatologiczny zawierający salicylan choliny i chlorek cetalkoniowy (Sachol), który wykazuje działanie przeciwzapalne oraz przeciwbólowe, co może wpływać na szybsze gojenie się nadżerek oraz redukcję bólu związanego z ich występowaniem, jednak brakuje badań klinicznych, które potwierdziłyby ten efekt,
• płyn z diklofenakiem do płukania jamy ustnej (Glimbax), który wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, co może przyspieszyć gojenie się rany, a skuteczność miejscowo stosowanego żelu z diklofenakiem w leczeniu aft potwierdzono w badaniu klinicznym z randomizacją.^[6]

Pacjentom dorosłym możesz bezpiecznie rekomendować preparaty z substancjami znieczulającymi oraz chlorheksydyną. Do leczenia aft u dzieci w pierwszej kolejności polecaj preparaty z benzydaminą, które dostępne są w postaci płynów oraz sprayów do stosowania w jamie ustnej.

Leki na receptę

W leczeniu aft za granicą stosuje się także miejscowe sterydy takie jak triamcynolon, fluocynolon, klobetazol ideksametazon.^[7]

Zmniejszają one stan zapalny, łagodzą ból i skracają czas gojenia się zmian. Niestety w Polsce brakuje miejscowych preparatów, które mogłyby być stosowane w leczeniu aft.

Ponadto w badaniach klinicznych wykazano skuteczność w leczeniu aft po zastosowaniu 10 mg montelukastu, który efektywnością dorównywał systemowo podawanemu prednizonowi,^[8] a także po użyciu miejscowych żeli lub płukanek z doksycykliną, która skracała czas gojenia aft.^[7]

Czynniki ryzyka

Najbardziej narażone są osoby z następującymi czynnikami:

• Urazy mechaniczne błony śluzowej jamy ustnej
  – przypadkowe przygryzienie, twarde jedzenie, źle dopasowane protezy, aparat ortodontyczny, agresywne szczotkowanie zębów.
• Stres psychiczny i emocjonalny
  – jeden z najczęstszych czynników wyzwalających u osób predysponowanych.
• Niedobory składników odżywczych
  – żelazo, cynk, witaminy z grupy B (B1, B2, B6, B12), kwas foliowy.
  – częściej występują u wegetarian, osób z zaburzeniami wchłaniania (np. celiakia).
• Zaburzenia hormonalne
  – wahania poziomu hormonów (np. w cyklu miesiączkowym lub ciąży) mogą nasilać zmiany.
• Niektóre produkty spożywcze i alergie pokarmowe
  – czekolada, cytrusy, orzechy, pomidory, ostre przyprawy, żywność wysoko przetworzona.
  – nadwrażliwość kontaktowa na konserwanty, SLS w pastach do zębów.
• Predyspozycje genetyczne
  – u około 30–40% pacjentów występuje rodzinne występowanie aft.
• Choroby przewlekłe i autoimmunologiczne
  – choroba Behçeta, celiakia, choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, HIV.
• Zaburzenia odporności
  – afty mogą być częstsze lub cięższe u osób z obniżoną odpornością ogólną lub miejscową.
• Niektóre leki
  – m.in. NLPZ, beta-blokery, inhibitory ACE, cytostatyki, nikotynowa terapia zastępcza.

Preparaty wspomagające

Pacjentowi dotkniętemu problemem aft możesz zarekomendować pomocniczo preparaty do pielęgnacji jamy ustnej, wykazujące działanie przeciwbakteryjne, łagodzące stany zapalne oraz przyśpieszające regenerację uszkodzonej błony śluzowej, takie jak:

• Aphtigel w postaci żelu, zawierający głównie chlorheksydynę w stężeniu 0,1%,
• Anaftin w postaci żelu, płynu lub sprayu, który ma działać przez tworzenie bariery ochronnej, a dodatkowo wspomagać regenerację błony śluzowej dzięki zawartości hialuronianu sodu, soli kwasu glicyryzynowego i aloesu,
• Lips i Lipskin w postaci żelu, których głównym składnikiem jest diglukonian chlorheksydyny,
• Dezaftan, wyrób medyczny w postaci żelu, który tworzy film chroniący aftę przed podrażnieniami, co również ma przekładać się na szybsze i mniej bolesne gojenie nadżerek,
• Sachol Fast Effect w aerozolu o miętowym aromacie, zawierający wyciąg z płatków róży damasceńskiej, kwas hialuronowy oraz pantenol, które mają łagodzić ból i dyskomfort oraz wspomagać gojenie się aft, a dla dzieci Sachol Kids w żelu, który zamiast wyciągu z mięty zawiera łagodny aromat czerwonych owoców,
• Sachol Aftigel w postaci żelu, zawierający naturalne ekstrakty z aloesu i wąkroty azjatyckiej,
• Stomatovis ochronna pasta stomatologiczna, która wytwarza powłokę ochronną i tym samym ma redukować podrażnienie i ból,
• Aftargent Nano w postaci żelu, który zawiera nanokoloid srebra i pantenol,
• Urgo Filmogel w postaci plastra w płynie, który tuż po aplikacji ma powlekać i izolować aftę, a tym samym redukować ból i przyspieszać gojenie.

Wspomagająco w leczeniu aft możesz polecić również tabletki do ssania lub spraye zawierające lidokainę (w: Envil Gardło, w: Dezaftan med) lub jej połączenie z chloroheksydyną (Gardimax Medica). W badaniu z randomizacją wykazano, że krem z lidokainą skutecznie redukuje ból związany z urazem błony śluzowej lub aftą.^[9]

Tańszą opcją może być również roztwór boraksu w glicerolu (Aphtin), który stosowany jest w leczeniu pleśniawek, ale może uśmierzyć ból z uwagi na działanie ściągające. Pomimo nazwy wskazującej na afty nie będzie jednak pierwszym wyborem i nie ma danych klinicznych wskazujących na jego skuteczność w tym wskazaniu.

Jeśli pacjent preferuje leczenie naturalne, możesz mu także zaproponować zioła. Odwary z korzenia lukrecji gładkiej mogą przyspieszyć gojenie się zmian. Ulgę przynoszą także napary z szałwii lekarskiej, jednak brakuje danych na temat skuteczności szałwii w leczeniu aft.

Dodatkowo w leczeniu aft możesz polecić pacjentowi wspomagająco suplementację witaminy B₁₂. Wyniki badań klinicznych z randomizacją z jednej strony wskazują na skuteczność w leczeniu aft dzięki zastosowaniu witaminy B₁₂ niezależnie od jej poziomu w surowicy krwi pacjenta,^[10] a z drugiej strony nie wykazują wpływu na skrócenie czasu występowania aft podczas suplementacji preparatami multiwitaminowymi.^[11]

Wskazówki praktyczne

Zadaj pacjentowi następujące pytania:

• W którym miejscu w jamie ustnej zlokalizowane są zmiany?
• Czy towarzyszą im inne objawy (gorączka, silny ból, powiększenie węzłów chłonnych)?
• Kiedy pojawiły się zmiany?
• Jaką postać leku preferuje pacjent (płyn do płukania, spray, tabletki do ssania, żele do stosowania w jamie ustnej)?

Postępowanie niefarmakologiczne

Poza leczeniem farmakologicznym poleć pacjentowi zmianę szczoteczki do zębów na bardziej miękką oraz unikanie podrażnień mechanicznych i pokarmów miejscowo drażniących śluzówkę, np. kwaśnych napojów, ostrych potraw czy twardych produktów.

Wytyczne leczenia

Nie opracowano jak dotąd wytycznych leczenia aft.

Polecana literatura

Temat szerzej omówiono w następujących pozycjach literaturowych:

• Dietetyka i dietoterapia w praktyce aptecznej. Praktyczne kompendium wiedzy o żywności, zasadach żywienia i dietach
• Schorzenia układu pokarmowego w praktyce aptecznej

Piśmiennictwo

1. Tuszyński, P.K. (red). Leki pierwszego wyboru. Wydanie IV. Wydawnictwo Farmaceutyczne, 2025⬏
2. Riera Matute, G., Riera Alonso, E. (2011). La aftosis oral recurrente en Reumatología [Recurrent aphthous stomatitis in Rheumatology]. Reumatologia clinica, 7(5), 323–328. https://doi.org/10.1016/j.reuma.2011.05.003 ⬏
3. Edres, M. A., Scully, C., Gelbier, M. (1997). Use of proprietary agents to relieve recurrent aphthous stomatitis. British dental journal, 182(4), 144–146. https://doi.org/10.1038/sj.bdj.4809326 ⬏
4. Belenguer-Guallar, I., Jiménez-Soriano, Y., Claramunt-Lozano, A. (2014). Treatment of recurrent aphthous stomatitis. A literature review. Journal of clinical and experimental dentistry, 6(2), e168–e174. https://doi.org/10.4317/jced.51401 ⬏
5. Casale, M., Moffa, A., Sabatino, L., Pace, A., Oliveto, G., Vitali, M., Baptista, P., Salvinelli, F. (2015). Hyaluronic Acid: Perspectives in Upper Aero-Digestive Tract. A Systematic Review. PloS one, 10(6), e0130637. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0130637 ⬏
6. Saxen, M. A., Ambrosius, W. T., Rehemtula al-KF, Russell, A. L., & Eckert, G. J. (1997). Sustained relief of oral aphthous ulcer pain from topical diclofenac in hyaluronan: a randomized, double-blind clinical trial. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics, 84(4), 356–361. https://doi.org/10.1016/s1079-2104(97)90031-7 ⬏
7. Belenguer-Guallar, I., Jiménez-Soriano, Y., Claramunt-Lozano, A. (2014). Treatment of recurrent aphthous stomatitis. A literature review. Journal of clinical and experimental dentistry, 6(2), e168–e174. https://doi.org/10.4317/jced.51401 ⬏⬏
8. Femiano, F., Buonaiuto, C., Gombos, F., Lanza, A., Cirillo, N. (2010). Pilot study on recurrent aphthous stomatitis (RAS): a randomized placebo-controlled trial for the comparative therapeutic effects of systemic prednisone and systemic montelukast in subjects unresponsive to topical therapy. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics, 109(3), 402–407. https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2009.10.024 ⬏
9. Descroix, V., Coudert, A. E., Vigé, A., Durand, J. P., Toupenay, S., Molla, M., Pompignoli, M., Missika, P., Allaert, F. A. (2011). Efficacy of topical 1% lidocaine in the symptomatic treatment of pain associated with oral mucosal trauma or minor oral aphthous ulcer: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, single-dose study. Journal of orofacial pain, 25(4), 327–332. ⬏
10. Volkov, I., Rudoy, I., Freud, T., Sardal, G., Naimer, S., Peleg, R., & Press, Y. (2009). Effectiveness of vitamin B12 in treating recurrent aphthous stomatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of the American Board of Family Medicine: JABFM, 22(1), 9–16. https://doi.org/10.3122/jabfm.2009.01.080113 ⬏
11. Lalla, R. V., Choquette, L. E., Feinn, R. S., Zawistowski, H., Latortue, M. C., Kelly, E. T., & Baccaglini, L. (2012). Multivitamin therapy for recurrent aphthous stomatitis: a randomized, double-masked, placebo-controlled trial. Journal of the American Dental Association (1939), 143(4), 370–376. https://doi.org/10.14219/jada.archive.2012.0179 ⬏