Ból ostry

Ból ostry to ból o nagłym początku, z uchwytną przyczyną i przewidywalnym czasem trwania, pełniący funkcję ostrzegawczą. Jest jednym z najczęstszych powodów wizyty w aptece, a jego leczenie doraźne opiera się na trzech decyzjach: czy ten ból wolno leczyć bez recepty, który lek dobrać do pacjenta i jego chorób, oraz jak długo można go stosować. Ta karta opisuje zasady wspólne dla wszystkich bólów ostrych, a szczegóły konkretnych rozpoznań są w kartach osobnych (patrz karty „Ból głowy napięciowy”, „Migrena”, „Ból zęba”, „Ból krzyża”, „Bóle mięśniowe”, „Bolesne miesiączkowanie”, „Ból ucha”).

Definicja i klasyfikacja bólu ostrego

Ból ostry trwa zwykle do 4 tygodni i ustępuje wraz z wygojeniem uszkodzonej tkanki, w odróżnieniu od bólu przewlekłego, który utrzymuje się ponad 3 miesiące lub dłużej niż spodziewany czas gojenia. Podział przydatny przy pierwszym stole:

• ból receptorowy somatyczny – dobrze zlokalizowany, ostry lub pulsujący (uraz, stan zapalny, ból zęba, ból mięśniowy),
• ból receptorowy trzewny – rozlany, tępy, kolkowy, często z nudnościami (kolka jelitowa, żółciowa, nerkowa, bolesne miesiączkowanie),
• ból neuropatyczny – piekący, przeszywający, z drętwieniem lub mrowieniem, słabo odpowiadający na typowe leki przeciwbólowe bez recepty,
• ból mieszany – najczęstszy w praktyce, łączy mechanizm receptorowy i neuropatyczny.

Osobno wyodrębnia się ból przebijający oraz ból nawracający, w którym każdy epizod jest ostry, ale sam problem jest przewlekły (migrena, bolesne miesiączkowanie).

Epidemiologia bólu ostrego

Ból jest jednym z najczęstszych objawów zgłaszanych w aptece i główną przyczyną samoleczenia lekami bez recepty. Leki przeciwbólowe dostępne bez recepty należą w Polsce do najczęściej kupowanych produktów, co przekłada się na skalę problemu nieświadomej duplikacji dawek i przewlekłego stosowania leku pomyślanego jako doraźny.

Przyczyny i czynniki ryzyka bólu ostrego

Przyczyny bólu ostrego zgłaszanego przy pierwszym stole:

• urazy i przeciążenia (najczęstsze) – stłuczenia, skręcenia, nadwyrężenia mięśni, ból krzyża,
• stany zapalne i infekcje (bardzo częste) – ból gardła, ból ucha, ból zatok, ból zęba,
• bóle głowy (bardzo częste) – napięciowy i migrenowy,
• bóle trzewne i kolkowe (częste) – bolesne miesiączkowanie, kolka jelitowa, dolegliwości dyspeptyczne,
• ból pozabiegowy (częsty) – po ekstrakcji zęba, drobnym zabiegu, porodzie,
• przyczyny poważne wymagające pilnej diagnostyki (rzadkie, ale krytyczne) – ostry zespół wieńcowy, tętniak aorty, perforacja przewodu pokarmowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwawienie podpajęczynówkowe.

Czynniki, które zmieniają decyzję o doborze leku, to choroba wrzodowa i przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego, choroba niedokrwienna serca i niewydolność serca, przewlekła choroba nerek, astma z polipami nosa, choroba wątroby, ciąża, wiek podeszły oraz przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych, przeciwpłytkowych, glikokortykosteroidów i leków przeciwdepresyjnych z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.

Objawy i ocena bólu ostrego

Zanim wydasz jakikolwiek lek, ustal siedem rzeczy:

• umiejscowienie i promieniowanie – gdzie boli i czy ból „idzie” gdzieś dalej,
• charakter – ostry, tępy, piekący, kolkowy, pulsujący,
• czas trwania i początek – od kiedy, czy zaczął się nagle, czy narastał,
• nasilenie – najprościej w skali liczbowej od 0 do 10,
• co nasila i co łagodzi – ruch, jedzenie, pozycja, ciepło,
• czy ból jest nowy, czy znany pacjentowi – nowy ból o nietypowym charakterze zawsze wymaga większej ostrożności,
• co pacjent już przyjął – w tym preparaty złożone na przeziębienie i leki od lekarza.

Ból nowy, silny, narastający lub budzący w nocy jest sygnałem ostrzegawczym, nawet jeśli pacjent prosi tylko o „coś mocniejszego”.

Czerwone flagi bólu ostrego

Z czym różnicować ból ostry

Najważniejsze jest odróżnienie bólu ostrego objawowego, który wolno leczyć doraźnie, od bólu będącego objawem stanu nagłego, gdzie lek przeciwbólowy tylko opóźnia rozpoznanie. Drugie rozróżnienie dotyczy bólu przewlekłego udającego ostry – pacjent zgłasza „kolejny atak”, a w rzeczywistości bierze lek codziennie od miesięcy. Trzecie to ból głowy z nadużywania leków, który powstaje jako skutek doraźnego leczenia bez limitu dni i wymaga odstawienia leku, a nie zwiększenia dawki². Czwarte to ból neuropatyczny, opisywany jako piekący lub przeszywający, który słabo odpowiada na paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne i wymaga innego leczenia prowadzonego przez lekarza.

Rozpoznanie przyczyny bólu ostrego

Przy pierwszym stole nie stawia się rozpoznania, tylko rozstrzyga, czy ból kwalifikuje się do samoleczenia. Podstawą jest wywiad opisany wyżej oraz sprawdzenie chorób współistniejących i wszystkich przyjmowanych leków. Skala liczbowa od 0 do 10 pozwala porównać nasilenie przy kolejnej wizycie i sprawdzić, czy leczenie działa. Jeżeli po 3 dniach prawidłowego dawkowania nie ma poprawy, ból narasta albo pojawiają się nowe objawy, pacjent idzie do lekarza.

Zapytaj wprost, jakie preparaty pacjent już przyjął w ostatniej dobie, i wymień przykłady leków złożonych na przeziębienie oraz tabletek „na ból głowy” z kofeiną. Pacjenci rzadko traktują je jako leki przeciwbólowe, a to najczęstsza droga do przekroczenia dawki dobowej paracetamolu.

Postępowanie przy pierwszym stole

Drabina prowadzi od oceny i metod miejscowych, przez leki doustne bez recepty, po skierowanie do lekarza. Dobór leku zależy nie od siły bólu, lecz od jego rodzaju i od chorób pacjenta.

Farmakoterapia

Paracetamol

Podstawowy lek przeciwbólowy o najszerszym marginesie bezpieczeństwa w chorobach współistniejących, słabszy jednak przy bólu zapalnym. Działa ośrodkowo, przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, bez wpływu na błonę śluzową żołądka, płytki krwi i nerki. W bólu głowy napięciowym działa lepiej niż placebo, choć korzyść jest niewielka, natomiast w izolowanym bólu krzyża nie działa lepiej niż placebo w ogóle^11,12.

• dorośli – 500–1000 mg co 4–6 godzin, maksymalnie 4 g na dobę (osiem tabletek 500 mg)
• dzieci – 10–15 mg/kg masy ciała co 4–6 godzin (dawka dobowa zależy od preparatu, zwykle do 60 mg/kg)
• osoby o masie ciała poniżej 50 kg, niedożywione, odwodnione, z chorobą wątroby i przewlekle pijące alkohol – dawka dobowa wymaga zmniejszenia i ustalenia z lekarzem

Polskie preparaty handlowe: Apap, Panadol, Efferalgan, Paracetamol.

Paracetamol pozostaje najczęstszą przyczyną ostrej niewydolności wątroby w Stanach Zjednoczonych, a niemal połowa zatruć jest nieumyślna i dotyczy osób leczących ból, wśród których znaczna część przyjmowała jednocześnie więcej niż jeden preparat zawierający paracetamol¹³.

Ryzyko uszkodzenia wątroby rośnie przy regularnym piciu alkoholu i przy niedoborze glutationu wynikającym z głodzenia lub niedożywienia, natomiast pojedyncza dawka alkoholu przy prawidłowo dawkowanym paracetamolu nie jest zagrożeniem¹⁴. Dlatego przy wydawaniu paracetamolu pytaj o preparaty złożone i o spożycie alkoholu, zamiast poprzestawać na informacji o dawce.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Leki skuteczniejsze od paracetamolu wszędzie tam, gdzie w mechanizmie bólu jest zapalenie – w bólu urazowym, zębopochodnym, miesiączkowym, gardła i ucha. Hamują cyklooksygenazę i wytwarzanie prostaglandyn, przez co działają jednocześnie przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo. Ceną skuteczności jest ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, serca i nerek, dlatego stosuje się je krótko i w najniższej skutecznej dawce.

• ibuprofen – 200–400 mg co 6–8 godzin, maksymalnie 1200 mg na dobę bez recepty (Ibuprom, Nurofen, Ibum)
• naproksen – 220 mg co 8–12 godzin bez recepty (Aleve, Nalgesin Mini), moce od 250 mg wzwyż na receptę (Anapran, Nalgesin Forte)
• kwas acetylosalicylowy – 500 mg co 4–8 godzin, przeciwwskazany u dzieci i młodzieży z infekcją wirusową ze względu na ryzyko zespołu Reye’a (Aspirin, Polopiryna)
• diklofenak – 12,5–25 mg co 8 godzin bez recepty, wyższe dawki na receptę (Voltaren Express, Voltaren Acti, Olfen)
• ketoprofen – 25–50 mg co 6–8 godzin bez recepty (Ketonal Active, Ketonal Sprint, Okitask), dawki od 100 mg i wszystkie postacie miejscowe na receptę
• deksketoprofen – 25 mg co 8 godzin bez recepty, szybciej osiąga stężenie maksymalne niż ketoprofen (Dexak, Dextin)

Ryzyko sercowo-naczyniowe niesteroidowych leków przeciwzapalnych zależy od substancji: diklofenak i koksyby zwiększają liczbę poważnych zdarzeń naczyniowych o około jedną trzecią, ibuprofen w dużych dawkach zwiększa liczbę zdarzeń wieńcowych, a naproksen nie zwiększa ich istotnie, natomiast ryzyko niewydolności serca i powikłań z górnego odcinka przewodu pokarmowego rośnie po każdym z nich¹⁵.

Przed wydaniem niesteroidowego leku przeciwzapalnego wyklucz czynną chorobę wrzodową i przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego, niewydolność serca, chorobę niedokrwienną serca, przewlekłą chorobę nerek, marskość wątroby oraz trzeci trymestr ciąży. U pacjentów z czynnikami ryzyka krwawienia najskuteczniejszą ochroną jest dołączenie inhibitora pompy protonowej, a nie zamiana jednego niesteroidowego leku na inny¹⁶. Osobnym przeciwwskazaniem jest astma aspirynowa, czyli choroba oddechowa zaostrzana przez aspirynę, dotycząca około jednego na czternastu dorosłych chorych na astmę i dwukrotnie częstsza w astmie ciężkiej¹⁷.

Metamizol

Lek przeciwbólowy i rozkurczowy o odmiennym mechanizmie niż niesteroidowe leki przeciwzapalne, przydatny w bólu trzewnym i kolkowym oraz u pacjentów, u których niesteroidowe leki przeciwzapalne są przeciwwskazane ze względu na przewód pokarmowy. Nie działa przeciwzapalnie i nie uszkadza błony śluzowej żołądka w tym samym mechanizmie co niesteroidowe leki przeciwzapalne, ale niesie ryzyko agranulocytozy, z powodu którego wycofano go w Stanach Zjednoczonych i w części krajów europejskich⁹.

• dorośli i młodzież od 15. roku życia o masie ciała powyżej 53 kg – 500–1000 mg jednorazowo, nie częściej niż 4 razy na dobę, maksymalnie 4 g na dobę (Pyralgina, Pyralgina Ból i Gorączka)
• postacie o mocy 1000 mg i roztwory do wstrzykiwań – wyłącznie na receptę (Pyralgina MAX, Pyralgin)

Oszacowania ryzyka agranulocytozy różnią się między badaniami o rząd wielkości, a część prac wskazuje także na zwiększone ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, dlatego metamizol traktuj jako opcję doraźną, a nie lek do wielotygodniowego stosowania⁹.

Preparaty miejscowe

Leczenie pierwszego wyboru w ostrym bólu mięśniowo-szkieletowym poza kręgosłupem, o skuteczności porównywalnej z postaciami doustnymi przy niewielkim wchłanianiu ogólnoustrojowym. Nadają się szczególnie dla pacjentów, u których doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne są ryzykowne⁴.

• diklofenak w żelu – 3–4 razy na dobę (Voltaren, Olfen żel)
• ibuprofen w żelu lub kremie – 3–4 razy na dobę (Dolgit, Ibum Sport)
• ketoprofen w żelu – 1–2 razy na dobę, w Polsce wszystkie postacie miejscowe ketoprofenu wydawane na receptę mimo dostępności postaci doustnych bez recepty (Fastum, Ketonal żel)

Leki złożone z kodeiną

Opcja krótkotrwała, gdy sam lek nieopioidowy nie wystarcza, dostępna w Polsce bez recepty w połączeniach z paracetamolem lub ibuprofenem. Kodeina jest prolekiem przekształcanym przez CYP2D6 do morfiny, a zmienność genetyczna tego enzymu sprawia, że u części pacjentów lek nie działa, a u innych powstaje nadmiar morfiny z ryzykiem depresji oddechowej¹⁰.

• paracetamol z kodeiną – 1–2 tabletki do 4 razy na dobę, maksymalnie 3 g paracetamolu i 90 mg kodeiny na dobę, przez maksymalnie 3 dni (Antidol 15, Solpadeine, Paracetamol + Codeine APAP)
• ibuprofen z kodeiną – dawkowanie zależy od preparatu, przez maksymalnie 3 dni (Nurofen Plus)
• preparaty z kodeiną są przeciwwskazane u dzieci poniżej 12. roku życia oraz u karmiących piersią, a u młodzieży 12–18 lat z zaburzoną czynnością oddechową nie są zalecane

Kodeiny nie wolno stosować u dzieci poniżej 12. roku życia także w leczeniu kaszlu i przeziębienia, co Europejska Agencja Leków rozstrzygnęła po zgłoszeniach ciężkiej depresji oddechowej¹⁸. Ostrzegaj też przed bólem głowy z odbicia, bo leki złożone z kodeiną wywołują go już przy stosowaniu 10 dni w miesiącu².

Leki rozkurczowe

Uzupełnienie przy bólu kolkowym i skurczowym, w którym leki przeciwbólowe działają słabo, bo mechanizmem bólu jest skurcz mięśni gładkich. Drotaweryna hamuje fosfodiesterazę IV w mięśniówce gładkiej i rozluźnia ją bez działania przeciwbólowego jako takiego.

• drotaweryna – 40–80 mg do 3 razy na dobę (No-Spa, No-Spa Max, Drotafemme, moc 80 mg dostępna też na receptę)
• hioscyna z metamizolem – dawkowanie zależy od preparatu (Scopolan compositum)

Leki przeciwbólowe na receptę

Zarezerwowane dla bólu, którego nie opanowują leki bez recepty, i włączane przez lekarza. W ostrym bólu mięśniowo-szkieletowym opioidy nie okazały się lepsze od leków nieopioidowych, a niosą ryzyko uzależnienia i przedłużonego stosowania³.

• tramadol – 50–100 mg do 4 razy na dobę, w Polsce wyłącznie na receptę we wszystkich postaciach (Poltram, Tramal), skuteczność i ryzyko zależne od genotypu CYP2D6
• tramadol z paracetamolem – 37,5 mg z 325 mg, do 4 razy na dobę (Doreta, Poltram Combo)
• deksketoprofen z tramadolem – 25 mg z 75 mg, krótkotrwale w bólu umiarkowanym i silnym (Skudexa)

Łączenie leków przeciwbólowych i nieświadoma duplikacja

Reguła jest prosta: wolno łączyć leki o różnych mechanizmach, nie wolno łączyć dwóch leków o tym samym mechanizmie. Paracetamol z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym to połączenie skuteczne i bezpieczne, natomiast dwóch niesteroidowych leków przeciwzapalnych nigdy nie łączy się ze sobą, bo dodatkowej korzyści przeciwbólowej to nie daje, a ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek sumuje się. Ta sama zasada dotyczy kwasu acetylosalicylowego w dawce przeciwbólowej dokładanego do innego niesteroidowego leku przeciwzapalnego.

Najczęstsze źródła nieświadomej duplikacji to preparaty złożone na przeziębienie i grypę zawierające paracetamol, tabletki „na ból głowy” z paracetamolem, kofeiną i kwasem acetylosalicylowym, leki złożone z kodeiną oraz kwas acetylosalicylowy przyjmowany kardiologicznie i traktowany przez pacjenta jako coś zupełnie innego niż lek przeciwbólowy. Pacjent zwykle nie wie, że wszystkie te produkty zawierają tę samą substancję, bo rozpoznaje je po nazwie handlowej, nie po składzie.

Przy każdym wydaniu leku przeciwbólowego czytaj skład preparatów, które pacjent już bierze, i mów o dawce dobowej w liczbie tabletek, a nie w miligramach. „Nie więcej niż osiem tabletek 500 mg na dobę, licząc też proszki na przeziębienie” jest komunikatem, który pacjent zapamięta i zastosuje.

Osobną pułapką są interakcje zwiększające ryzyko krwawienia. Niesteroidowe leki przeciwzapalne dokładane do leku przeciwzakrzepowego, przeciwpłytkowego lub glikokortykosteroidu wielokrotnie zwiększają ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, a samo skojarzenie z lekiem przeciwdepresyjnym z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny zwiększa je wyraźniej niż każdy z tych leków osobno¹⁹. Alkohol działa w tę samą stronę i u osób pijących regularnie zwiększa ryzyko poważnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego po kwasie acetylosalicylowym i ibuprofenie²⁰.

Ból ostry w grupach szczególnych

Dzieci. Dawkę zawsze przelicza się na masę ciała, a nie na wiek: paracetamol 10–15 mg/kg co 4–6 godzin, ibuprofen 5–10 mg/kg co 6–8 godzin. Oba leki mają porównywalną skuteczność w bólu i gorączce u dzieci²¹. Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży z infekcją wirusową ze względu na ryzyko zespołu Reye’a²², a preparaty z kodeiną są przeciwwskazane poniżej 12. roku życia. W bólu ucha u dzieci paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne łagodzą ból skuteczniej niż placebo i stanowią podstawę leczenia niezależnie od decyzji o antybiotyku²³.

Ciąża i karmienie piersią. Paracetamol pozostaje lekiem pierwszego wyboru przez całą ciążę. Niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie stosuje się w trzecim trymestrze ze względu na ryzyko uszkodzenia nerek płodu, małowodzia, zwężenia przewodu tętniczego z nadciśnieniem płucnym noworodka, martwiczego zapalenia jelit i krwawienia wewnątrzczaszkowego²⁴. W okresie karmienia piersią przenikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych do pokarmu jest niewielkie i są one uznawane za bezpieczniejsze niż kwas acetylosalicylowy, natomiast kodeiny odradzaj ze względu na nieprzewidywalny metabolizm do morfiny^24,10.

Osoby starsze. Kryteria Beersa wymieniają doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne wśród leków potencjalnie niewłaściwych u osób starszych ze względu na ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, wzrostu ciśnienia tętniczego i uszkodzenia nerek²⁵. Praktycznie oznacza to paracetamol lub postać miejscową jako pierwszy wybór, a jeśli lek doustny jest konieczny, to krótko, w najniższej dawce i z ochroną żołądka.

Pacjenci z wielolekowością. Im dłuższa lista leków do stosowania przewlekłego, tym większe prawdopodobieństwo interakcji i duplikacji. Największą czujność zachowaj u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe, glikokortykosteroidy, leki przeciwdepresyjne, diuretyki i inhibitory konwertazy angiotensyny, bo skojarzenie tych ostatnich z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym i odwodnieniem prowadzi do ostrego uszkodzenia nerek.

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie bólu ostrego

Ból ostry ma z definicji dobre rokowanie, bo ustępuje wraz z wygojeniem przyczyny. Realne zagrożenia wiążą się nie z samym bólem, lecz z jego leczeniem i z przeoczeniem przyczyny:

• przeoczenie stanu nagłego ukrytego pod objawem bólowym, który tymczasowo złagodził lek,
• uszkodzenie wątroby po paracetamolu przy nieświadomej duplikacji dawki z preparatów złożonych¹³,
• krwawienie z przewodu pokarmowego i ostre uszkodzenie nerek po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, zwłaszcza u osób starszych i przy interakcjach¹⁵,
• agranulocytoza po metamizolu, rzadka, ale potencjalnie śmiertelna⁹,
• ból głowy z nadużywania leków oraz uzależnienie od kodeiny przy przewlekłym sięganiu po leki doraźne²,
• przejście bólu ostrego w przewlekły, częstsze przy nieskutecznym leczeniu początkowym i przy czynnikach psychospołecznych.

Profilaktyka powikłań leczenia bólu ostrego

Zapobieganie sprowadza się do czterech nawyków: liczenia dawki dobowej ze wszystkich przyjmowanych preparatów, limitowania liczby dni w miesiącu, doboru leku do chorób pacjenta, a nie do siły bólu oraz wyznaczenia momentu, w którym pacjent idzie do lekarza. Przy bólach nawracających, zwłaszcza głowy, ustal z pacjentem konkretny limit dni i zapisz go na opakowaniu, bo to najskuteczniejsza ochrona przed bólem z nadużywania leków².

Przy wydawaniu leku przeciwbólowego wyznacz pacjentowi granicę czasową na głos: „jeśli po 3 dniach nie będzie lepiej albo ból się nasili, idź do lekarza”. Konkretny termin działa lepiej niż ogólne „gdyby coś się działo”, bo daje pacjentowi punkt odniesienia i skraca czas do rozpoznania przyczyny wymagającej leczenia.