Bóle mięśniowe (nadwyrężenia)

Ból mięśniowy z przeciążenia to ból i tkliwość mięśnia po nadmiernym albo nietypowym obciążeniu, obejmujący zarówno nadwyrężenie (naciągnięcie lub naderwanie włókien mięśniowych), jak i opóźnioną bolesność mięśniową po wysiłku (delayed onset muscle soreness), potocznie nazywaną zakwasami. To odrębna dolegliwość od kurczu mięśnia, czyli napadowego, mimowolnego skurczu opisanego w karcie „Kurcze mięśni”. Rdzeniem postępowania jest krótka ochrona uszkodzonego mięśnia, a potem wczesne, kontrolowane obciążanie zamiast bezwzględnego odpoczynku, natomiast wśród leków najlepiej udokumentowanym wyborem przy świeżym urazie tkanek miękkich jest niesteroidowy lek przeciwzapalny w postaci miejscowej.

Definicja i klasyfikacja bólów mięśniowych

Praktyczny podział opiera się na mechanizmie powstania dolegliwości:

• nadwyrężenie (naciągnięcie) mięśnia – uszkodzenie części włókien przy gwałtownym rozciągnięciu lub przeciążeniu, ból pojawia się natychmiast w czasie ruchu,
• naderwanie i zerwanie mięśnia – uszkodzenie większej części przekroju albo pełne przerwanie ciągłości, z nagłą utratą siły i zwykle krwiakiem,
• opóźniona bolesność mięśniowa po wysiłku – rozlana bolesność i sztywność po wysiłku ekscentrycznym lub niecodziennym, narastająca po kilkunastu godzinach i osiągająca szczyt po jednej do dwóch dób¹,
• mialgia polekowa – rozlany ból i osłabienie mięśni związane czasowo z przyjmowaniem leku, najczęściej statyny²,
• ból mięśniowy objawowy – towarzyszący zakażeniom wirusowym, chorobom zapalnym mięśni i zaburzeniom metabolicznym.

Epidemiologia bólów mięśniowych

Opóźniona bolesność po wysiłku dotyczy praktycznie każdego, kto wraca do aktywności po przerwie albo podejmuje nowy rodzaj treningu, i jest najczęstszą przyczyną pytań o „zakwasy” przy pierwszym stole¹. Objawy mięśniowe zgłasza też duża część osób przyjmujących statyny, choć tylko niewielki ich odsetek wynika rzeczywiście z działania leku².

Przyczyny i czynniki ryzyka bólów mięśniowych

Przyczyny mechaniczne i wysiłkowe:

• przeciążenie i nadwyrężenie mięśnia (najczęstsze) – gwałtowny ruch, dźwignięcie ciężaru, sprint, zmiana kierunku biegu, najczęściej w mięśniach dwustawowych uda i łydki,
• wysiłek ekscentryczny i niecodzienny (bardzo częsty) – bieg z góry, przysiady, powrót do treningu po przerwie, prace remontowe, czyli typowe tło opóźnionej bolesności mięśniowej¹,
• przewlekłe przeciążenie statyczne (częste) – długa praca przy biurku, noszenie dziecka, praca w wymuszonej pozycji.

Przyczyny polekowe i ogólnoustrojowe:

• statyny (bardzo częsta przyczyna zgłoszeń, rzadko rzeczywista przyczyna dolegliwości) – symetryczny, rozlany ból mięśni obręczy barkowej i biodrowej, zwykle bez istotnego wzrostu aktywności kinazy kreatynowej, natomiast prawdziwa miopatia ze znacznym wzrostem tego enzymu jest rzadka²,
• inne leki (rzadsze) – fibraty, glikokortykosteroidy, kolchicyna, niektóre leki przeciwwirusowe oraz inhibitory aromatazy,
• zakażenia wirusowe (częste sezonowo) – grypa i inne infekcje przebiegające z rozlaną mialgią,
• choroby zapalne i autoimmunologiczne mięśni (rzadkie, ale groźne) – zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe, polimialgia reumatyczna oraz autoimmunologiczna miopatia wyzwalana przez statynę²,
• zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe (rzadkie) – niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy D, hipokaliemia.

Duża analiza danych indywidualnych uczestników z badań z randomizacją pokazała, że statyna powoduje jedynie niewielki nadmiar łagodnych dolegliwości mięśniowych wobec placebo, a zdecydowana większość zgłaszanych bólów mięśni u osób przyjmujących statynę nie wynika z działania leku, przy czym nadwyżka ryzyka dotyczy głównie pierwszego roku leczenia³. W serii badań z randomizacją prowadzonych u pojedynczych pacjentów, którzy wcześniej zgłaszali nasilone dolegliwości mięśniowe po statynie, nasilenie objawów w okresach przyjmowania atorwastatyny nie różniło się od okresów przyjmowania placebo, a większość uczestników po zakończeniu badania zdecydowała się wrócić do leczenia⁴.

Czynnikami ryzyka nadwyrężenia są brak rozgrzewki, zmęczenie, wcześniejszy uraz tego samego mięśnia, gwałtowne zwiększenie objętości treningu oraz nagły powrót do aktywności po dłuższej przerwie.

Objawy bólów mięśniowych

Pacjent zgłasza w aptece zwykle:

• ból nasilający się przy napinaniu i rozciąganiu zajętego mięśnia, a ustępujący w spoczynku,
• tkliwość uciskową i wyczuwalne stwardnienie w obrębie brzuśca mięśnia,
• sztywność i ograniczenie zakresu ruchu, największe rano lub po dłuższym bezruchu,
• przy nadwyrężeniu nagły początek w czasie konkretnego ruchu, czasem z obrzękiem lub siniakiem po kilkunastu godzinach,
• przy opóźnionej bolesności po wysiłku początek dopiero po kilkunastu godzinach, szczyt po jednej do dwóch dób i samoistne ustępowanie w ciągu kilku dni¹,
• przy mialgii polekowej ból rozlany, symetryczny i niezwiązany z konkretnym wysiłkiem.

Czerwone flagi bólów mięśniowych

Z czym różnicować bóle mięśniowe

Najczęstszą pomyłką jest mylenie bólu z przeciążenia z kurczem mięśnia (osobna karta „Kurcze mięśni”) – kurcz to napadowy, mimowolny skurcz z twardym zgrubieniem, trwający od kilku sekund do kilku minut i ustępujący po rozciągnięciu, a nie utrzymujący się tępy ból nasilany napinaniem mięśnia. Bezwzględnie trzeba wykluczyć zakrzepicę żył głębokich, która daje jednostronny, utrzymujący się bolesny obrzęk łydki i tylko pozornie przypomina nadwyrężenie mięśnia trójgłowego. Ból korzeniowy promieniuje wzdłuż przebiegu nerwu poniżej kolana, towarzyszą mu drętwienie i mrowienie, a nie tkliwość samego brzuśca mięśnia. Od nadwyrężenia trzeba też odróżnić entezopatie i zapalenie powięzi (ból punktowy w miejscu przyczepu, na przykład w zapaleniu rozcięgna podeszwowego), złamanie przeciążeniowe (ból punktowy nad kością, nasilany obciążaniem) oraz zapalne choroby mięśni, w których dominuje osłabienie siły, a nie ból.

Przy bólu łydki zawsze zapytaj o mechanizm i przebieg. Nadwyrężenie zaczyna się w konkretnym ruchu i boli przy napinaniu mięśnia, natomiast jednostronny obrzęk narastający bez urazu, cieplejszy i bolesny w spoczynku, to sygnał możliwej zakrzepicy żył głębokich. Takiego pacjenta kieruj pilnie do lekarza i nie proponuj mu maści rozgrzewającej ani masażu.

Rozpoznanie bólów mięśniowych

Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na wywiadzie: co pacjent robił, kiedy ból się zaczął, czy pojawił się nagle w czasie ruchu, czy dopiero po kilkunastu godzinach, oraz jakie leki przyjmuje. Badania obrazowe i laboratoryjne nie są potrzebne w typowym nadwyrężeniu ani w opóźnionej bolesności po wysiłku. Oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej ma znaczenie przy podejrzeniu rabdomiolizy oraz przy dolegliwościach mięśniowych u osoby przyjmującej statynę, gdzie ocenę i decyzję o dalszym postępowaniu podejmuje lekarz².

Przy każdym rozlanym, symetrycznym bólu mięśni bez uchwytnego przeciążenia zrób szybki przegląd leków, ze statyną na pierwszym miejscu. Nie zalecaj jednak samodzielnego odstawienia statyny, bo przerwanie leczenia realnie zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. Poproś pacjenta o kontakt z lekarzem, który rozstrzygnie, czy zmienić dawkę, zamienić lek, czy wrócić do niego po przerwie.

Postępowanie przy pierwszym stole

Kolejność jest stała: wykluczenie objawów alarmowych, krótka ochrona uszkodzonej tkanki, wczesne wznowienie ruchu i dopiero na tym tle leczenie przeciwbólowe⁵.

Farmakoterapia

Niesteroidowe leki przeciwzapalne do stosowania miejscowego

Najlepiej udokumentowana grupa w świeżym urazie tkanek miękkich i pierwszy wybór przy pierwszym stole. Hamują cyklooksygenazę bezpośrednio w tkankach pod miejscem aplikacji, dzięki czemu przy porównywalnym efekcie przeciwbólowym wchłaniają się do krążenia w niewielkim stopniu. Skuteczność zależy nie tylko od substancji, ale i od postaci preparatu, dlatego wybór konkretnego żelu ma znaczenie praktyczne.

• diklofenak w żelu 1% – nanosić 3–4 razy na dobę (Voltaren Emulgel, Olfen żel, Veral, Dicloziaja, Diclac Lipogel)
• diklofenak w żelu 2% – nanosić 2 razy na dobę (Voltaren MAX, Olfen MAX, DicloMAX Mobilat)
• diklofenak w plastrze leczniczym – 1 plaster na dobę, dawkowanie zależy od preparatu (Voltaren Forte, Flector Patch, Olfen Patch, Itami)
• ibuprofen w żelu 5% – nanosić 3–4 razy na dobę (Ibuprom Effect żel, Dolgit krem, Ibutop Gel, Nurofen Mięśnie i Stawy, mocniejsze żele 10% jak Metafen żel Forte)
• naproksen w żelu 10% – nanosić kilka razy na dobę, dawkowanie zależy od preparatu (Naproxen Emo, Naproxen Hasco)
• ketoprofen w żelu 2,5% – nanosić 2–3 razy na dobę (Fastum, Ketonal żel, Ketoprofen Ziaja, w Polsce wyłącznie na receptę, wymaga ochrony leczonego miejsca przed słońcem ze względu na reakcje fotoalergiczne)

W ostrym bólu tkanek miękkich, czyli przy nadwyrężeniach, skręceniach i urazach z przeciążenia, miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne wyraźnie zwiększają odsetek pacjentów uzyskujących istotną ulgę wobec placebo, a najlepsze wyniki dają żele z diklofenakiem, ibuprofenem i ketoprofenem oraz część plastrów z diklofenakiem, przy czym odczyny miejscowe występowały równie często jak przy placebo, a działania ogólnoustrojowe były pojedyncze⁷.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne doustne

Wybór na drugim miejscu, gdy postać miejscowa nie wystarcza albo ból obejmuje dużą okolicę. Działają tak samo jak preparaty miejscowe, ale przy pełnej ekspozycji ogólnoustrojowej, dlatego stosuje się je w najniższej skutecznej dawce i krótko. U osób z chorobą wrzodową, niewydolnością serca, niewydolnością nerek, nadciśnieniem tętniczym lub przyjmujących leki przeciwzakrzepowe rekomenduj ostrożność i rozważ paracetamol.

• ibuprofen – 200–400 mg do 3 razy na dobę (Ibuprom, Nurofen, Ibum)
• naproksen – 220 mg 2–3 razy na dobę (Aleve, wyższe moce wyłącznie na receptę)
• diklofenak – 12,5–25 mg do 3 razy na dobę (Voltaren Acti, Voltaren Express, tabletki 50 mg wyłącznie na receptę)
• ketoprofen – 50 mg do 3 razy na dobę (Ketonal Active, bez konsultacji z lekarzem nie dłużej niż kilka dni)

Paracetamol

Opcja dla pacjentów z przeciwwskazaniami do niesteroidowych leków przeciwzapalnych, słabsza w bólu z komponentem zapalnym. Działa ośrodkowo przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, bez istotnego działania przeciwzapalnego, ale nie obciąża żołądka ani nerek w takim stopniu jak niesteroidowe leki przeciwzapalne.

• paracetamol – 500–1000 mg do 4 razy na dobę, maksymalnie 4 g na dobę (Apap, Panadol, Metafen Paracetamol)

Preparaty rozgrzewające i drażniące

Chętnie kupowane maści i żele wywołujące uczucie ciepła przez podrażnienie skóry, o słabym uzasadnieniu w dowodach. Zawierają salicylan metylu, mentol, kamforę, olejki eteryczne albo kapsaicynę, a odczuwana ulga wynika głównie z odwrócenia uwagi od bólu. Nie zastępują miejscowego niesteroidowego leku przeciwzapalnego i nie należy ich stosować na skórę uszkodzoną ani u małych dzieci.

• maści i żele z salicylanem metylu, mentolem lub kamforą – nanosić 2–3 razy na dobę (Bengay Maść Przeciwbólowa, Dip Hot Rozgrzewający, Hotlec)
• kapsaicyna w kremie – nanosić 3–4 razy na dobę, dawkowanie zależy od preparatu (Capsagamma, Neo-Capsiderm, uwaga na pieczenie i konieczność umycia rąk po aplikacji)

Preparaty rozgrzewające zawierające salicylany nie mają wiarygodnie wykazanej skuteczności ani w ostrym urazie, ani w dolegliwościach przewlekłych, a sygnał korzyści pochodził wyłącznie ze starszych i małych badań, podczas gdy większe i nowsze prace nie wykazały efektu¹¹.

Leki zwiotczające mięśnie

Opcja rozważana przez lekarza przy bolesnym wzmożonym napięciu mięśni, stosowana krótko i niebędąca domeną sprzedaży odręcznej. Zmniejszają napięcie mięśni szkieletowych działaniem ośrodkowym i dają krótkotrwałą ulgę, ale często wywołują senność oraz zawroty głowy. W Polsce są dostępne wyłącznie na receptę.

• tolperyzon – 150 mg 2–3 razy na dobę (Mydocalm, Mydocalm Forte, wskazania ograniczone przez EMA ze względu na reakcje nadwrażliwości)
• tyzanidyna – 2–4 mg do 3 razy na dobę (Sirdalud)

Leki zwiotczające mięśnie przynoszą w ostrym bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej klinicznie istotne, ale krótkotrwałe złagodzenie dolegliwości, kosztem senności i zawrotów głowy, co uzasadnia ich stosowanie tylko przez kilka dni i wyłącznie z decyzji lekarza¹².

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie bólów mięśniowych

Rokowanie w bólu z przeciążenia i w opóźnionej bolesności po wysiłku jest dobre, a dolegliwości ustępują samoistnie w ciągu kilku dni do dwóch tygodni. Najważniejsze problemy to:

• nawrót urazu przy zbyt szybkim powrocie do pełnego obciążenia, najczęstszy w mięśniach tylnej grupy uda,
• przewlekły ból i ograniczenie ruchomości po niewyleczonym naderwaniu,
• przeoczenie poważnej przyczyny, przede wszystkim zakrzepicy żył głębokich, rabdomiolizy i zapalnej choroby mięśni,
• odstawienie statyny bez konsultacji i wynikający z tego wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego, będący realnym następstwem błędnej porady².

Profilaktyka bólów mięśniowych

Zapobieganie opiera się na stopniowym zwiększaniu obciążeń, rozgrzewce przed wysiłkiem i regularności treningu, a nie na pojedynczych zabiegach po fakcie. Mięsień, który raz wykonał dany wysiłek ekscentryczny, przy kolejnym powtórzeniu boli wyraźnie słabiej, dlatego najlepszą ochroną przed zakwasami jest powolne wprowadzanie nowej aktywności¹.

Rozciąganie wykonywane przed wysiłkiem, po nim albo w obu porach nie zmniejsza opóźnionej bolesności mięśniowej w stopniu istotnym klinicznie u zdrowych dorosłych, dlatego nie należy przedstawiać go jako sposobu na uniknięcie zakwasów¹⁰.

Osobnym elementem profilaktyki jest wyrównywanie czynników sprzyjających urazom: odpowiednie nawodnienie, sen, unikanie treningu w pełnym zmęczeniu oraz pełne wyleczenie poprzedniego urazu przed powrotem do sportu.

Zamiast obiecywać pacjentowi rozciąganie jako ochronę przed zakwasami, doradź zasadę małych przyrostów: przy powrocie do aktywności po przerwie pierwszy trening ma być krótszy i lżejszy, niż podpowiada ambicja, a obciążenie zwiększa się dopiero po kilku dniach bez dolegliwości. To działa lepiej niż jakikolwiek preparat kupiony po fakcie.