Hipotonia ortostatyczna

Hipotonia ortostatyczna to spadek ciśnienia tętniczego po zmianie pozycji na stojącą, którego nie da się rozpoznać z samego opisu dolegliwości – potrzebny jest pomiar w pozycji leżącej i po pionizacji¹. Dla farmaceuty to jedna z niewielu dolegliwości, którą potrafi zarówno wykryć własnym pomiarem, jak i wyjaśnić własną analizą listy leków, bo przyczyna polekowa jest tu jedną z głównych, zwłaszcza u osób starszych¹. Zaniedbanie tego rozpoznania kosztuje drogo, bo hipotonia ortostatyczna bywa skąpoobjawowa albo bezobjawowa, a mimo to zwiększa śmiertelność oraz częstość zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca i migotania przedsionków².

Definicja i klasyfikacja hipotonii ortostatycznej

Rozpoznanie opiera się na wartościach liczbowych i na czasie pomiaru, a nie na wrażeniu pacjenta. Za nieprawidłowy uznaje się postępujący i utrwalony spadek ciśnienia skurczowego o co najmniej 20 mmHg lub rozkurczowego o co najmniej 10 mmHg wobec wartości wyjściowej, albo obniżenie ciśnienia skurczowego poniżej 90 mmHg^3,4. Postać klasyczna wymaga, by spadek wystąpił w ciągu 3 minut od pionizacji¹.

Wyróżnia się trzy postacie oraz jedno zjawisko pokrewne¹:

• postać początkowa (initial OH) – przemijający spadek ciśnienia skurczowego o ponad 40 mmHg lub rozkurczowego o ponad 20 mmHg w ciągu 15 sekund od wstania, uchwytny wyłącznie pomiarem ciśnienia z każdego uderzenia serca, więc niewykrywalny zwykłym ciśnieniomierzem,
• postać klasyczna (classic OH) – najważniejsza w praktyce, bo wykrywa ją zwykły pomiar w ciągu pierwszych 3 minut stania,
• postać opóźniona (delayed OH) – spadek o takiej samej wielkości jak w postaci klasycznej, ale występujący później niż po 3 minutach, często dopiero po około 10 minutach stania,
• opóźniony powrót ciśnienia po pionizacji – niemożność powrotu ciśnienia skurczowego do wartości wyjściowej w ciągu 30 sekund od wstania, bez spełnienia kryteriów postaci klasycznej ani początkowej.

Osobno rozdziela się przyczynę neurogenną (uszkodzenie autonomicznego układu nerwowego) od nieneurogennej (odwodnienie, leki, choroba serca). Wskazówką przemawiającą za przyczyną neurogenną jest brak odruchowego przyspieszenia tętna mimo spadku ciśnienia, przy czym rozstrzyga o tym lekarz, bo tętna nie przyspieszą także pacjenci z rozrusznikiem, z zaburzeniami rytmu i przyjmujący leki zwalniające czynność serca¹.

Epidemiologia hipotonii ortostatycznej

Częstość rośnie wyraźnie z wiekiem, od rzadkiego zjawiska u osób przed 50. rokiem życia do bardzo częstego po 70. roku życia². Postać klasyczna dotyczy nawet co piątej starszej osoby mieszkającej samodzielnie, dlatego samo jej stwierdzenie nie tłumaczy jeszcze objawów pacjenta i wymaga zestawienia z obrazem klinicznym¹.

Przyczyny i czynniki ryzyka hipotonii ortostatycznej

Przyczyny polekowe wysuwają się na pierwsze miejsce, bo są najczęstsze wśród przyczyn odwracalnych i jako jedyne widzi je farmaceuta jeszcze przed lekarzem – patrząc na recepty. Hipotonia ortostatyczna wywołana lekami odpowiada za znaczną część wszystkich trzech postaci choroby, szczególnie u osób starszych¹:

• leki o udowodnionym w badaniach z randomizacją związku z hipotonią ortostatyczną (najczęstsza grupa polekowa, najsilniejszy sygnał w badaniach) – beta-adrenolityki oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, a w dalszej kolejności alfa-adrenolityki (w tym stosowane w łagodnym rozroście gruczołu krokowego), leki przeciwpsychotyczne i inhibitory SGLT-2⁵,
• leki rozszerzające naczynia (bardzo często obwiniane, ale związek wobec placebo nieudowodniony) – antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, przy których nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w porównaniu z placebo⁵,
• leki działające przez zmniejszenie objętości krwi krążącej lub rozszerzenie łożyska żylnego (częste w praktyce, dowody z badań z randomizacją słabsze lub ich brak) – diuretyki, azotany, inhibitory fosfodiesterazy typu 5, opioidy oraz alkohol,
• sumowanie się kilku takich leków u jednego pacjenta, czyli polipragmazja (u seniora najczęstszy realny mechanizm), przy czym u osób po 65. roku życia część z nich, między innymi leki silnie antycholinergiczne, uznaje się za potencjalnie niewłaściwe właśnie z powodu upadków⁶,
• odwodnienie i hipowolemia (bardzo częste i najłatwiejsze do odwrócenia) – upał, gorączka, biegunka i wymioty, niedostateczna podaż płynów, krwawienie,
• neurogenne uszkodzenie autonomicznego układu nerwowego (rzadsze, ale najtrwalsze) – neuropatia autonomiczna w cukrzycy, choroba Parkinsona, zanik wieloukładowy (multiple system atrophy), czysta niewydolność autonomiczna (pure autonomic failure), amyloidoza,
• choroby serca ograniczające rzut (rzadkie, ale groźne) – zwężenie zastawki aortalnej, zaburzenia rytmu, zaawansowana niewydolność serca,
• długotrwałe unieruchomienie i wiek podeszły (czynniki usposabiające) – utrata sprawności odruchu z baroreceptorów i osłabienie pompy mięśniowej.

W zbiorczej analizie badań z randomizacją porównujących leki z placebo najsilniejszy związek z hipotonią ortostatyczną wykazano dla beta-adrenolityków i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, a umiarkowany dla alfa-adrenolityków, leków przeciwpsychotycznych i inhibitorów SGLT-2, natomiast dla leków rozszerzających naczynia różnicy wobec placebo nie potwierdzono, co przemawia za tym, że decyduje hamowanie układu współczulnego, a nie samo obniżanie ciśnienia⁵.

Osobnego komentarza wymaga leczenie nadciśnienia tętniczego, bo pacjenci sami odstawiają leki hipotensyjne w przekonaniu, że to one powodują zasłabnięcia przy wstawaniu. Winowajcą bywa konkretna grupa leków, a nie sam fakt intensywnego obniżania ciśnienia, dlatego rozwiązaniem jest zmiana schematu ustalona z lekarzem, a nie rezygnacja z leczenia.

Analiza danych indywidualnych uczestników badań z randomizacją wykazała, że intensywniejsze obniżanie ciśnienia tętniczego zmniejszało, a nie zwiększało, ryzyko hipotonii ortostatycznej, niezależnie od tego, czy występowała ona przed randomizacją, dlatego autorzy uznają, że hipotonia ortostatyczna nie jest powodem, by rezygnować z leczenia nadciśnienia lub je łagodzić⁷.

Wątpliwości budzą też leki dopaminergiczne. W chorobie Parkinsona hipotonia ortostatyczna wynika przede wszystkim z samej choroby, czyli z niewydolności autonomicznej, a zbiorcza analiza badań z randomizacją nie potwierdziła, by inhibitory monoaminooksydazy typu B ani agoniści dopaminy istotnie zwiększali jej ryzyko wobec placebo, przy czym badania te obejmowały pacjentów młodszych i mniej obciążonych niż typowa populacja z chorobą Parkinsona⁸.

Objawy hipotonii ortostatycznej

Objawy pojawiają się przy pionizacji i ustępują po położeniu się, co odróżnia je od większości innych przyczyn złego samopoczucia:

• zawroty głowy o charakterze zamroczenia i uczucie zbliżającego się omdlenia przy wstawaniu z łóżka, z krzesła lub po dłuższym staniu,
• mroczki przed oczami, zwężenie pola widzenia i chwilowe zaciemnienie obrazu, czasem szum w uszach,
• osłabienie, zmęczenie i uczucie ciężkich nóg narastające w pozycji stojącej,
• ból karku, potylicy i obręczy barkowej o układzie przypominającym wieszak (tak zwany ból wieszakowy), typowy dla niedokrwienia mięśni tej okolicy przy niskim ciśnieniu i ustępujący, gdy pacjent usiądzie lub się położy,
• zaburzenia koncentracji i spowolnienie myślenia w pozycji stojącej, u seniora łatwo mylone z otępieniem,
• omdlenie, zwykle poprzedzone powyższymi objawami,
• upadek bez uchwytnej przyczyny u osoby starszej, bywa że jedyny objaw, bo hipotonia ortostatyczna często przebiega skąpoobjawowo lub bezobjawowo²,
• nasilenie objawów rano, po obfitym posiłku, po gorącej kąpieli, w upale i po alkoholu, czyli w sytuacjach rozszerzenia naczyń lub odwodnienia.

Czerwone flagi hipotonii ortostatycznej

Z czym różnicować hipotonię ortostatyczną

Rozstrzyga związek objawów z pozycją ciała i zachowanie tętna. Omdlenie wazowagalne poprzedzają nudności, zlewne poty i bladość, wyzwalają je ból, widok krwi, emocje lub długie stanie w dusznym pomieszczeniu, a występuje ono również wtedy, gdy pacjent stoi już od dłuższego czasu, nie zaś tuż po wstaniu. Zaburzenia rytmu serca i zwężenie zastawki aortalnej dają omdlenie nagłe, bez zwiastunów albo podczas wysiłku, i wymagają diagnostyki kardiologicznej³. Odwodnienie i krwawienie naśladują hipotonię ortostatyczną co do joty, ale są odwracalne i mają własny wywiad, dlatego przy nagłym początku trzeba o nie zapytać wprost. Niedokrwistość daje osłabienie i mroczki niezależnie od pozycji ciała. Zespół tachykardii ortostatycznej (postural orthostatic tachycardia syndrome) dotyczy zwykle osób młodych i cechuje się nadmiernym przyspieszeniem tętna przy pionizacji bez spełnienia kryteriów spadku ciśnienia, a do jego rozpoznania potrzebna jest dziesięciominutowa próba pionizacyjna¹. Hipotonia poposiłkowa wiąże objawy z posiłkiem, a nie z wstawaniem, i omówiono ją niżej. Odrębną grupą są zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, w których pacjent opisuje wirowanie otoczenia niezależne od pozycji pionowej – mają one w bazie własną kartę.

Przy okienku najszybciej odróżnisz te przyczyny trzema pytaniami: czy objaw pojawia się w pierwszych sekundach po wstaniu, czy ustępuje po położeniu się i czy pacjent stracił przytomność podczas wysiłku. Objaw ściśle związany z pionizacją i ustępujący po położeniu przemawia za hipotonią ortostatyczną, natomiast omdlenie w trakcie wysiłku zawsze wymaga pilnej oceny kardiologicznej, niezależnie od wyniku pomiaru ciśnienia w aptece.

Rozpoznanie hipotonii ortostatycznej

Zalecanym badaniem przesiewowym jest czynna próba ortostatyczna wykonywana zwykłym ciśnieniomierzem, czyli dokładnie to, czym dysponuje apteka¹. Przebieg jest prosty i obejmuje co najmniej 5 minut odpoczynku w pozycji leżącej, a następnie 3 minuty stania¹:

• połóż pacjenta i odczekaj co najmniej 5 minut w spokoju, bez rozmowy, z mankietem założonym z góry na ramieniu,
• zmierz ciśnienie i tętno w pozycji leżącej i zapisz obie wartości jako punkt odniesienia,
• poproś pacjenta o wstanie i stój obok niego, gotowy do asekuracji, bo próba może wywołać zasłabnięcie,
• powtórz pomiar po 1 minucie i po 3 minutach stania, notując również tętno,
• oceń różnicę wobec wartości leżącej i zestaw ją z tym, czy pacjent poczuł w trakcie próby swoje typowe objawy.

Pomiar w pozycji siedzącej zamiast leżącej zaniża wykrywalność, dlatego jeśli warunki lokalowe nie pozwalają na położenie pacjenta, wynik trzeba traktować jako orientacyjny. Bardzo ważne jest też, że jeden prawidłowy wynik nie wyklucza rozpoznania – nasilenie hipotonii ortostatycznej waha się w czasie, więc brak spadku ciśnienia w trakcie pojedynczej próby nie znosi podejrzenia, gdy wywiad jest typowy¹. Dalszą diagnostykę, w tym test pochyleniowy i ocenę czynności autonomicznej, prowadzi lekarz, a przegląd lekowy jest wskazywany jako stały element oceny każdego przypadku¹.

Zbiorcza analiza badań u osób starszych wykazała istotny związek hipotonii ortostatycznej z upadkami, niezależny od badanej populacji, typu badania, jego jakości, przyjętej definicji hipotonii ortostatycznej i metody pomiaru ciśnienia, co uzasadnia wykonywanie próby ortostatycznej u każdego seniora po upadku⁹.

Postępowanie przy pierwszym stole

Kolejność jest tu wyjątkowo istotna, bo leczenie zaczyna się od odjęcia, a nie od dodania leku, a postępowanie niefarmakologiczne pozostaje podstawą przez cały czas trwania choroby³.

Farmakoterapia

Leczenie farmakologiczne jest krokiem ostatnim, a nie pierwszym, i nie zastępuje edukacji ani przeglądu lekowego, które pozostają podstawą postępowania¹⁰. Wszystkie wymienione niżej leki wydaje się w Polsce wyłącznie na receptę, a wspólnym dla nich zagrożeniem jest nadciśnienie tętnicze w pozycji leżącej, czyli podniesienie ciśnienia wtedy, gdy pacjent się położy.

Leki obkurczające naczynia

Grupa o najlepiej udokumentowanej skuteczności w hipotonii ortostatycznej pochodzenia neurogennego i jedyna, która ma w Polsce zarejestrowane wskazanie w tej chorobie. Midodryna jest prolekiem agonisty receptorów alfa1, obkurcza tętniczki i naczynia pojemnościowe, przez co podnosi ciśnienie w pozycji stojącej. Działa krótko, dlatego rozkłada się ją na dawki w ciągu dnia i nie podaje wieczorem.

• midodryna (Gutron) – 2,5 mg, początkowo 1–2 razy po pół tabletki na dobę, w razie niewystarczającego działania 2–3 razy po 1 tabletce, maksymalnie 30 mg na dobę, z przerwą 3–4 godzin między dawkami (ostatnią dawkę przyjmuje się nie później niż 4 godziny przed położeniem się do łóżka, żeby ograniczyć ryzyko nadciśnienia w pozycji leżącej, a lek jest przeciwwskazany między innymi w nadciśnieniu tętniczym, zaburzeniach rytmu serca, rozroście gruczołu krokowego z zaleganiem moczu, jaskrze z wąskim kątem przesączania i nadczynności tarczycy)
• droksydopa – prolek noradrenaliny o silnych dowodach skuteczności, niezarejestrowany w Unii Europejskiej, dopuszczony wyłącznie w Stanach Zjednoczonych i Japonii, więc w polskiej aptece pozostaje wiedzą teoretyczną tłumaczącą pacjentowi, dlaczego lek opisywany w zagranicznych materiałach jest tu niedostępny

W przeglądzie systematycznym z oceną siły zaleceń metodą GRADE midodryna i droksydopa uzyskały zalecenie silne w leczeniu neurogennej hipotonii ortostatycznej, natomiast fludrokortyzon znalazł się wśród leków o zaleceniu słabym i bardzo niskiej jakości dowodów, razem z pirydostygminą, johimbiną i szeregiem starszych substancji¹⁰.

Przy wydawaniu midodryny największą wartość ma przypomnienie o porze przyjmowania, bo pacjenci przenoszą dawki na wieczór, kierując się nasileniem objawów w ciągu dnia.

Jeśli pacjent skarży się, że po midodrynie ma w nocy wysokie ciśnienie albo budzi się z bólem głowy, sprawdź przede wszystkim godziny przyjmowania dawek, a nie samą dawkę dobową. Ostatnia dawka powinna być przyjęta co najmniej 4 godziny przed położeniem się, a lek przeznaczony jest na te pory dnia, kiedy pacjent jest w pionie i wykonuje codzienne czynności.

Mineralokortykosteroidy

Opcja rozważana, gdy leki obkurczające naczynia nie wystarczają, o słabszych dowodach niż midodryna. Fludrokortyzon zwiększa wchłanianie zwrotne sodu i objętość krwi krążącej, przez co podnosi ciśnienie, ale tym samym grozi obrzękami, hipokaliemią i nadciśnieniem w pozycji leżącej, a przy dłuższym stosowaniu zanikiem kory nadnerczy.

• fludrokortyzon (Cortineff) – 100 µg, w Polsce zarejestrowany wyłącznie w terapii zastępczej pierwotnej i wtórnej niewydolności kory nadnerczy oraz w zespole nadnerczowo-płciowym z utratą soli, więc zastosowanie w hipotonii ortostatycznej jest pozarejestracyjne (charakterystyka tego produktu wprost zaleca stosowanie go tylko w podanych wskazaniach ze względu na ryzyko związane z zatrzymywaniem sodu, o czym warto pamiętać, tłumacząc pacjentowi wskazanie z ulotki niezgodne z tym, co powiedział lekarz)

Leki stosowane w hipotonii poposiłkowej

Osobna grupa, dobierana wtedy, gdy objawy wiążą się z posiłkiem, a nie z pionizacją. Akarboza hamuje rozkład węglowodanów złożonych w jelicie i spowalnia napływ glukozy, przez co łagodzi poposiłkowy spadek ciśnienia, a jej stosowanie w tym wskazaniu opiera się na zaleceniu silnym przy umiarkowanej jakości dowodów¹⁰.

• akarboza (Adeksa, Glucobay) – 50 mg lub 100 mg, w Polsce zarejestrowana w cukrzycy typu 2, więc użycie w hipotonii poposiłkowej jest pozarejestracyjne, dawkowanie zależy od preparatu (uprzedź o wzdęciach i oddawaniu gazów, przez które pacjenci najczęściej przerywają leczenie)
• oktreotyd – lek podawany we wstrzyknięciach, stosowany w warunkach specjalistycznych i niebędący opcją do samodzielnego prowadzenia przez pacjenta

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie hipotonii ortostatycznej

Rokowanie zależy od przyczyny i od tego, czy udało się usunąć czynnik odwracalny:

• upadki, złamania i urazy głowy – najczęstsze i najpoważniejsze następstwo u osób starszych, przy czym związek hipotonii ortostatycznej z upadkami wykazano niezależnie od przyjętej definicji i metody pomiaru⁹,
• zwiększona śmiertelność oraz większa częstość zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca i migotania przedsionków – ryzyko niezależne od innych czynników i występujące także wtedy, gdy hipotonia ortostatyczna przebiega skąpoobjawowo²,
• utrudnione leczenie nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca i choroby wieńcowej – bo obawa przed zasłabnięciami skłania do zmniejszania dawek²,
• nadciśnienie tętnicze w pozycji leżącej – częste w postaci neurogennej i nasilane przez leczenie farmakologiczne, przez co terapia wymaga kompromisu między ciśnieniem w pionie a ciśnieniem w nocy,
• ograniczenie samodzielności i lęk przed wychodzeniem z domu – utrwala się, gdy pacjent po kilku zasłabnięciach rezygnuje z aktywności, co dodatkowo osłabia pompę mięśniową,
• postępujące objawy neurologiczne – gdy hipotonia ortostatyczna jest pierwszym objawem choroby zwyrodnieniowej układu nerwowego.

Postać polekowa i związana z odwodnieniem ma rokowanie dobre i często ustępuje całkowicie po korekcie przyczyny, natomiast postać neurogenna jest przewlekła i wymaga stałego postępowania.

Profilaktyka hipotonii ortostatycznej

Najskuteczniejszą profilaktyką jest regularny przegląd lekowy u osób starszych, bo pozwala wychwycić sumowanie się leków hamujących układ współczulny, zanim dojdzie do upadku⁶. Uzupełniają go stałe nawyki: rozłożone w ciągu dnia picie płynów, ostrożność w upale i po gorącej kąpieli, unikanie długiego stania w bezruchu oraz utrzymanie aktywności fizycznej, która podtrzymuje sprawność pompy mięśniowej łydek. U pacjenta rozpoczynającego leczenie beta-adrenolitykiem, alfa-adrenolitykiem, lekiem przeciwpsychotycznym, przeciwdepresyjnym lub inhibitorem SGLT-2 warto zapowiedzieć możliwość zasłabnięć przy wstawaniu w pierwszych dniach terapii⁵.

Najlepszym momentem na próbę ortostatyczną w aptece jest rano, bo wtedy objawy są zwykle najsilniejsze, a pacjent nie zdążył jeszcze wypić dziennej porcji płynów. Warto ją zaproponować każdemu seniorowi, który przyszedł po nowy lek na prostatę lub na nadciśnienie, oraz każdemu, kto wspomni o upadku, nawet jeśli tłumaczy go potknięciem o dywan.