Reakcja na stres (zaburzenia adaptacyjne)

Zaburzenia adaptacyjne to nasilona reakcja emocjonalna na możliwy do wskazania stresor, taki jak utrata pracy, rozstanie, żałoba, kłopoty finansowe albo rozpoznanie poważnej choroby, nieproporcjonalna do wydarzenia lub upośledzająca codzienne funkcjonowanie i ustępująca zwykle po ustaniu przyczyny albo po przystosowaniu się do nowej sytuacji¹. To nie jest „słabość” ani chwilowe „nerwy”, ale nie każde cierpienie po trudnym wydarzeniu jest zaburzeniem – granicę wyznacza nasilenie objawów oraz to, czy pacjent przestaje radzić sobie z pracą, domem i relacjami². Rola farmaceuty to wysłuchanie bez oceniania, wskazanie pomocy psychologicznej jako leczenia pierwszego wyboru, uczciwa informacja o tym, czego preparaty bez recepty nie zrobią, oraz rozpoznanie objawów alarmowych.

Definicja i klasyfikacja zaburzeń adaptacyjnych

Rozpoznanie stawia się, gdy spełnione są trzy warunki jednocześnie¹:

• daje się wskazać stresor – konkretne wydarzenie lub sytuacja, która poprzedziła objawy,
• reakcja jest nadmierna albo upośledzająca – silniejsza, niż wynikałoby z wagi wydarzenia, albo utrudniająca pracę, naukę i kontakty z bliskimi,
• istnieje związek czasowy – objawy zaczynają się w ciągu kilku tygodni do trzech miesięcy od zadziałania stresora i zwykle ustępują w ciągu pół roku od jego ustania².

W nowszych klasyfikacjach rdzeniem rozpoznania jest zaabsorbowanie stresorem (ciągłe rozpamiętywanie wydarzenia, zamartwianie się jego konsekwencjami) oraz nieumiejętność przystosowania się, przez którą chory nie wraca do zwykłego funkcjonowania². Obraz objawów bywa różny, dlatego wyróżnia się postacie z przewagą obniżonego nastroju, z przewagą lęku, mieszaną oraz z zaburzeniami zachowania.

Osobnym pojęciem jest ostra reakcja na stres, czyli gwałtowna odpowiedź na wyjątkowo silne wydarzenie (wypadek, napad, nagła śmierć bliskiego). Narasta w ciągu minut, daje oszołomienie, lęk, kołatanie serca i poczucie nierealności, po czym ustępuje w ciągu godzin lub kilku dni. Utrzymywanie się takich objawów przez tygodnie każe myśleć już o zespole stresu pourazowego, a nie o przemijającej reakcji.

Epidemiologia zaburzeń adaptacyjnych

Zaburzenia adaptacyjne należą do najczęstszych rozpoznań psychiatrycznych w podstawowej opiece zdrowotnej oraz u pacjentów leczonych z powodu chorób somatycznych, gdzie stresorem bywa sama diagnoza i leczenie¹. Mimo tej częstości są słabo przebadane, między innymi dlatego, że przez lata brakowało jasnych kryteriów rozpoznania, a same objawy pokrywają się z innymi zaburzeniami.

Przyczyny i czynniki ryzyka zaburzeń adaptacyjnych

Stresor jest warunkiem rozpoznania, ale o tym, czy przerodzi się w zaburzenie, decyduje także odporność psychiczna i wsparcie otoczenia:

• wydarzenia życiowe (najczęstsze) – utrata pracy, rozwód i rozstanie, żałoba, problemy finansowe, przeprowadzka, kłopoty prawne,
• choroba somatyczna i jej leczenie (bardzo częste u pacjentów aptecznych) – rozpoznanie nowotworu, zawał, przewlekły ból, niepełnosprawność, oczekiwanie na wynik badania,
• stresory przewlekłe (częste, łatwe do przeoczenia) – konflikt lub mobbing w pracy, opieka nad chorym bliskim, przemoc domowa, długotrwała niepewność zatrudnienia,
• czynniki indywidualne (modyfikują ryzyko) – wcześniejsze zaburzenia psychiczne, wcześniejsze traumy, samotność i brak wsparcia bliskich,
• używki (częste jako czynnik podtrzymujący) – alkohol, nikotyna i leki uspokajające przyjmowane po to, żeby wytrzymać kolejny dzień.

Objawy zaburzeń adaptacyjnych

Pacjent rzadko mówi wprost o stresie, częściej pyta o „coś na uspokojenie” albo o dolegliwości somatyczne:

• obniżony nastrój, płaczliwość i poczucie przytłoczenia, zwykle powiązane z konkretnym wydarzeniem,
• lęk, napięcie i zamartwianie się, wracające myśli o stresorze i jego konsekwencjach,
• drażliwość i wybuchy złości, także wobec bliskich,
• trudności z zaśnięciem i przerywany sen oraz gorsza koncentracja i pamięć,
• objawy somatyczne – napięciowy ból głowy, kołatanie serca, ucisk w klatce piersiowej, bóle brzucha, biegunka lub nudności,
• wycofanie z kontaktów, zaniedbywanie obowiązków, gorsze wyniki w pracy i częstsze zwolnienia,
• sięganie po alkohol lub leki uspokajające jako sposób na przetrwanie wieczoru.

Czerwone flagi zaburzeń adaptacyjnych

W Polsce pomoc jest dostępna całą dobę i bezpłatnie – Centrum Wsparcia dla osób w kryzysie psychicznym działa pod numerem 116 123, a w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia obowiązuje numer alarmowy 112. Warto podać te numery wprost, bo pacjent w kryzysie sam ich nie szuka.

Z czym różnicować reakcję na stres

Najtrudniejsze i najważniejsze jest odróżnienie zaburzenia adaptacyjnego od epizodu depresyjnego. Zaburzenie adaptacyjne rozpoznaje się na podstawie przebiegu objawów w powiązaniu ze stresorem, a depresję na podstawie zestawu objawów obecnych w danym momencie, przy czym oba rozpoznania bywają stawiane u tego samego pacjenta w różnych fazach¹. Za depresją przemawiają anhedonia, poczucie winy i utrzymywanie się objawów niezależnie od poprawy sytuacji zewnętrznej³. Zaburzenie lękowe uogólnione różni się tym, że zamartwianie dotyczy wielu spraw naraz, trwa miesiącami i nie jest przywiązane do jednego wydarzenia, a zespół stresu pourazowego wymaga wydarzenia o charakterze traumy oraz jego ponownego przeżywania. Żałoba niepowikłana jest normalną reakcją na stratę, faluje w czasie, zostawia miejsce na chwile ulgi i nie wymaga leczenia, natomiast żałoba przedłużająca się i całkowicie blokująca funkcjonowanie wymaga pomocy specjalisty. Wykluczyć trzeba też przyczyny somatyczne i polekowe – nadczynność tarczycy, niedokrwistość, objawy odstawienne po alkoholu i benzodiazepinach oraz pobudzenie po glikokortykosteroidach czy lekach obkurczających naczynia. Gdy głównym problemem pozostaje sam sen, obowiązuje postępowanie opisane w karcie „Bezsenność”, a nie doraźne leki nasenne⁴.

Rozpoznanie zaburzeń adaptacyjnych

Rozpoznanie jest kliniczne i stawia je lekarz lub psycholog na podstawie wywiadu obejmującego stresor, czas pojawienia się objawów, ich nasilenie i wpływ na funkcjonowanie². Nie ma badania laboratoryjnego ani obrazowego, które potwierdza to zaburzenie, a narzędzia kwestionariuszowe pozostają w fazie walidacji i nie zastępują rozmowy. Badania dodatkowe zleca lekarz po to, żeby wykluczyć chorobę somatyczną naśladującą objawy, przede wszystkim zaburzenia czynności tarczycy i niedokrwistość.

W rozmowie zapytaj wprost, co się wydarzyło i od kiedy pacjent czuje się gorzej. Odpowiedź zwykle porządkuje sytuację lepiej niż jakikolwiek preparat z półki, a przy okazji ujawnia objawy alarmowe, o których pacjent sam nie powie.

Postępowanie przy pierwszym stole

Kolejność jest tu odwrotna niż przy typowej dolegliwości aptecznej: najpierw rozmowa i oddziaływania niefarmakologiczne, potem ewentualnie preparat bez recepty jako doraźne wsparcie, a lek na receptę dopiero z decyzji lekarza.

Uczciwość wobec pacjenta wymaga powiedzenia, że badań nad leczeniem tego zaburzenia jest mało, a te dostępne mają ograniczoną jakość. Nie zmienia to jednak kierunku postępowania.

Przegląd systematyczny badań nad leczeniem zaburzeń adaptacyjnych u dorosłych wykazał, że większość prac dotyczy oddziaływań psychologicznych, przede wszystkim terapii poznawczo-behawioralnej, natomiast jakość dowodów dla wszystkich metod, także farmakologicznych, oceniono jako niską do bardzo niskiej⁶.

Farmakoterapia

Żaden lek nie leczy samego zaburzenia adaptacyjnego. Farmakoterapia bywa objawowa i krótkotrwała, dotyczy głównie lęku i bezsenności, a decyzję o niej podejmuje lekarz¹. Kontrolowanych badań w tym wskazaniu jest niewiele, a te przeprowadzone dają jedynie ograniczone wsparcie dla części leków przeciwdepresyjnych¹⁰. W aptece pacjent sięga przede wszystkim po preparaty roślinne, magnez i „coś na uspokojenie”, więc to od farmaceuty zależy, czy usłyszy o nich rzetelną informację.

Preparaty roślinne o działaniu uspokajającym

Leki roślinne bez recepty są bezpieczną opcją na trudny okres, ale ich skuteczność jest słabo udokumentowana i nie należy przedstawiać ich jako leczenia. Działają na objawy napięcia i trudności z zasypianiem, a nie na przyczynę, dawkowanie zależy od preparatu.

• kozłek lekarski (waleriana) – pojedynczo lub w połączeniach (Persen forte, Persen Noc, Valused, Nervosol, Hova, Kalms)
• męczennica (passiflora) – prawie wyłącznie w preparatach złożonych (Valused, Nervomix Forte, Neurapas)
• melisa – w połączeniach oraz jako preparat pojedynczy (Melisana Klosterfrau, Intractum Melissae Phytopharm)
• głóg z kozłkiem – postać płynna wygodna dla pacjentów niechętnych tabletkom (Neospasmina)

Przegląd ziół stosowanych w zaburzeniach psychicznych wskazuje męczennicę wśród roślin z najlepiej udokumentowanym działaniem przeciwlękowym, przy czym badania dotyczyły zaburzeń lękowych, a nie zaburzeń adaptacyjnych¹¹. Dla waleriany dowody są słabsze i pochodzą głównie z badań nad snem⁸.

Ziele dziurawca i jego interakcje

Dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum) jest jedynym preparatem roślinnym bez recepty o udokumentowanym działaniu przeciwdepresyjnym, ale dowody dotyczą depresji lekkiej, nie reakcji na stres. Najważniejsze przy jego wydawaniu nie jest działanie, tylko interakcje.

• ziele dziurawca – wyciąg suchy w dawce dobowej zależnej od preparatu (Depremin 612 mg, Hyperis, Hyperherba)
• dziurawiec w preparacie złożonym z męczennicą i kozłkiem – ta sama ostrożność co przy preparacie pojedynczym (Neurapas)

Skuteczność dziurawca w depresji lekkiej jest umiarkowana i porównywalna ze standardowymi lekami przy mniejszej liczbie działań niepożądanych, choć jakość badań jest niejednorodna¹². Jest to jednak silny induktor enzymów wątrobowych CYP3A4 i glikoproteiny P, przez co obniża stężenie i skuteczność wielu leków, w tym hormonalnej antykoncepcji, leków przeciwzakrzepowych, immunosupresyjnych i przeciwwirusowych¹³. Łączony z lekami przeciwdepresyjnymi może wywołać zespół serotoninowy, a odstawiony nagle zmienia stężenia leków w drugą stronę.

Przy wydawaniu dziurawca zawsze zapytaj o wszystkie inne przyjmowane leki, także te kupione bez recepty. Wychwycenie połączenia z tabletką antykoncepcyjną, lekiem przeciwzakrzepowym albo przeciwdepresyjnym to najważniejsza interwencja farmaceuty w tej karcie.

Magnez i preparaty „na uspokojenie”

Magnez jest w Polsce dostępny zarówno jako lek bez recepty, jak i jako suplement diety, co zmienia zakres informacji, jakiej farmaceuta może udzielić. Pacjentowi w stresie warto powiedzieć wprost, że magnez nie jest lekiem przeciwlękowym, a jego uzupełnianie ma sens przede wszystkim przy realnym niedoborze lub ryzyku niedoboru.

• magnez z witaminą B6 – dawkowanie zależy od preparatu (Magne B6, Magne B6 forte, Magnezin)

Przegląd systematyczny badań nad suplementacją magnezu wykazał sygnał korzystnego wpływu na subiektywny lęk w grupach podatnych na lęk, ale jakość dowodów oceniono jako słabą, a żadne z badań nie mierzyło stresu narzędziem zwalidowanym¹⁴. Dla pacjenta oznacza to, że magnez można przyjmować bez obaw, ale nie zastąpi on rozwiązania sytuacji, która wywołała objawy.

Leki na receptę

Farmaceuta ich nie rekomenduje i nie sugeruje pacjentowi wizyty „po receptę na uspokojenie”, natomiast widzi te recepty i ma realny wpływ na bezpieczeństwo stosowania.

• hydroksyzyna – doraźnie przy nasilonym lęku, wyraźna senność i działanie antycholinergiczne (Atarax, Hydroxyzinum VP)
• alprazolam – benzodiazepina o krótkim działaniu, duży potencjał uzależniający (Xanax, Afobam)
• lorazepam – benzodiazepina o pośrednim czasie działania (Lorafen)
• klorazepat dipotasowy – benzodiazepina o długim działaniu (Cloranxen, Tranxene)
• diazepam – benzodiazepina o długim działaniu, kumuluje się u osób starszych (Relanium)
• leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI – dopiero gdy rozwinie się epizod depresyjny lub zaburzenie lękowe, nie na sam stres

Benzodiazepiny nie są leczeniem reakcji na trudny okres życia. W zaburzeniach lękowych wytyczne stawiają je poza pierwszym wyborem i dopuszczają wyłącznie krótkotrwale, ze względu na tolerancję, uzależnienie i objawy odstawienne¹⁵. U osób po 65. roku życia uznano je za potencjalnie niewłaściwe z powodu ryzyka upadków, złamań i splątania¹⁶. Odrębnym problemem jest prowadzenie pojazdów, o które pacjent zwykle nie pyta.

Metaanaliza badań epidemiologicznych i eksperymentalnych wykazała, że osoby przyjmujące benzodiazepiny mają istotnie większe ryzyko udziału w wypadku drogowym niż osoby ich niestosujące, a w testach na drodze wyraźnie gorzej utrzymują tor jazdy¹⁷.

Osobno warto wiedzieć, że lekiem najlepiej przebadanym w zaburzeniach adaptacyjnych z lękiem jest etifoksyna, która w badaniach porównawczych wypadła lepiej niż buspiron i benzodiazepiny¹⁰. Nie ma jej w polskim Rejestrze Produktów Leczniczych, więc jest to informacja teoretyczna, a nie opcja do zaproponowania pacjentowi.

Edukacja pacjenta

Osobnego zdania wymaga alkohol, bo to najczęstsza forma samopomocy w stresie. Skraca zasypianie, ale rozbija drugą połowę nocy i zwiększa liczbę wybudzeń, więc pacjent budzi się bardziej zmęczony niż poprzedniego dnia¹⁸. Do tego dochodzi ryzyko, że regularne picie „na uspokojenie” przerodzi się w uzależnienie, a objawy odstawienne będą wyglądały jak nasilenie lęku.

Powikłania i rokowanie zaburzeń adaptacyjnych

Rokowanie jest zwykle lepsze niż w innych zaburzeniach psychicznych, ale nie jest bezwarunkowo dobre:

• przejście w depresję lub zaburzenie lękowe u części pacjentów, także wiele miesięcy po pierwszym rozpoznaniu,
• utrwalenie się objawów, gdy stresor nie ustępuje (przewlekły konflikt, choroba, opieka nad bliskim),
• uzależnienie od alkoholu lub leków uspokajających przyjmowanych jako sposób radzenia sobie,
• następstwa społeczne – utrata pracy, izolacja, rozpad relacji.

Przegląd systematyczny badań nad przebiegiem zaburzeń adaptacyjnych u dorosłych pokazał, że objawy częściej ustępują niż w innych zaburzeniach psychicznych i rzadziej wymagają leczenia, ale u części pacjentów rozpoznanie utrzymuje się albo zmienia się na cięższe, a grupa ta częściej doświadcza później także chorób somatycznych⁹.

Profilaktyka zaburzeń adaptacyjnych

Zapobieganie polega na wzmacnianiu tego, co chroni przed rozsypaniem się w kryzysie: regularnego snu, aktywności fizycznej, kontaktów z bliskimi i realnego ograniczenia alkoholu. Osoby, które przechodzą przez przewidywalny trudny okres, na przykład leczenie onkologiczne, rozwód albo utratę pracy, korzystają na wcześniejszym kontakcie z psychologiem, zanim objawy zaczną blokować codzienne funkcjonowanie⁶.

Pacjentowi, który przy okienku mówi o trudnej sytuacji, powiedz wprost, że sięgnięcie po pomoc psychologiczną nie wymaga rozpoznania choroby ani skierowania. To zdanie usuwa najczęstszą barierę, czyli przekonanie, że „inni mają gorzej” i że pomoc należy się dopiero po załamaniu.