Jęczmień

Jęczmień (hordeolum) to ostry, bolesny ropny guzek na brzegu powieki, powstający z zatkania i zakażenia gruczołu powiekowego, najczęściej gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus), który w większości przypadków opróżnia się i ustępuje samoistnie w ciągu kilku do kilkunastu dni¹. Rola pierwszego stołu to nauczenie ciepłych okładów i higieny brzegów powiek, odróżnienie jęczmienia od gradówki (chalazion), wychwycenie objawów alarmowych oraz uczciwe powiedzenie pacjentowi, że w Polsce żaden antybiotyk oczny nie jest dostępny bez recepty.

Definicja i klasyfikacja jęczmienia

Jęczmień to ostre ropne zapalenie gruczołu brzegu powieki, a decyduje o postaci to, który gruczoł jest zajęty¹:

• jęczmień zewnętrzny (hordeolum externum, w piśmiennictwie angielskim stye) – wychodzi z gruczołu Zeissa lub Molla przy mieszku rzęsy, guzek jest widoczny od strony skóry, na samej krawędzi powieki, i często kończy się przebiciem przy nasadzie rzęsy,
• jęczmień wewnętrzny (hordeolum internum) – wychodzi z gruczołu Meiboma w tarczce powieki, leży głębiej, widać go dopiero po odwróceniu powieki, przebiega ciężej i częściej daje obrzęk całej powieki.

Od jęczmienia trzeba oddzielić gradówkę (chalazion), czyli przewlekłe, jałowe zapalenie ziarniniakowe z zatkania gruczołu tarczki, które daje twardy i niebolesny guzek¹. Nieustąpiony jęczmień wewnętrzny może przejść w postać przewlekłą i właśnie w gradówkę².

Epidemiologia jęczmienia

Jęczmień i gradówka należą do najczęstszych zmian brzegu powieki i występują w każdej grupie wiekowej¹. Mimo tej częstości dane epidemiologiczne i terapeutyczne pozostają w piśmiennictwie rozproszone, a sama gradówka jest zaskakująco słabo przebadana¹.

Przyczyny i czynniki ryzyka jęczmienia

Mechanizm jest zawsze ten sam: ujście gruczołu powiekowego zostaje zatkane zagęszczoną wydzieliną, a zastój sprzyja namnożeniu bakterii¹. Różni się to, co do tego zatkania doprowadza:

• przewlekłe zapalenie brzegów powiek i dysfunkcja gruczołów Meiboma (dominujące podłoże, zwłaszcza przy nawrotach) – zagęszczony łój nie odpływa, a brzeg powieki jest stale zapalny,
• czynniki miejscowe (bardzo częste) – pocieranie oczu, makijaż nakładany na linię rzęs, niedokładne zmywanie makijażu na noc, długie noszenie soczewek kontaktowych i niedbała ich higiena,
• choroby skóry (częste jako tło zapalenia brzegów powiek) – trądzik różowaty, łojotokowe zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry³,
• czynniki ogólnoustrojowe (rzadsze) – cukrzyca i stany obniżonej odporności, które sprzyjają cięższemu i nawracającemu przebiegowi.

Objawy jęczmienia

Pacjent zgłasza się zwykle w pierwszych dwóch, trzech dobach, gdy guzek dopiero narasta:

• bolesny, tkliwy, zaczerwieniony obrzęk ograniczony do fragmentu brzegu powieki, a nie do całej powieki,
• żółty, ropny czubek pojawiający się po kilku dniach, po którym zmiana zwykle sama się opróżnia,
• łzawienie, uczucie ciała obcego i piasku pod powieką, niewielki światłowstręt,
• w postaci wewnętrznej: guzek położony głębiej, widoczny po odwróceniu powieki, z silniejszym bólem i obrzękiem obejmującym większą część powieki,
• prawidłowa ostrość widzenia, a gałka oczna poza brzegiem powieki pozostaje biała i niebolesna.

Czerwone flagi jęczmienia

Z czym różnicować jęczmień

Najczęstszą pomyłką jest mylenie jęczmienia z gradówką. Jęczmień jest ostry, bolesny, tkliwy i leży na brzegu powieki, a gradówka to twardy, niebolesny, wolno rosnący guzek w głębi tarczki, który utrzymuje się tygodniami i nie ma zaczerwienienia skóry nad sobą¹. Zapalenie brzegów powiek daje objawy obustronne i przewlekłe, z pieczeniem, łuskami i strupkami u nasady rzęs, bez pojedynczego guzka³. Zapalenie tkanki łącznej przedprzegrodowe i oczodołu różni się rozlanym, gorącym obrzękiem całej powieki z gorączką, a w postaci oczodołowej także bólem przy ruchach gałki i wytrzeszczem. U osoby starszej z guzkiem nawracającym w tym samym miejscu trzeba pamiętać o raku gruczołów łojowych powieki, który przy pierwszym kontakcie bywa rozpoznawany błędnie i trafia do właściwego leczenia z dużym opóźnieniem⁴.

Do rozróżnienia jęczmienia i gradówki wystarczą przy pierwszym stole trzy pytania: czy boli, jak długo trwa i czy guzek jest miękki i zaczerwieniony, czy twardy i blady. Ból, kilka dni trwania i czerwony obrzęk brzegu powieki przemawiają za jęczmieniem, a niebolesny twardy guzek utrzymujący się tygodniami za gradówką, która potrzebuje już oceny okulisty, a nie kolejnej tury okładów.

Rozpoznanie jęczmienia

Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na wywiadzie oraz obejrzeniu brzegu powieki, także po jej odwróceniu, gdy podejrzewa się postać wewnętrzną¹. Wymaz ani posiew nie są potrzebne. Badanie histopatologiczne wchodzi w grę tylko przy zmianie nietypowej, nawracającej w tym samym miejscu lub nieustępującej mimo leczenia, przy czym rozpoznanie raka gruczołów łojowych wymaga wycinka pobranego dostatecznie głęboko, a nie powierzchownego zeskrobania⁵.

Postępowanie przy pierwszym stole

Podstawą jest postępowanie zachowawcze: ciepłe okłady, higiena brzegów powiek i czas. Trzeba przy tym wiedzieć, na czym ta rekomendacja stoi. Przegląd Cochrane szukał badań z randomizacją nad ciepłymi okładami, higieną powiek, antybiotykami i glikokortykosteroidami w ostrym jęczmieniu wewnętrznym i nie znalazł ani jednego, a jęczmień zewnętrzny nie był nawet objęty jego zakresem².

Pokaż pacjentowi, jak ma wyglądać okład: wilgotna kompresa ciepła w dotyku, ale nieparząca, na zamkniętej powiece przez pełne pięć minut, a zaraz po niej ruch palcem wzdłuż brzegu powieki w stronę rzęs. Najczęstszy błąd to okład letni i trwający kilkanaście sekund, po którym pacjent uznaje metodę za nieskuteczną i zaczyna wyciskać jęczmień.

Farmakoterapia

Preparaty do ciepłych okładów i higieny powiek

Podstawa postępowania i jedyna część dostępna bez recepty. Nie zwalczają zakażenia, ale rozrzedzają zalegającą wydzielinę i oczyszczają ujścia gruczołów, czyli działają na podłoże, na którym jęczmień powstaje i nawraca⁶.

• maska rozgrzewająca wielokrotnego użytku – około 5 minut na zamkniętych powiekach, 3–4 razy na dobę (Posiforlid, wyrób medyczny)
• jałowe chusteczki do higieny powiek – osobna chusteczka na każde oko, rano i wieczorem (Blephaclean, wyrób medyczny)
• płyn micelarny do higieny powiek – osobny wacik na każde oko, rano i wieczorem (Blephasol, wyrób medyczny)

Leki przeciwbólowe doustne

Wyłącznie objawowo, przy bólu i napiętym obrzęku. Nie skracają przebiegu jęczmienia i nie zastępują ciepłych okładów.

• paracetamol – 500–1000 mg do 4 razy na dobę, nie więcej niż 4 g na dobę
• ibuprofen – 200–400 mg do 3 razy na dobę, po posiłku

Antybiotyki miejscowe

Na receptę i o ich włączeniu decyduje lekarz, bo w Polsce nie ma ani jednej maści ani kropli ocznej z antybiotykiem dostępnej bez recepty. Dowody na ich wartość w samym jęczmieniu są słabe, natomiast w przewlekłym przednim zapaleniu brzegów powiek antybiotyk miejscowy przynosił częściową ulgę objawową i skutecznie eliminował bakterie z brzegu powieki⁷. Postacią właściwą dla zmian brzegu powieki jest maść, nie krople.

• tobramycyna – maść do oczu, dawkowanie zależy od preparatu (Tobrex)
• gentamycyna – maść do oczu, dawkowanie zależy od preparatu (Gentamycin, zarejestrowana także w zakażeniu brzegów powiek, nie dłużej niż 2 tygodnie)

Nie ma badań z randomizacją, które oceniłyby ciepłe okłady, higienę powiek, antybiotyk czy glikokortykosteroid w ostrym jęczmieniu wewnętrznym, bo przegląd Cochrane przeszukał piśmiennictwo bez ograniczeń językowych i nie znalazł ani jednego badania spełniającego kryteria włączenia².

Jedyny przegląd systematyczny, który objął także jęczmień zewnętrzny, oceniał akupunkturę i uznał wiarygodność dowodów za niską, a wszystkie włączone badania pochodziły z jednego kraju¹¹. Praktyczny wniosek dla pierwszego stołu jest taki, że rekomendacja ciepłych okładów opiera się na leczeniu podłoża i na doświadczeniu klinicznym, a nie na badaniach z randomizacją, natomiast żaden lek z półki ani z recepty nie ma tu przewagi, którą dałoby się pacjentowi uczciwie obiecać.

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie jęczmienia

Rokowanie jest dobre, a większość jęczmieni opróżnia się i ustępuje samoistnie w ciągu kilku do kilkunastu dni¹. Powikłania są rzadkie i dotyczą głównie zmian nieustępujących lub nawracających:

• gradówka – nieustąpiony jęczmień wewnętrzny przechodzi w przewlekły, jałowy guzek tarczki²,
• zapalenie tkanki łącznej przedprzegrodowe i zapalenie tkanki łącznej oczodołu – szerzenie się zapalenia poza gruczoł, wymagające pilnego leczenia,
• nawroty – typowe u osób z przewlekłym zapaleniem brzegów powiek i dysfunkcją gruczołów Meiboma, u których podłoże nie zostało wyleczone³,
• duża, przetrwała gradówka uciskająca rogówkę – może zniekształcić obraz i wywołać astygmatyzm, a u małego dziecka niedowidzenie¹,
• opóźnione rozpoznanie raka gruczołów łojowych powieki – zmiana nawracająca w tym samym miejscu u osoby starszej bywa miesiącami traktowana jako gradówka⁴.

Profilaktyka jęczmienia

Nawroty biorą się najczęściej z nieleczonego podłoża, czyli przewlekłego zapalenia brzegów powiek i dysfunkcji gruczołów Meiboma³. Dlatego przy drugim i kolejnym epizodzie proponuj stałą, codzienną higienę powiek zamiast doraźnej reakcji na każdy guzek, bo to właśnie higiena powiek może dawać w tym stanie odczuwalną poprawę objawową⁷. Poza tym liczy się niepocieranie oczu, dokładne zmywanie makijażu na noc, nienakładanie kredki na wewnętrzną krawędź powieki oraz przestrzeganie zasad higieny i terminów wymiany soczewek kontaktowych.

Przy trzecim jęczmieniu w ciągu roku nie kończ porady na okładach. Zapytaj o pieczenie i łuski u nasady rzęs, przewlekłe zaczerwienienie brzegów powiek oraz trądzik różowaty, bo to one podtrzymują nawroty, i zaproponuj codzienną higienę powiek prowadzoną na stałe, także w okresach, gdy nic nie boli.