Kwas kromoglikanowy (kromoglikan sodu)

Lek przeciwalergiczny z grupy stabilizatorów komórek tucznych (mastocytów), stosowany wyłącznie miejscowo. Dostępny bez recepty (OTC), w preparatach jednoskładnikowych, w dwóch drogach podania: donosowej (aerozol do nosa) w alergicznym nieżycie nosa oraz ocznej (krople do oczu) w alergicznym zapaleniu spojówek. Działa zapobiegawczo, dlatego wymaga regularnego stosowania rozpoczętego jeszcze przed kontaktem z alergenem. Wchłania się śladowo, przez co jego działanie ma charakter miejscowy, a ekspozycja ogólnoustrojowa jest znikoma.

Działanie kwasu kromoglikanowego

Kromoglikan sodu jest lekiem przeciwalergicznym o działaniu stabilizującym błonę komórek tucznych. Zapobiega degranulacji mastocytów i uwalnianiu z nich mediatorów reakcji alergicznej, przede wszystkim histaminy i leukotrienów. Dzięki temu hamuje objawy alergii u ich źródła, ale nie działa przeciwhistaminowo, czyli nie blokuje już uwolnionej histaminy tak jak leki przeciwhistaminowe.

Ta sama substancja jest wykorzystywana w dwóch odrębnych drogach miejscowych. Podana donosowo (kod ATC R01AC01) działa na błonę śluzową nosa w alergicznym nieżycie nosa, a podana do worka spojówkowego (kod ATC S01GX01) działa na spojówkę w alergicznym zapaleniu spojówek.

Kluczową cechą leku jest profilaktyczny charakter działania. Efekt nie pojawia się natychmiast, a ochrona zależy od regularnego, systematycznego stosowania, które w alergii sezonowej należy rozpocząć jeszcze przed narażeniem na alergen i utrzymać przez cały jego sezon.

Farmakologia

Kromoglikan sodu zapobiega degranulacji komórek tucznych i uwalnianiu z nich mediatorów reakcji alergicznych – histaminy i leukotrienów, szczególnie należących do grupy SRS-A. Mechanizm działania polega prawdopodobnie na stabilizacji błony komórkowej mastocytów i blokowaniu kanału wapniowego, co hamuje uwalnianie mediatorów, a lek blokuje zarówno wczesne, jak i późne reakcje alergiczne i nie wywiera działania przeciwhistaminowego¹. W drodze ocznej działa tak samo, zapobiegając degranulacji mastocytów poddanych działaniu antygenów i blokując receptor immunoglobuliny E połączony z kanałem wapniowym, co ogranicza napływ wapnia do komórki po związaniu IgE i spowalnia uwolnienie histaminy^2,3. Mechanizm działania w oku nie jest do końca poznany, jednak badania na zwierzętach i badania in vitro potwierdzają, że substancja zapobiega degranulacji mastocytów i uwalnianiu histaminy oraz innych substancji wywołujących stan zapalny⁴.

Farmakokinetyka

Kromoglikan sodu wchłania się miejscowo w niewielkim stopniu, dlatego jego ekspozycja ogólnoustrojowa jest znikoma. Po podaniu donosowym wchłania się mniej niż 7% dawki, a okres półtrwania (t_½) w osoczu wynosi 80–90 minut. Wchłonięta frakcja jest wydalana w postaci niezmienionej z moczem i żółcią, a pozostała część dawki jest usuwana z nosa albo połykana i wydalana z kałem¹.

Po podaniu do worka spojówkowego wchłania się około 0,03% dawki, a śladowe ilości poniżej 0,01% przenikają do cieczy wodnistej oka i są całkowicie usuwane w ciągu 24 godzin od zakończenia leczenia. W tej drodze okres półtrwania (t_½) wynosi około 1,5 godziny, lek nie podlega metabolizmowi i jest wydalany w postaci niezmienionej z moczem i żółcią². Kromoglikan sodu słabo penetruje w głąb rogówki, a jego wchłanianie przez błony śluzowe oka jest zaniedbywalne⁴.

Wskazania leków z kwasem kromoglikanowym

Wszystkie preparaty są dostępne bez recepty, a ich wskazanie zależy od drogi podania. Aerozol do nosa stosuje się zapobiegawczo w leczeniu sezonowego i całorocznego alergicznego nieżytu nosa¹.

Krople do oczu stosuje się w alergicznym zapaleniu spojówek, przy czym zakres wskazania różni się nieco między preparatami. Krople Polcrom są wskazane w alergicznym zapaleniu spojówek i rogówki, w tym wiosennym i sezonowym², krople Allergocrom w ostrym i przewlekłym alergicznym zapaleniu spojówek³, a krople Allergo-Comod w ostrym i przewlekłym alergicznym zapaleniu spojówek, na przykład wywołanym katarem siennym, oraz w wiosennym alergicznym zapaleniu rogówki i spojówek⁵. Krople Lecrolyn są wskazane w objawowym leczeniu alergicznego zapalenia spojówek u dorosłych i dzieci⁴.

Dawkowanie kwasu kromoglikanowego

Dawkowanie zależy od drogi podania i mocy preparatu.

Postać (preparat)	Grupa	Dawka	Częstość na dobę
Aerozol do nosa 20 mg/ml (Polcrom 2%)	dorośli, młodzież i dzieci powyżej 3 lat	1 dawka do każdego otworu nosowego	4 do 6 razy na dobę
Krople do oczu 20 mg/ml (Polcrom)	dorośli i dzieci	1 lub 2 krople do worka spojówkowego	4 razy na dobę
Krople do oczu 20 mg/ml (Allergocrom, Allergo-Comod)	dorośli i dzieci	1 kropla do worka spojówkowego	4 razy na dobę
Krople do oczu 40 mg/ml (Lecrolyn)	dorośli i dzieci	1 lub 2 krople do każdego oka	2 razy na dobę, nie częściej niż 4 razy na dobę

Kluczowa dla skuteczności jest zasada wyprzedzającego, regularnego stosowania. W sezonowym alergicznym nieżycie nosa aerozol należy zacząć podawać co najmniej tydzień przed spodziewanym kontaktem z alergenem i kontynuować przez cały okres narażenia, ponieważ jest to leczenie zapobiegawcze wymagające regularnego stosowania¹. Krople do oczu również należy zacząć stosować w okresie bezobjawowym, przed kontaktem z alergenem, i kontynuować systematycznie przez cały sezon, a leczenia nie należy przerywać po ustąpieniu objawów, lecz kontynuować aż do ustania kontaktu z alergenem^2,5. Krople Lecrolyn także powinny być stosowane regularnie przez cały okres ekspozycji na alergen, aby uzyskać optymalne opanowanie objawów⁴.

Istotne przeciwwskazania do stosowania kwasu kromoglikanowego

Kromoglikan sodu nie ma klinicznie istotnych przeciwwskazań poza nadwrażliwością na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą, wspólną dla wszystkich preparatów i postaci^1,4. Wynika to ze śladowego wchłaniania i miejscowego charakteru działania leku, dlatego charakterystyki nie wymieniają innych ograniczeń związanych ze schorzeniami ogólnoustrojowymi.

Środki ostrożności przy wydawaniu kwasu kromoglikanowego

Wyłącznie miejscowe stosowanie

Każda z postaci jest przeznaczona tylko do podania miejscowego w obrębie właściwego narządu. Aerozol Polcrom 2% stosuje się wyłącznie miejscowo do nosa¹, a krople Polcrom wyłącznie miejscowo do worka spojówkowego².

Chlorek benzalkoniowy w składzie

Część preparatów zawiera chlorek benzalkoniowy jako substancję konserwującą, na którą trzeba zwrócić uwagę przy wydawaniu. Aerozol Polcrom 2% zawiera 0,1 mg chlorku benzalkoniowego w każdym ml, który może powodować podrażnienie lub obrzęk błony śluzowej nosa, zwłaszcza podczas długotrwałego stosowania¹. Krople Polcrom zawierają 0,05 mg chlorku benzalkoniowego na ml, który może powodować podrażnienie oczu, objawy zespołu suchego oka oraz wpływać na film łzowy i powierzchnię rogówki, dlatego u pacjentów z zespołem suchego oka lub uszkodzeniem rogówki należy go stosować ostrożnie². Ten sam konserwant w tym samym stężeniu zawierają krople Allergocrom³.

Soczewki kontaktowe

Przy kroplach do oczu istotne jest postępowanie z soczewkami kontaktowymi. Chlorek benzalkoniowy może być absorbowany przez miękkie soczewki i zmieniać ich zabarwienie, dlatego soczewki należy usunąć przed zakropleniem i odczekać co najmniej 15 minut przed ich ponownym założeniem². W przypadku Allergocrom i Allergo-Comod o możliwości noszenia soczewek pomimo alergicznego zapalenia oka powinien zdecydować lekarz okulista, a przy stosowaniu innych kropli do oczu trzeba zachować odstęp^3,5.

Stosowanie u dzieci

Zakres wieku zależy od postaci. Aerozol donosowy Polcrom 2% można stosować u dzieci powyżej 3 lat¹, natomiast dla kropli Allergocrom i Allergo-Comod nie określono bezpieczeństwa stosowania u dzieci poniżej 4 lat^3,5.

Objawy nasilające się lub utrzymujące

Jeśli objawy się nasilają lub utrzymują mimo leczenia, pacjent powinien zostać zbadany przez lekarza⁴.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Aerozol donosowy nie wpływa niekorzystnie na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn¹. Krople do oczu, podobnie jak inne preparaty tej postaci, mogą jednak wywołać bezpośrednio po zakropleniu przemijające zaburzenia widzenia, na przykład niewyraźne widzenie, które przez kilka minut mogą wydłużać czas reakcji, dlatego do czasu ich ustąpienia nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn^2,3.

Interakcje kwasu kromoglikanowego

Dla kromoglikanu sodu nie stwierdzono istotnych interakcji z innymi lekami, co wiąże się z jego miejscowym działaniem i śladowym wchłanianiem. W drodze donosowej nie obserwowano interakcji z innymi lekami podawanymi do nosa¹, a w drodze ocznej nie obserwowano interakcji z innymi produktami leczniczymi podawanymi do worka spojówkowego^2,5. W charakterystykach pozostałych kropli do oczu zaznaczono, że nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji^3,4.

Działania niepożądane kwasu kromoglikanowego

Miejscowe objawy w nosie

Po podaniu donosowym może wystąpić przemijające podrażnienie błony śluzowej nosa, jej przekrwienie i obrzęk oraz kichanie, a rzadko () krwawienia z nosa¹.

Objawy ogólne i ze strony układu oddechowego (droga donosowa)

Po podaniu donosowym mogą wystąpić także świszczący oddech, uczucie ucisku w klatce piersiowej, kaszel, zaburzenia smaku, ból głowy oraz wysypka¹.

Miejscowe objawy w oku

Po zakropleniu do oka mogą wystąpić przemijające pieczenie lub kłucie i inne objawy miejscowego podrażnienia, takie jak uczucie obecności ciała obcego w oku oraz przekrwienie i obrzęk spojówek, przy czym przypisana im częstość różni się między preparatami. Charakterystyka kropli Polcrom podaje, że pieczenie lub kłucie spojówek występuje sporadycznie, a inne objawy miejscowego podrażnienia odnotowywano rzadko². W kroplach Allergocrom i Allergo-Comod przemijające pieczenie oczu, uczucie ciała obcego oraz przekrwienie i obrzęk spojówek występują rzadko () i zwykle ustępują samoistnie^3,5. Charakterystyka kropli Lecrolyn przypisuje przejściowemu pieczeniu lub miejscowemu podrażnieniu częstość często ()⁴.

Zwapnienie rogówki

U niektórych pacjentów ze znacznym uszkodzeniem rogówki bardzo rzadko () zgłaszano przypadki zwapnienia rogówki związane ze stosowaniem kropli do oczu zawierających fosforany, co dotyczy kropli Polcrom².

⚠ Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości mogą wystąpić przy obu drogach podania. Po podaniu donosowym opisywano reakcje nadwrażliwości, w tym ciężkie reakcje anafilaktyczne¹. Dla kropli do oczu Lecrolyn reakcje nadwrażliwości mają nieznaną częstość ()⁴.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a kwas kromoglikanowy

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych stanowisko wobec stosowania w ciąży różni się między preparatami. Charakterystyki Polcrom w postaci donosowej i ocznej zalecają szczególną ostrożność w pierwszym trymestrze, wskazują na brak wpływu kromoglikanu sodu na rozwój płodu i dopuszczają stosowanie w ciąży jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności^1,2. Charakterystyka Allergocrom zaleca staranne rozważenie korzyści i ryzyka w pierwszym i dalszych trymestrach ciąży³, a charakterystyka Allergo-Comod nie zaleca stosowania leku w pierwszym trymestrze ani w dalszym okresie ciąży⁵. Charakterystyka Lecrolyn dopuszcza natomiast stosowanie w okresie ciąży, ponieważ ekspozycja ogólnoustrojowa po podaniu miejscowym jest znikoma⁴.

Karmienie piersią a kwas kromoglikanowy

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych podejście w okresie karmienia piersią również nie jest jednolite. Charakterystyki Polcrom wskazują, że nie wiadomo, czy kromoglikan sodu przenika do mleka kobiecego, lecz z uwagi na jego właściwości fizykochemiczne jest to mało prawdopodobne, dlatego lek należy stosować u kobiet karmiących z ostrożnością^1,2. Charakterystyka Allergocrom zaleca staranne rozważenie korzyści i ryzyka u kobiet karmiących piersią³, a charakterystyka Allergo-Comod nie zaleca stosowania leku w okresie karmienia piersią⁵. Charakterystyka Lecrolyn dopuszcza stosowanie w okresie karmienia piersią, ponieważ z powodu znikomej ekspozycji ogólnoustrojowej nie oczekuje się wpływu na karmione dziecko⁴.

Produkty handlowe z kwasem kromoglikanowym

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Allergo-Comod	krople do oczu, roztwór 20 mg/ml	OTC
Allergocrom	krople do oczu 20 mg/ml	OTC
Lecrolyn	krople do oczu, roztwór 40 mg/ml	OTC
Polcrom	krople do oczu, roztwór 20 mg/ml	OTC
Polcrom 2%	aerozol do nosa, roztwór 20 mg/ml	OTC