Sulodeksyd

Lek przeciwzakrzepowy i naczynioprotekcyjny z grupy glikozaminoglikanów, zaliczany do heparyny i jej pochodnych (kod ATC B01AB11). Stosowany w chorobach naczyń przebiegających z ryzykiem zakrzepowym, w postaci jednoskładnikowej, wydawany wyłącznie na receptę. Dostępny w dwóch postaciach o różnym przeznaczeniu: w roztworze do wstrzykiwań podawanym domięśniowo (Vessel due F), rozpoczynającym leczenie, oraz w kapsułkach miękkich do stosowania doustnego (Sulovas), którymi kontynuuje się terapię lub prowadzi ją samodzielnie. Obie postacie wydawane są na receptę.

Działanie sulodeksydu

Sulodeksyd jest naturalnym glikozaminoglikanem otrzymywanym z błony śluzowej jelita cienkiego świni, zbudowanym z frakcji heparynopodobnej o małej masie cząsteczkowej oraz z siarczanu dermatanu. Działa przeciwzakrzepowo zarówno w naczyniach tętniczych, jak i żylnych, a jego budowa cząsteczkowa jest zbliżona do heparyny. W odróżnieniu od typowych leków przeciwzakrzepowych w dawkach terapeutycznych zwykle nie wywołuje uogólnionego działania przeciwkrzepliwego, co pozwala unikać nasilonego ryzyka krwawień.

Ta sama substancja czynna występuje w postaci parenteralnej i doustnej o wspólnym mechanizmie, ale różnym miejscu w schemacie leczenia. Roztwór do wstrzykiwań podaje się domięśniowo w początkowej fazie terapii, a kapsułki doustne służą do kontynuacji leczenia po fazie parenteralnej lub do samodzielnego stosowania w niewydolności żylnej i innych wskazaniach.

Farmakologia

Przeciwzakrzepowe działanie sulodeksydu wiąże się z zależnym od dawki hamowaniem niektórych czynników krzepnięcia, przede wszystkim aktywowanego czynnika X (Xa), przy mniejszym wpływie na trombinę (IIa), co zwykle pozwala uniknąć skutków zmniejszonej krzepliwości krwi¹. Działanie to jest dodatkowo wzmacniane przez hamowanie adhezji płytek krwi oraz pobudzanie układu fibrynolitycznego².

Sulodeksyd normalizuje ponadto parametry lepkości krwi, zmienione u pacjentów z zaburzeniami naczyniowymi i ryzykiem zakrzepicy, głównie przez zmniejszanie stężenia fibrynogenu, a aktywując lipazę lipoproteinową, normalizuje także stężenie lipidów¹.

Farmakokinetyka

Sulodeksyd wchłania się na całej długości przewodu pokarmowego, co wykazano w badaniach na zwierzętach z produktem znakowanym fluoresceiną. Po podaniu doustnym u człowieka wchłanianie przebiega dwufazowo: pierwszy szczyt stężenia we krwi występuje po 2 godzinach, a drugi między 4. a 6. godziną od podania. W okresie od 6. do 12. godziny lek nie jest wykrywany w osoczu, po czym ponownie pojawia się po 12 godzinach i utrzymuje się przez około 48 godzin, co wiąże się prawdopodobnie z powolnym uwalnianiem substancji z narządów, w których jest gromadzona, zwłaszcza ze śródbłonka naczyń².

Znakowany sulodeksyd jest gromadzony początkowo w komórkach jelitowych, a następnie uwalniany do krążenia ogólnoustrojowego, przy czym jego stężenie zwiększa się z upływem czasu w mózgu, nerkach, sercu, płucach, jądrach i surowicy. Metabolizm zachodzi przede wszystkim w wątrobie¹.

Wydalanie odbywa się głównie przez nerki. W badaniu z sulodeksydem znakowanym radioizotopem 55,23% podanej dawki było wydalane z moczem w ciągu 96 godzin od podania, z kolejnymi szczytami eliminacji po około 12, 36 i 78 godzinach, natomiast w kale w ciągu pierwszych 48 godzin wykrywano 23% dawki. Badania po podaniu domięśniowym i dożylnym wykazały liniową zależność działania farmakologicznego od dawki².

Wskazania leków z sulodeksydem

Wskazania różnią się między postaciami. Roztwór do wstrzykiwań, wydawany na receptę, jest wskazany u osób dorosłych w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi jako uzupełnienie terapii miejscowej oraz w leczeniu objawowym przewlekłej obturacyjnej choroby tętnic kończyn dolnych o umiarkowanym nasileniu (II stopień klasyfikacji Fontaine’a)¹.

Kapsułki miękkie, również wydawane na receptę, mają szerszy zakres wskazań. Stosuje się je w leczeniu objawowym pierwotnej i wtórnej przewlekłej niewydolności żylnej, w przedłużonej wtórnej profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów, którzy zakończyli standardowe leczenie przeciwzakrzepowe z powodu zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej, w leczeniu twardych wysięków u pacjentów z nieproliferacyjną łagodną do umiarkowanej retinopatią cukrzycową, a także w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi oraz przewlekłej obturacyjnej choroby tętnic kończyn dolnych (II stopień klasyfikacji Fontaine’a) jako kontynuacja początkowej terapii parenteralnej².

Dawkowanie sulodeksydu

Leczenie owrzodzeń żylnych podudzi i przewlekłej choroby tętnic kończyn dolnych rozpoczyna się od fazy parenteralnej roztworem do wstrzykiwań, a następnie kontynuuje kapsułkami doustnymi. W pozostałych wskazaniach stosuje się wyłącznie postać doustną. Kapsułek nie przyjmuje się łącznie z posiłkami.

Postać i wskazanie	Dawka	Uwagi
Roztwór do wstrzykiwań, owrzodzenia żylne podudzi	1 ampułka (600 LSU) raz na dobę domięśniowo przez 20 dni	następnie kontynuacja kapsułkami przez 30–70 dni1
Roztwór do wstrzykiwań, przewlekła choroba tętnic kończyn dolnych (II Fontaine)	1 ampułka (600 LSU) raz na dobę domięśniowo przez 20 dni	następnie kontynuacja kapsułkami przez 6 miesięcy1
Kapsułki, przewlekła niewydolność żylna	2 kapsułki (500 LSU) dwa razy na dobę między posiłkami	podanie doustne2
Kapsułki, wtórna profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej	2 kapsułki (500 LSU) dwa razy na dobę między posiłkami	po zakończeniu standardowego leczenia przeciwzakrzepowego2
Kapsułki, twarde wysięki w retinopatii cukrzycowej	1 kapsułka (250 LSU) dwa razy na dobę między posiłkami	podanie doustne2
Kapsułki, kontynuacja leczenia owrzodzeń żylnych i choroby tętnic (po fazie parenteralnej)	2 kapsułki (500 LSU) dwa razy na dobę między posiłkami	przez 30–70 dni (owrzodzenia) lub 6 miesięcy (choroba tętnic)2

Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności sulodeksydu u dzieci i młodzieży¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania sulodeksydu

Skaza krwotoczna i choroby przebiegające z krwawieniami

Sulodeksydu nie wolno stosować u pacjentów ze skazą krwotoczną oraz w chorobach przebiegających z krwawieniami, co dotyczy obu postaci^1,2.

Nadwrażliwość na heparynę i heparynoidy

Ze względu na budowę zbliżoną do heparyny przeciwwskazaniem jest także nadwrażliwość na heparynę lub leki heparynopodobne, obok nadwrażliwości na samą substancję czynną^1,2.

Jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych (kapsułki)

W charakterystyce kapsułek jednoczesne stosowanie heparyny lub innych leków przeciwzakrzepowych, w tym doustnych leków przeciwzakrzepowych, wymieniono jako przeciwwskazanie².

Zawartość oleju sojowego (kapsułki)

Kapsułki zawierają olej sojowy, który po oczyszczeniu może zawierać białko orzeszków ziemnych, przy czym Farmakopea Europejska nie podaje testu wykrywającego białko resztkowe. Nie należy ich stosować u osób z odpowiednim uczuleniem².

Środki ostrożności przy wydawaniu sulodeksydu

Monitorowanie krzepnięcia przy jednoczesnym leczeniu przeciwzakrzepowym

Podczas jednoczesnego podawania leków przeciwzakrzepowych z roztworem do wstrzykiwań niezbędne jest okresowe monitorowanie parametrów krzepnięcia krwi, mimo że sam sulodeksyd nie wymaga szczególnych środków ostrożności ze względu na swoje właściwości farmako-toksykologiczne¹.

Identyfikowalność produktu biologicznego

Sulodeksyd jest produktem pochodzenia biologicznego, dlatego w celu poprawy identyfikowalności należy czytelnie zapisywać nazwę i numer serii podawanego produktu¹.

Substancje pomocnicze w kapsułkach

Kapsułki zawierają etylu parahydroksybenzoesan i propylu parahydroksybenzoesan, które mogą powodować reakcje alergiczne, w tym reakcje typu późnego².

Postępowanie w razie krwawienia

W razie przedawkowania może wystąpić krwawienie, które opanowuje się podaniem siarczanu protaminy, podobnie jak w przypadku krwawienia wywołanego przez heparyny^1,2.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Sulodeksyd nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn^1,2.

Interakcje sulodeksydu

Heparyna i doustne leki przeciwzakrzepowe + sulodeksyd

Ze względu na budowę cząsteczkową zbliżoną do heparyny sulodeksyd może nasilać działanie podawanej jednocześnie heparyny oraz doustnych leków przeciwzakrzepowych. Dla postaci parenteralnej oznacza to konieczność okresowego monitorowania parametrów krzepnięcia¹, natomiast w charakterystyce kapsułek jednoczesne stosowanie tych leków jest przeciwwskazane².

Działania niepożądane sulodeksydu

Najczęściej występujące działania niepożądane dotyczą zaburzeń żołądkowo-jelitowych oraz reakcji skórnych i są w większości odwracalne. Mogą pojawiać się krwawienia w różnych miejscach, w tym w obrębie żołądka, krwioplucie i zbyt częste miesiączkowanie, szczególnie przy współwystępowaniu innych czynników ryzyka¹. Przypisane częstości różnią się między postacią do wstrzykiwań a kapsułkami.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Biegunka i ból w nadbrzuszu występują często (), a przy stosowaniu kapsułek do tej kategorii zaliczono również ból żołądka i nudności². Uczucie dyskomfortu w obrębie jamy brzusznej, dyspepsja, wzdęcia i wymioty występują niezbyt często ()². Przy stosowaniu kapsułek smołowate stolce, ból brzucha i inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe opisywano jako bardzo rzadkie ()², natomiast po podaniu domięśniowym smołowate stolce, wymioty, wzdęcie z oddawaniem wiatrów, dyspepsja, nudności i dyskomfort brzuszny podano jako działania o nieznanej częstości ()¹.

⚠ Krwawienie w obrębie żołądka

Krwawienie w obrębie żołądka po podaniu roztworu do wstrzykiwań występuje niezbyt często ()¹, natomiast przy stosowaniu kapsułek opisywano je jako bardzo rzadkie ()².

Reakcje skórne

Wysypka występuje często ()^1,2, a pokrzywka i wyprysk niezbyt często (), przy czym w charakterystyce kapsułek do tej kategorii zaliczono także rumień². Po podaniu domięśniowym rumień, plamica, wybroczyny i świąd podano jako działania o nieznanej częstości ()¹.

⚠ Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy po podaniu roztworu do wstrzykiwań jest działaniem o nieznanej częstości ()¹, a przy stosowaniu kapsułek obserwowano go po wprowadzeniu produktu do obrotu jako działanie bardzo rzadkie ()².

Zawroty i bóle głowy

Zawroty głowy występują często ()^1,2. Ból głowy pojawia się niezbyt często ()^1,2.

⚠ Utrata przytomności i objawy neurologiczne

Utrata przytomności po podaniu roztworu do wstrzykiwań występuje niezbyt często (), a napad padaczkowy i drżenie są działaniami o nieznanej częstości ()¹. Przy stosowaniu kapsułek utrata przytomności obserwowana po wprowadzeniu produktu do obrotu była działaniem bardzo rzadkim ()².

Niedokrwistość i zaburzenia metabolizmu białek osocza

Po podaniu roztworu do wstrzykiwań niedokrwistość oraz zaburzenia metabolizmu białek osocza krwi są działaniami o nieznanej częstości ()¹, a przy stosowaniu kapsułek obserwowano je po wprowadzeniu produktu do obrotu jako działania bardzo rzadkie ()².

Zaburzenia w miejscu podania i objawy ogólne (postać do wstrzykiwań)

Po podaniu domięśniowym obrzęki obwodowe oraz krwiak w miejscu podania występują niezbyt często (), a ból klatki piersiowej, ból oraz ból w miejscu podania są działaniami o nieznanej częstości ()¹. Przy stosowaniu kapsułek obrzęki obwodowe opisano jako bardzo rzadkie ()².

Inne działania po podaniu do wstrzykiwań

Po podaniu roztworu do wstrzykiwań jako działania o nieznanej częstości () opisano derealizację, zaburzenia widzenia, kołatanie serca, nagłe zaczerwienienie twarzy, krwioplucie, zwężenie szyi pęcherza moczowego, dyzurię oraz zbyt częste miesiączkowanie z obrzękiem i rumieniem w obrębie genitaliów¹. Zbyt częste miesiączkowanie oraz obrzęk i rumień w obrębie genitaliów obserwowano także po wprowadzeniu kapsułek do obrotu jako działania bardzo rzadkie ()².

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a sulodeksyd

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dane kliniczne dotyczące stosowania sulodeksydu w ciąży są ograniczone, a badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego działania na przebieg ciąży i rozwój płodu. Ze względów bezpieczeństwa nie zaleca się jednak stosowania roztworu do wstrzykiwań u kobiet w ciąży¹. Nie zaleca się także stosowania kapsułek u kobiet w ciąży².

Karmienie piersią a sulodeksyd

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie wiadomo, czy sulodeksyd i jego metabolity przenikają do mleka kobiecego, jednak dane dotyczące innych glikozaminoglikanów wskazują, że nie są one wydzielane do mleka, przy czym nie można wykluczyć ryzyka dla noworodków i niemowląt. Roztworu do wstrzykiwań nie należy stosować podczas karmienia piersią¹. Nie zaleca się również stosowania kapsułek w okresie karmienia piersią².

Produkty handlowe z sulodeksydem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Sulovas	kapsułki miękkie 250 LSU	Rp
Vessel due F	roztwór do wstrzykiwań 300 LSU/ml	Rp