Tobramycyna (oczna)

Antybiotyk aminoglikozydowy do stosowania miejscowego w oku, dostępny wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych, w dwóch postaciach: krople do oczu 3 mg/ml (roztwór) i maść do oczu 3 mg/g. Stosowany w bakteryjnych zakażeniach zewnętrznych części oka i jego przydatków wywołanych przez drobnoustroje wrażliwe na tobramycynę.

To hasło dotyczy wyłącznie postaci ocznej (Tobrex). Tobramycyna występuje także w postaci do nebulizacji (leczenie zakażeń płuc w mukowiscydozie) oraz pozajelitowej (aminoglikozyd o działaniu ogólnoustrojowym) – te postaci mają odrębny profil i nie są przedmiotem tego hasła.

Działanie tobramycyny (ocznej)

Tobramycyna jest antybiotykiem z grupy aminoglikozydów o silnym i szybkim działaniu bakteriobójczym oraz szerokim spektrum. Zabija bakterie, hamując syntezę białka na ich rybosomach. Podana miejscowo do oka w postaci kropli lub maści osiąga w miejscu zakażenia bardzo duże stężenia, wielokrotnie większe niż stężenia uzyskiwane we krwi, przez co jest skuteczna także wobec wielu szczepów uznawanych za oporne przy stosowaniu ogólnoustrojowym.

Wchłanianie tobramycyny do krążenia ogólnego po podaniu do oka jest niskie, dlatego przy prawidłowym stosowaniu ryzyko działań ogólnoustrojowych typowych dla aminoglikozydów (neuro-, oto- i nefrotoksyczność) jest znikome.

Farmakologia

Tobramycyna hamuje syntezę łańcuchów polipeptydowych na rybosomach bakterii, działając bakteriobójczo w szerokim spektrum. Za wartości graniczne oddzielające drobnoustroje wrażliwe od opornych przyjęto MIC S < 4 mg/ml oraz R > 8 mg/ml, przy czym wartości te odnoszą się do podania układowego i przy leczeniu miejscowym nie mają pełnego zastosowania, ponieważ stężenia leku w miejscu zakażenia są znacznie większe. Do drobnoustrojów wrażliwych, izolowanych od pacjentów z zakażeniami oka, należą tlenowe bakterie Gram-dodatnie – Corynebacterium, Staphylococcus aureus wrażliwy na metycylinę i gronkowce koagulazo-ujemne wrażliwe na metycylinę – oraz tlenowe bakterie Gram-ujemne: Acinetobacter spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Moraxella spp., Morganella morganii i Pseudomonas aeruginosa. Do drobnoustrojów opornych zalicza się gronkowce oporne na metycylinę, Streptococcus pneumoniae i inne paciorkowce^1,2.

Między aminoglikozydami, takimi jak gentamycyna i tobramycyna, występuje oporność krzyżowa związana z obecnością tych samych enzymów modyfikujących antybiotyk. Najczęstszym mechanizmem nabytej oporności jest inaktywacja antybiotyku przez enzymy kodowane przez plazmidy i transpozony^1,2.

Farmakokinetyka

Wchłanianie ogólnoustrojowe tobramycyny po podaniu do oka jest niskie. W badaniu, w którym podawano krople do obu oczu cztery razy na dobę przez dwa dni, u większości badanych stężenia tobramycyny we krwi były nieoznaczalne, a największe zmierzone stężenie wynosiło 0,25 µg/ml, czyli ośmiokrotnie mniej niż stężenie progowe 2 µg/ml, od którego istnieje ryzyko działania nefrotoksycznego. Dla postaci maści nie przeprowadzono osobnych badań farmakokinetycznych^1,2.

Tobramycyna jest szybko i w znacznym stopniu wydalana przez nerki w wyniku filtracji kłębuszkowej, głównie w postaci niezmienionej. Okres półtrwania w osoczu wynosi około dwóch godzin, klirens 0,04 l/godz./kg masy ciała, a objętość dystrybucji 0,26 l/kg. Substancja w małym stopniu wiąże się z białkami osocza (poniżej 10%). Biodostępność po podaniu doustnym jest mała i wynosi poniżej 1%^1,2.

Wskazania leków z tobramycyną (oczną)

Obie postacie tobramycyny do oczu, dostępne wyłącznie na receptę, wskazane są w leczeniu zewnętrznych zakażeń oka i jego przydatków u dorosłych oraz dzieci w wieku 1 roku i starszych, wywołanych przez bakterie wrażliwe na tobramycynę^1,2.

Maść do oczu można stosować przed snem w skojarzeniu z kroplami do oczu podawanymi w ciągu dnia².

Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności stosowania u dzieci w wieku poniżej 1 roku^1,2.

Dawkowanie tobramycyny (ocznej)

Grupa i postać	Dawka	Maksymalnie na dobę
Krople, zakażenie łagodne lub umiarkowane	1–2 krople do worka spojówkowego chorego oka co 4 godziny	–
Krople, zakażenie ciężkie	1–2 krople co godzinę do uzyskania poprawy, następnie coraz rzadziej	–
Krople, dzieci 1 do <2 lat	dawkowanie jak u dorosłych	14 kropli
Krople, dzieci 2 do <12 lat	dawkowanie jak u dorosłych	46 kropli
Maść, zakażenie łagodne lub umiarkowane	wałeczek około 1,5 cm do worka spojówkowego chorego oka 2–3 razy na dobę	–
Maść, zakażenie ciężkie	wałeczek około 1,5 cm co 3–4 godziny przez pierwsze 2 dni, następnie 2–3 razy na dobę	–

Lek stosuje się zazwyczaj od 7 do 10 dni, monitorując skuteczność leczenia jak przy każdym antybiotyku^1,2.

Po wkropleniu kropli lub nałożeniu maści zaleca się delikatne zamknięcie powieki i uciśnięcie przewodu nosowo-łzowego, co zmniejsza ogólnoustrojowe wchłanianie leku i ryzyko działań ogólnych. Przy jednoczesnym stosowaniu innych leków do oczu należy zachować co najmniej 5 minut przerwy między kolejnymi produktami, a maść do oczu stosować na końcu^1,2.

Istotne przeciwwskazania do stosowania tobramycyny (ocznej)

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych jedynym przeciwwskazaniem do stosowania tobramycyny do oczu jest nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ze względu na możliwość krzyżowej nadwrażliwości u pacjentów uczulonych na tobramycynę należy liczyć się z uczuleniem także na inne aminoglikozydy stosowane miejscowo lub ogólnie (patrz Środki ostrożności)^1,2.

Środki ostrożności przy wydawaniu tobramycyny (ocznej)

Nadwrażliwość na aminoglikozydy i reakcje krzyżowe

U niektórych pacjentów może wystąpić nadwrażliwość na aminoglikozydy stosowane miejscowo, o nasileniu od reakcji miejscowych po reakcje uogólnione, takie jak rumień, świąd, pokrzywka, wysypka skórna, reakcja anafilaktyczna lub rzekomoanafilaktyczna oraz reakcja pęcherzowa. W razie wystąpienia reakcji nadwrażliwości należy przerwać stosowanie leku. Pacjenci uczuleni na tobramycynę mogą wykazywać nadwrażliwość krzyżową na inne aminoglikozydy działające miejscowo lub ogólnie^1,2.

Jednoczesne leczenie aminoglikozydami ogólnoustrojowymi

U pacjentów leczonych aminoglikozydami ogólnie obserwowano ciężkie działania niepożądane obejmujące neurotoksyczność, ototoksyczność i nefrotoksyczność. Podczas jednoczesnego stosowania tobramycyny do oczu z aminoglikozydami ogólnoustrojowymi należy zachować ostrożność, a w celu utrzymania właściwego poziomu terapeutycznego zwrócić uwagę na monitorowanie całkowitego stężenia antybiotyku w surowicy^1,2.

Zaburzenia nerwowo-mięśniowe

Krople i maść do oczu należy stosować ostrożnie u pacjentów ze znanymi lub podejrzewanymi zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, takimi jak miastenia lub choroba Parkinsona, ponieważ aminoglikozydy mogą nasilać osłabienie mięśni przez wpływ na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe^1,2.

Nadkażenia przy długotrwałym stosowaniu

Podobnie jak przy stosowaniu innych antybiotyków, długotrwałe stosowanie tobramycyny do oczu może prowadzić do nadmiernego namnażania się drobnoustrojów opornych, w tym grzybów. W razie wystąpienia nadkażenia należy wdrożyć odpowiednie leczenie^1,2.

Chlorek benzalkoniowy i soczewki kontaktowe (krople)

Krople do oczu zawierają chlorek benzalkoniowy (0,1 mg/ml), który może powodować podrażnienie oczu, objawy zespołu suchego oka oraz wpływać na film łzowy i powierzchnię rogówki, dlatego należy go stosować ostrożnie u pacjentów z zespołem suchego oka lub uszkodzeniami rogówki. Konserwant może być absorbowany przez miękkie soczewki kontaktowe i zmieniać ich zabarwienie, dlatego soczewki należy zdjąć przed zakropleniem i odczekać co najmniej 15 minut przed ponownym założeniem¹.

Gojenie rogówki i soczewki kontaktowe (maść)

Maści do oczu mogą opóźniać gojenie się rogówki. Podczas leczenia zakażenia oka nie zaleca się noszenia soczewek kontaktowych².

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Tobramycyna do oczu nie ma wpływu lub wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Przemijające niewyraźne widzenie lub inne zaburzenia widzenia po podaniu leku mogą jednak zaburzać tę zdolność – do czasu odzyskania pełnej ostrości widzenia nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn^1,2.

Interakcje tobramycyny (ocznej)

Inne leki podawane do oka + tobramycyna

Nie stwierdzono klinicznie istotnych interakcji przy miejscowym podaniu do oka i nie przeprowadzono szczególnych badań interakcji tobramycyny z innymi lekami. Przy jednoczesnym stosowaniu innych kropli lub maści do oczu należy zachować co najmniej 5 minut przerwy między kolejnymi produktami, a maść do oczu stosować na końcu^1,2.

Aminoglikozydy ogólnoustrojowe + tobramycyna

Podczas jednoczesnego ogólnoustrojowego leczenia aminoglikozydami należy zachować ostrożność i monitorować całkowite stężenie antybiotyku w surowicy, aby nie przekroczyć bezpiecznego poziomu terapeutycznego. Wynika to z teoretycznego sumowania się ryzyka oto- i nefrotoksyczności aminoglikozydów^1,2.

Działania niepożądane tobramycyny (ocznej)

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi w badaniach klinicznych były przekrwienie oka i uczucie dyskomfortu w oku, występujące odpowiednio u około 1,4% i 1,2% pacjentów. Profil działań niepożądanych kropli i maści do oczu jest zbliżony^1,2.

Zaburzenia oka

Uczucie dyskomfortu w oku i przekrwienie oka występują często (). Niezbyt często () obserwuje się zapalenie rogówki, otarcie rogówki, zaburzenia widzenia, niewyraźne widzenie, rumień powiek, obrzęk spojówek, obrzęk powiek, ból oka, zespół suchego oka, wydzielinę z oka, świąd oka i nasilone łzawienie. Reakcje alergiczne oka, podrażnienie oka i świąd powiek zgłaszano z nieznanej częstości ()^1,2.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i ciężkie reakcje skórne

Nadwrażliwość występuje niezbyt często (). Z nieznanej częstości () opisywano reakcję anafilaktyczną oraz ciężkie reakcje skórne – zespół Stevensa-Johnsona, rumień wielopostaciowy i wysypkę^1,2.

⚠ Neurotoksyczność, ototoksyczność i nefrotoksyczność

Ciężkie działania niepożądane obejmujące neurotoksyczność, ototoksyczność i nefrotoksyczność występowały u pacjentów otrzymujących tobramycynę w terapii ogólnoustrojowej. Ze względu na niskie wchłanianie leku podanego do oka ryzyko to jest znikome przy stosowaniu miejscowym, wymaga jednak uwagi u pacjentów leczonych jednocześnie aminoglikozydami ogólnie^1,2.

Zaburzenia skóry

Pokrzywkę, zapalenie skóry, utratę rzęs, bielactwo, świąd i suchość skóry zgłaszano niezbyt często ()^1,2.

Ból głowy

Ból głowy występuje niezbyt często ()^1,2.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a tobramycyna (oczna)

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dane dotyczące miejscowego stosowania tobramycyny do oka u kobiet w ciąży są bardzo ograniczone lub ich brak. Aminoglikozydy przenikają przez łożysko, a w badaniach na zwierzętach obserwowano działanie toksyczne na nerki i działanie ototoksyczne u płodów przy dużych dawkach ogólnoustrojowych. Tobramycynę do oczu można stosować w okresie ciąży tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne^1,2.

Karmienie piersią a tobramycyna (oczna)

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych tobramycyna przenika do mleka ludzkiego po podaniu ogólnym, natomiast nie wiadomo, czy przenika po podaniu miejscowym do oka. Jest mało prawdopodobne, aby po podaniu do oka była wykrywalna w mleku lub wywoływała istotne klinicznie działania u noworodka, jednak ryzyka działań niepożądanych u dziecka karmionego piersią nie można całkowicie wykluczyć. Decyzję o kontynuacji karmienia lub leczenia należy podjąć, ważąc korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla matki^1,2.

Produkty handlowe z tobramycyną (oczną)

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Tobrex	krople do oczu 3 mg/ml	Rp
Tobrex	maść do oczu 3 mg/g	Rp