Trądzik różowaty
Trądzik różowaty – przewlekły rumień, grudki i krostki na twarzy bez zaskórników. Wyzwalacze, leczenie miejscowe i porada w aptece.
Trądzik różowaty (rosacea) to przewlekła zapalna dermatoza środkowej części twarzy przebiegająca z rumieniem, teleangiektazjami oraz grudkami i krostkami, ale bez zaskórników, co odróżnia ją od trądziku pospolitego1. Choroba ma przebieg nawrotowy i nie jest wyleczalna przyczynowo, dlatego celem leczenia jest kontrola objawów i ograniczanie zaostrzeń, a rolą farmaceuty jest doradzanie w pielęgnacji i fotoprotekcji, rozpoznanie objawów ocznych oraz kierowanie do lekarza po leczenie na receptę.
Definicja i klasyfikacja trądziku różowatego
Trądzik różowaty to przewlekła dermatoza dotycząca głównie policzków, nosa, brody i czoła. Klasyfikacja odeszła od sztywnych podtypów na rzecz podejścia fenotypowego – opisu poszczególnych cech obecnych u danego pacjenta, ponieważ objawy często się nakładają1. Główne cechy to:
- rumień napadowy (flushing) – przemijające zaczerwienienie z uczuciem gorąca,
- rumień utrwalony środkowej części twarzy,
- teleangiektazje – trwale poszerzone, widoczne naczynka,
- grudki i krostki – zmiany zapalne bez zaskórników,
- zmiany przerostowe (phyma, najczęściej rhinophyma nosa),
- zmiany oczne (rosacea ocularis).
W dawnej klasyfikacji odpowiadały im podtypy: rumieniowo-teleangiektatyczny, grudkowo-krostkowy, przerostowy i oczny. Podejście fenotypowe jest wygodniejsze w praktyce, bo pozwala leczyć każdą cechę osobno i łączyć terapie2.
Epidemiologia trądziku różowatego
Trądzik różowaty jest częstą przewlekłą chorobą skóry twarzy, ujawniającą się zwykle między 30. a 50. rokiem życia, częściej u osób o jasnej karnacji (fototyp I–II)1. Zmiany rumieniowe i grudkowo-krostkowe dominują u kobiet, a przerostowe (rhinophyma) głównie u mężczyzn. U części chorych występuje zajęcie oczu, niekiedy bez wyraźnych zmian skórnych.
Przyczyny i czynniki ryzyka trądziku różowatego
Przyczyna jest złożona i nie w pełni poznana – u osób z predyspozycją genetyczną dochodzi do dysregulacji wrodzonej odpowiedzi immunologicznej i nadreaktywności naczyń, a objawy prowokują typowe wyzwalacze1:
- promieniowanie słoneczne i UV (najczęstszy i najlepiej udokumentowany wyzwalacz),
- wysoka temperatura otoczenia, sauna, gorące kąpiele (częste),
- gorące napoje i ostre potrawy (częste),
- alkohol (częsty, zwłaszcza czerwone wino),
- stres emocjonalny i wysiłek fizyczny (częste),
- drażniące kosmetyki oraz miejscowe glikokortykosteroidy (częsta przyczyna zaostrzeń i pogorszenia),
- nużeniec (Demodex folliculorum) – zwiększona liczba roztoczy współuczestniczy w postaci grudkowo-krostkowej (istotny w patogenezie zmian zapalnych).
Objawy trądziku różowatego
Obraz zależy od dominującej cechy, a farmaceuta najczęściej widzi:
- napadowe zaczerwienienie twarzy z uczuciem gorąca, pieczenia lub kłucia,
- utrwalony rumień policzków, nosa i czoła, niekiedy z obrzękiem,
- widoczne teleangiektazje,
- grudki i krostki bez zaskórników, przypominające trądzik, ale bez wągrów,
- skórę suchą, szorstką i nadwrażliwą, źle tolerującą kosmetyki,
- objawy oczne – pieczenie, uczucie piasku pod powiekami, zaczerwienienie brzegów powiek,
- w zaawansowanej postaci przerost tkanek, zwłaszcza nosa (rhinophyma).
Czerwone flagi trądziku różowatego
Wymagają skierowania do lekarza, bo wskazują na powikłanie lub inną poważną chorobę:
- pieczenie, uczucie ciała obcego, światłowstręt, zaczerwienienie oka lub nieostre widzenie (trądzik różowaty oczny grozi zapaleniem rogówki i trwałym uszkodzeniem wzroku, wymaga okulisty),
- nasilający się guzowaty naciek i przerost tkanek, zwłaszcza nosa (rhinophyma i rozrost tkanek wymagają oceny dermatologa oraz różnicowania ze zmianą nowotworową),
- rumień twarzy w kształcie motyla oszczędzający fałdy nosowo-wargowe, z objawami układowymi (podejrzenie tocznia rumieniowatego, czyli choroby autoimmunologicznej),
- pogorszenie zmian po miejscowych glikokortykosteroidach lub zależność od nich (posteroidowe zapalenie skóry, konieczne odstawienie steroidu pod kontrolą lekarza),
- gwałtowny początek z licznymi krostami, guzami i naciekiem, czasem z gorączką (trądzik różowaty piorunujący, rosacea fulminans, wymaga pilnej pomocy dermatologicznej).
Z czym różnicować trądzik różowaty
Najważniejsze jest odróżnienie od trądziku pospolitego (acne vulgaris), którego znakiem rozpoznawczym są zaskórniki (comedones) – otwarte i zamknięte. W trądziku różowatym zaskórników nie ma, a chorują raczej osoby dorosłe, zmiany dotyczą tylko twarzy, towarzyszą im napadowy rumień, teleangiektazje i wyzwalacze naczynioruchowe, których w trądziku pospolitym się nie obserwuje. Łojotokowe zapalenie skóry daje tłuste, żółtawe łuski w fałdach nosowo-wargowych, brwiach i skórze owłosionej głowy i bywa współistniejące. Toczeń rumieniowaty tworzy rumień w kształcie motyla oszczędzający fałdy nosowo-wargowe, z nadwrażliwością na światło i objawami układowymi, bez grudek i krostek. Okołoustne zapalenie skóry (dermatitis perioralis) to drobne grudki wokół ust z wąskim pasem skóry zdrowej wzdłuż czerwieni wargowej, często po miejscowych steroidach.
Najprostszy wyróżnik przy pierwszym stole to obecność zaskórników. Gdy pacjent z „trądzikiem” ma czerwone policzki, widoczne naczynka i zmiany wywoływane słońcem czy alkoholem, a nie ma wągrów, dużo bardziej prawdopodobny jest trądzik różowaty niż pospolity, co całkowicie zmienia dobór pielęgnacji i leków.
Rozpoznanie trądziku różowatego
Rozpoznanie jest kliniczne, na podstawie obrazu skóry i wywiadu, bez badań laboratoryjnych. Zgodnie z podejściem fenotypowym już sam utrwalony rumień środkowej części twarzy lub zmiany przerostowe wystarczają do rozpoznania, a pozostałe cechy je potwierdzają1. Kluczowy dla różnicowania jest brak zaskórników. Rutynowego badania w kierunku nużeńca się nie wykonuje.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie opiera się na identyfikacji i unikaniu wyzwalaczy, delikatnej pielęgnacji z fotoprotekcją oraz doborze leczenia zależnie od dominującej cechy, ze skierowaniem do lekarza po leki na receptę i przy zajęciu oczu.
Poleć prowadzenie krótkiego dziennika zaostrzeń i unikanie osobistych wyzwalaczy, przede wszystkim słońca, wysokiej temperatury, alkoholu, ostrych potraw i gorących napojów. Unikanie czynników prowokujących jest podstawą kontroli choroby we wszystkich jej postaciach2.
Rekomenduj łagodne, bezmydłowe środki myjące, emolienty odbudowujące barierę oraz codzienny filtr o SPF co najmniej 30, najlepiej mineralny. Pielęgnacja i ochrona przeciwsłoneczna to fundament leczenia każdej postaci, zmniejszający zaostrzenia2.
Na grudki i krostki możesz polecić kwas azelainowy, jedyny miejscowy lek o wysokiej jakości dowodach skuteczności w trądziku różowatym dostępny również bez recepty w postaci 20% kremu (Skinoren, zarejestrowany dla trądziku pospolitego), przy czym postać zarejestrowaną dla trądziku różowatego (Finacea, żel 15%) wydaje się na receptę3.
Pacjenta z utrzymującymi się grudkami, krostkami lub dokuczliwym rumieniem kieruj do lekarza po miejscowe leczenie na receptę dobrane do fenotypu – metronidazol, iwermektynę lub brimonidynę4.
Postać ciężka, oporna lub przerostowa wymaga dermatologa (doksycyklina, izotretynoina, laser), a każde istotne objawy oczne poza najłagodniejszymi wymagają konsultacji okulistycznej1.
Farmakoterapia
Pielęgnacja i fotoprotekcja
Podstawa leczenia każdej postaci, dostępna bez recepty. Łagodne środki myjące i emolienty odbudowują uszkodzoną barierę naskórkową, a codzienny filtr przeciwsłoneczny ogranicza najważniejszy wyzwalacz, jakim jest promieniowanie UV. Same nie usuwają zmian zapalnych, ale zmniejszają częstość zaostrzeń i nadwrażliwość skóry2.
- łagodny środek myjący i emolient – codziennie
- filtr przeciwsłoneczny SPF co najmniej 30, najlepiej mineralny (tlenek cynku lub dwutlenek tytanu) – codziennie rano
Miejscowe leki na grudki i krostki
Podstawa leczenia postaci grudkowo-krostkowej, działają przeciwzapalnie. Kwas azelainowy ma wysokiej jakości dowody i jako jedyny występuje w postaci bez recepty. Metronidazol jest lekiem o ugruntowanej pozycji i umiarkowanym dowodzie skuteczności, dobrze tolerowanym. Iwermektyna dodatkowo ogranicza nużeńca i jest najskuteczniejsza z tej grupy, ale najdroższa. Poprawa następuje stopniowo, po kilku–kilkunastu tygodniach5.
- kwas azelainowy – żel 15% lub krem 20%, 1–2 razy na dobę (Skinoren bez recepty, Finacea na receptę)
- metronidazol – krem lub żel 0,75%, 1–2 razy na dobę (Rozex, Metrosept, Rozacid, na receptę)
- iwermektyna – krem 1% raz na dobę (Soolantra, na receptę, skuteczna także wobec nużeńca)
Skuteczność miejscowej iwermektyny potwierdzają dwa duże badania z randomizacją, w których wyraźnie zmniejszała liczbę zmian zapalnych i poprawiała jakość życia w porównaniu z podłożem6.
W bezpośrednim badaniu z randomizacją miejscowa iwermektyna stosowana raz na dobę okazała się skuteczniejsza od stosowanego dwa razy dziennie metronidazolu w redukcji grudek i krostek trądziku różowatego, przy porównywalnym bezpieczeństwie i lepszej tolerancji miejscowej7.
Miejscowe leczenie rumienia
Osobna opcja wyłącznie na utrwalony i napadowy rumień, bez wpływu na grudki i krostki, na receptę. Brimonidyna to agonista receptorów alfa-2-adrenergicznych, który obkurcza naczynia skóry i doraźnie zmniejsza zaczerwienienie na kilkanaście godzin. Nie leczy choroby, a u części pacjentów po ustąpieniu działania rumień może się nasilić (efekt z odbicia), o czym trzeba uprzedzić5.
- brimonidyna – żel 0,33% raz na dobę na skórę twarzy (Mirvaso, na receptę)
Miejscowa brimonidyna szybko i istotnie zmniejsza utrwalony rumień trądziku różowatego, z efektem widocznym już około pół godziny po nałożeniu i utrzymującym się przez większość dnia, choć działa objawowo i przemijająco8.
Leczenie ogólne
Doustne leczenie postaci umiarkowanej do ciężkiej oraz opornej na leczenie miejscowe, na receptę. Doksycyklina w dawce przeciwzapalnej 40 mg o zmodyfikowanym uwalnianiu to jedyne zarejestrowane w trądziku różowatym wskazanie doustne i działa bez efektu przeciwbakteryjnego, co ogranicza ryzyko antybiotykooporności, a przy jej braku stosuje się dawkę 100 mg. Izotretynoinę rezerwuje się dla postaci ciężkiej i opornej. Oba leki są przeciwwskazane w ciąży4.
- doksycyklina – 40 mg o zmodyfikowanym uwalnianiu raz na dobę (Efracea), alternatywnie 100 mg na dobę
- izotretynoina – 0,25–0,3 mg/kg na dobę przez 12–16 tygodni (leczenie prowadzi dermatolog, wymagana skuteczna antykoncepcja)
Doustna doksycyklina jest skuteczna w postaci grudkowo-krostkowej, a dawka przeciwzapalna 40 mg o zmodyfikowanym uwalnianiu działa porównywalnie do dawki 100 mg przy mniejszej liczbie działań niepożądanych, dlatego jest preferowana w leczeniu przewlekłym3.
Zabiegi na teleangiektazje i rumień utrwalony
Trwałe naczynka i utrwalony rumień nie ustępują po lekach, dlatego usuwa się je zabiegowo laserem barwnikowym lub intensywnym światłem pulsującym (IPL). Zabiegi wykonuje się poza refundacją, zwykle w kilku sesjach, a dowody potwierdzają ich skuteczność w zmianach naczyniowych3.
Edukacja pacjenta
- Codzienną fotoprotekcję filtrem SPF co najmniej 30, najlepiej mineralnym, jako podstawę leczenia.
- Identyfikację i unikanie wyzwalaczy – słońca, ciepła, alkoholu, ostrych potraw, gorących napojów i stresu.
- Delikatną pielęgnację – łagodne środki myjące, emolienty i letnią wodę zamiast gorącej.
- Realistyczne oczekiwania – leczenie kontroluje objawy i wymaga tygodni, a nie usuwa choroby na stałe.
- Kontakt z lekarzem lub okulistą przy objawach ocznych i przy nasilaniu się zmian.
- Rekomendowania miejscowych glikokortykosteroidów na twarz, które pogarszają trądzik różowaty.
- Drażniących kosmetyków – peelingów, toników alkoholowych, szorstkich gąbek i retinoidów bez wskazania lekarza.
- Samodzielnego leczenia preparatami na zaskórniki, bo trądzik różowaty to inna choroba.
- Długiej ekspozycji na słońce, sauny i gorących kąpieli bez ochrony.
- Nadmiernego pocierania i dotykania twarzy, które nasila podrażnienie.
Powikłania i rokowanie trądziku różowatego
Trądzik różowaty ma przebieg przewlekły i nawrotowy, ale przy konsekwentnym leczeniu objawy udaje się dobrze kontrolować, a nowoczesnym celem terapii jest uzyskanie całkowitego ustąpienia zmian, co wiąże się z dłuższą remisją1. Najważniejsze następstwa to:
- przerost tkanek (rhinophyma), głównie u mężczyzn, trudny do cofnięcia bez zabiegu,
- trądzik różowaty oczny z ryzykiem zapalenia rogówki i pogorszenia wzroku,
- utrwalone teleangiektazje i rumień, wymagające leczenia zabiegowego,
- obciążenie psychiczne – obniżona jakość życia, lęk i skłonność do depresji z powodu widocznych zmian na twarzy.
Profilaktyka trądziku różowatego
Nie da się zapobiec samej chorobie, ale konsekwentne ograniczanie wyzwalaczy i codzienna fotoprotekcja wyraźnie zmniejszają liczbę i nasilenie zaostrzeń2. Duże znaczenie ma podtrzymywanie efektów leczenia łagodną pielęgnacją oraz leczeniem podtrzymującym uzgodnionym z lekarzem.
Najskuteczniejszą profilaktyką zaostrzeń jest codzienna ochrona przeciwsłoneczna, bo promieniowanie UV jest najczęstszym wyzwalaczem trądziku różowatego. Poleć filtr z wysokim SPF, najlepiej mineralny, do stosowania przez cały rok, także w pochmurne dni, oraz kapelusz z rondem w słoneczne dni.
Źródła
- Schaller M i wsp. Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. Br J Dermatol. 2019. [typ: wytyczne] PMID: 31392722 ↩↩↩↩↩↩↩
- Schaller M i wsp. Rosacea treatment update: recommendations from the global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol. 2017. [typ: wytyczne] PMID: 27861741 ↩↩↩↩↩
- van Zuuren EJ i wsp. Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst Rev. 2015. [typ: metaanaliza] PMID: 25919144 ↩↩↩
- Woźniacka A i wsp. Trądzik różowaty – rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część 2. Leczenie. Dermatol Rev. 2022. [typ: wytyczne] DOI: 10.5114/dr.2022.126600 ↩↩
- van Zuuren EJ i wsp. Interventions for rosacea based on the phenotype approach: an updated systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol. 2019. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 30585305 ↩↩
- Stein L i wsp. Efficacy and safety of ivermectin 1% cream in treatment of papulopustular rosacea: results of two randomized, double-blind, vehicle-controlled pivotal studies. J Drugs Dermatol. 2014. [typ: RCT] PMID: 24595578 ↩
- Taieb A i wsp. Superiority of ivermectin 1% cream over metronidazole 0,75% cream in treating inflammatory lesions of rosacea: a randomized, investigator-blinded trial. Br J Dermatol. 2015. [typ: RCT] PMID: 25228137 ↩
- Fowler J i wsp. Efficacy and safety of once-daily topical brimonidine tartrate gel 0,5% for the treatment of moderate to severe facial erythema of rosacea: results of two randomized, double-blind, and vehicle-controlled pivotal studies. J Drugs Dermatol. 2013. [typ: RCT] PMID: 23839181 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
