Kaszel suchy — rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Kaszel to nagła, odruchowa reakcja obronna organizmu na zalegającą lub spływającą wydzielinę (tzw. kaszel spływowy, ang. postnasal drip) lub na obecność ciała obcego w drogach oddechowych (np. w momencie zadławienia). Jeśli kaszel występuje często, zwykle wskazuje to na infekcję wirusową lub bakteryjną.

Ze względu na czas trwania, wyróżniamy trzy rodzaje kaszlu:

• kaszel ostry – najczęściej spowodowany infekcją o podłożu bakteryjnym lub wirusowym, nie trwa dłużej niż 2 tygodnie,
• kaszel podostry, nazywany inaczej kaszlem poinfekcyjnym, trwa do 8 tygodni. Związany jest z zapaleniem i uszkodzeniem nabłonka dróg oddechowych, które może powodować przejściową nadreaktywność oskrzeli, na skutek czego kaszel wywoływany jest przez bodźce obojętne dla ludzi zdrowych. Zwykle ma charakter samoograniczający się i nie wymaga leczenia, ale gdy jest bardzo uciążliwy, możesz zaproponować pacjentowi leczenie objawowe (leki przeciwkaszlowe, leki powlekające drogi oddechowe, inhalacje z soli fizjologicznej) oraz metody niefarmakologiczne (picie 2-3 litrów wody dziennie, dbanie o wilgotność powietrza w pomieszczeniach w granicach 40-60%),
• kaszel przewlekły, trwa dłużej niż 8 tygodni. Może być wywołany przez różne czynniki, takie jak: spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, palenie papierosów, astma, refluks, leki (inhibitory konwertazy angiotensyny), czynniki środowiskowe (smog, zanieczyszczenie powietrza), ale też poważniejsze choroby, np. nowotwór płuca.

Kaszel w przeziębieniu trwa średnio około 14 dni, a u dzieci może trwać nawet 25 dni.Warto wiedzieć, że rozróżnienie kaszlu suchego w przeziębieniu od tego w przebiegu zapalenia oskrzeli jest praktycznie niemożliwe.^[1][2][3]Kaszel może jednak utrzymywać się dłużej, nawet do kilku tygodni po infekcji (tzw. kaszel poinfekcyjny).

Objawy

Pacjent proszący o lek na suchy kaszel może skarżyć się na męczący, czasem bolesny kaszel, bez odkrztuszania wydzieliny oraz podrażnienie gardła. Często kaszel jest na tyle uporczywy, że utrudnia codzienne funkcjonowanie i zasypianie.

Objawy alarmowe

Skieruj pacjenta do lekarza, jeśli:

• ma wysoką gorączkę oraz problemy z oddychaniem
• odczuwa duszności
• skarży się na „świszczący oddech”
• odkrztusza ropną wydzielinę lub wydzielina ma nieprzyjemny zapach – może to wskazywać na infekcję bakteryjną
• pali papierosy i skarży się na poranne odkrztuszanie gęstej, śluzowej wydzieliny oraz duszności – może to być niezdiagnozowana POChP
• kaszlowi towarzyszy krwioplucie lub kaszel powoduje wymioty
• występuje ból w klatce piersiowej niezależnie od kaszlu
• ma trudności z połykaniem
• w ostatnim czasie nastąpiła szybka utrata masy ciała
• u dziecka występuje świst krtaniowy (stridor) i szczekający kaszel
• podejrzewasz, że kaszel jest spowodowany stosowaniem leków z grupy IKA.

Przyczyny

Kaszel pojawia się zazwyczaj w 2–3 dniu infekcji, a od około 4 dnia może stać się jednym z najbardziej dokuczliwych, męczących i jednocześnie najdłużej trwających objawów, który znacznie nasila dyskomfort pacjenta.^[4]

Najczęściej jest spowodowany ściekaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła, krtani i podrażnieniem receptorów w tchawicy i drzewie oskrzelowym (tzw. kaszel spływowy). Choć jest reakcją obronną organizmu i z założenia nie powinno się go tłumić, to jednak w sytuacjach, gdy znacząco zmniejsza komfort życia, powoduje ból lub nie pozwala na spokojny sen, podejmuje się działania, które mają na celu zahamowanie kaszlu. Takie działanie jest również wskazane po operacjach dotyczących klatki piersiowej i brzucha.

Kaszel suchy może być również objawem w stanach takich jak:^[5]

• astma – kaszel nasila się po wysiłku fizycznym, pod wpływem zimnego powietrza, ma charakter napadowy, najsilniejszy jest w nocy i nad ranem, pacjent skarży się na „świszczący oddech”
• stosowanie leków z grupy IKA (inhibitorów konwertazy angiotensyny) – kaszel może pojawić się nawet po kilku miesiącach przyjmowania leków z grupy IKA, nie zależy od rodzaju leku i dawki, a stosowanie leków przeciwkaszlowych nie pomaga
• zespół przewlekłego kaszlu związany z górnymi drogami oddechowymi (ang. postnasal drip) – odchrząkiwanie, katar lub zatkany nos
• kaszel palacza
• refluks (zgaga, kaszel po jedzeniu lub w trakcie mówienia)
• obecność ciała obcego w drogach oddechowych (nagły początek objawów)
• zespół nadwrażliwości kaszlowej (ang. cough hypersensitivity syndrome)
• zespół bezdechu sennego (nadmierna senność w ciągu dnia, otyłość).

Różnicowanie

Kaszel suchy różnicuje się z kaszlem mokrym, który charakteryzuje się tym, że:

• najczęściej towarzyszy infekcji
• towarzyszy mu odkrztuszanie wydzieliny
• pacjenci skarżą się na „odrywanie”, odkasływanie lub uczucie zalegania wydzieliny
• jest nasilony rano, po przebudzeniu
• w przebiegu występuje katar i drapanie w gardle.

Kaszel mokry został opisany w oddzielnym opracowaniu.

Epidemiologia

Kaszel jest jednym z najczęstszych objawów będących przyczyną konsultacji lekarskich.^[6] Szacuje się, że jest to dolegliwość występująca u 3-40% populacji.^[7][8] W ankiecie przeprowadzonej przez European Respiratory Society (ERS) w grupie liczącej 18 277 respondentów w wieku 20-48 lat z 16 krajów na całym świecie kaszel nocny zgłosiło 30% badanych, kaszel produktywny – 10%, kaszel nieproduktywny – również 10%.^[9]

Powikłania

Do powikłań kaszlu zalicza się:^[10]

• omdlenie (spadek powrotu żylnego wskutek dodatniego ciśnienia w klatce piersiowej, z następczym zmniejszeniem rzutu serca)
• odma opłucnowa
• złamanie żeber (zwykle tych ze zmianami patologicznymi, np. przerzutami nowotworowymi)
• urazy mięśni i nerwów międzyżebrowych.

Leczenie przyczynowe

Leki OTC

Nie ma leków dostępnych OTC, które leczyłyby kaszel przyczynowo.

Leki na receptę

W przypadku, gdy przyczyną kaszlu jest infekcja bakteryjna, należy wdrożyć odpowiednią antybiotykoterapię.

Leczenie objawowe

Leki OTC

Pacjentom skarżącym się na suchy kaszel możesz polecić takie substancje jak:

• lewodropropizyna w postaci syropu (Levopront) w dawce 60 mg 3 razy dziennie u dorosłych i 18–30 mg 3 razy dziennie u dzieci powyżej 2. r.ż. Metaanaliza z 2015 roku potwierdziła jej skuteczność przeciwkaszlową i bezpieczeństwo stosowania^[11]
• dekstrometorfan (DXM) w postaci tabletek (Acodin, Tussal Antitussicum, w: Grypolek) i syropu (Robitussin Antitussicum, w: Acodin Duo, w: DexaPico) w dawce 15 mg 4 razy dziennie u dorosłych i 3,25–7,5 mg 3–4 razy dziennie u dzieci powyżej 2. r.ż. Przegląd badań z 2016 roku wykazał jego skuteczność w hamowaniu odruchu kaszlu (Morice i Kardos, 2016). Przeciwwskazany jest w astmie oskrzelowej, Czytaj też: Dekstrometorfan – Ścieżka rekomendacji
• butamirat w syropie (Supremin MAX, Sinecod, Atussan) i w kroplach (Sinecod) dla dzieci od 2. m.ż. w ilości 10–15 kropli 4 razy dziennie. W badaniu klinicznym z randomizacją (ale bez grupy kontrolnej) wykazano większą skuteczność butamiratu w porównaniu z kodeiną.^[12] Nie są to przekonujące dowody na skuteczność, jednak butamirat jest jedynym lekiem przeciwkaszlowym bez recepty, który możesz bezpiecznie polecić dla dzieci poniżej 2. r.ż. Czytaj też: Butamirat – Ścieżka rekomendacji
• kodeina w syropie (Thiocodin, SirupusPini Compositus, Syrop sosnowy złożony), w tabletkach (Thiocodin, Nurofen Plus, Antidol, Neoazarina, Solpadeine Forte TABS) czy w kapsułkach musujących (Solpadeine, Solpadeine Max) dla pacjentów powyżej 12 r.ż. Jednak nie udowodniono jej skuteczności dla dawek dostępnych w preparatach OTC^[13], z kolei wiele działań niepożądanych jest dobrze udokumentowanych.

Czytaj też: Jakie są różnice między mukolitykami a sekretolitykami? – Wyjaśniamy!

Leki na receptę

Dla pacjenta z kaszlem suchym na receptę dostępne są takie leki jak:

• leki przeciwhistaminowe I generacji, czyli:
  • klemastyna (Clemastinum Hasco, Clemastinum WZF),
  • prometazyna (Diphergan),
  • hydroksyzyna (Atarax, Hydroxyzinum VP) w tabletkach i w syropie,

które w monoterapii lub w połączeniu z pseudoefedryną mają zastosowanie w krótkotrwałym leczeniu kaszlu suchego w przebiegu zakażeń górnych dróg oddechowych, a ich skuteczność potwierdzają przeglądy Cochrane z 2015 i 2022 roku^[14][15]

• bromek ipratropium w postaci aerozolu inhalacyjnego (Atrodil, Atrovent N) oraz roztworu do nebulizacji (Atrovent), który rozkurcza mięśnie gładkie oskrzeli i może ułatwiać oddychanie.

Czynniki ryzyka

Kaszel nie jest osobną jednostką chorobową a jedynie objawem innych stanów lub schorzeń. Czynnikiem ryzyka wystąpienia kaszlu jest występowanie stanu lub schorzenia, w którego przebiegu kaszel występuje jako objaw.^[16]

Do czynników wywołujących i nasilających kaszel zaliczamy także palenie oraz zanieczyszczenie powietrza.

Preparaty wspomagające

Pomocniczo możesz rekomendować leki naturalne. Zawierają one substancje śluzowe, które osłaniają i powlekają błonę śluzową dróg oddechowych, mogą zmniejszać podrażnienie i w efekcie odruch kaszlowy. Należą do nich m.in.:

• korzeń prawoślazu lekarskiego (w: Syrop prawoślazowy) Czytaj też: Prawoślaz lekarski – Althaea officinalis L.
• liść podbiału (w: Tymianek iPodbiał – pastylki do ssania)
• kwiat dziewanny (w: Sirupus Verbasci) Czytaj też: Dziewanna drobnokwiatowa – Verbascum thapsus L.
• liść babki lancetowatej (w: Sirupus Plantaginis) Czytaj też: Babka lancetowata – Plantago lanceolata L.

Leki w ciąży

Kobietom w ciążyskarżącym się na suchy kaszel możesz bezpiecznie polecić:

• w II lub III trymestrze ciąży – Atussan, Supremin – ale tylko po konsultacji z lekarzem.^[17] Czytaj też: Butamirat – Ścieżka rekomendacji

Czytaj też: Wybór leku OTC na kaszel w ciąży

Leki w czasie karmienia piersią

Kobietom karmiącym piersią na kaszel suchy możesz polecić:

• Atussan – wg ChPL lek ten może być stosowany w okresie karmienia piersią dopiero po konsultacji lekarskiej.^[18]
• Supremin – wg ChPL lek ten może być stosowany w okresie karmienia piersią dopiero po konsultacji lekarskiej.^[19]

Czytaj też: Dekstrometorfan a karmienie piersią – Wyjaśniamy!

Preparaty dla dzieci

Na kaszel suchy u dzieci poleć:

• od 3. m.ż. – Sinecod w kroplach^[20]
• od 2. r.ż. – Levopront,^[21] DexaPico^[22]
• od 3. r.ż. – Sinecod[przypis]Haleon. (2011). ChPL Sinecod.[/przypis], Atussan[przypis]Polfarmex. (2016). ChPL Atussan}}
• od 6. r.ż. – Tussal Antitussicum,^[23] Grypolek^[24] lub Acodin Duo[przypis]Stada. (2013). ChPL Acodin Duo}}

Czytaj też: Dekstrometorfan – Ścieżka rekomendacj Butamirat – Ścieżka rekomendacji

Wskazówki praktyczne

Pacjentowi z kaszlem suchym następujące pytania:

• Od kiedy występuje kaszel?
• Jaki jest jego charakter (suchy/mokry/pienisty)?
• Kiedy nasilają się objawy (rano/wieczór), czy występują jedynie okresowo?
• Czy występują trudności z oddychaniem?
• Czy pacjent pali papierosy?
• Czy stosowane są leki na nadciśnienie? Jeśli tak, to jakie?

Postępowanie niefarmakologiczne

Oprócz leków pacjentowi z suchym kaszlem możesz zalecić:

• stosowanie wieczorem pojedynczej dawki miodu (dzieci powyżej 1. r.ż.), szczególnie jeśli kaszel utrudnia zasypianie – przegląd Cochrane z 2018 roku potwierdził, że podawanie miodu lub preparatów go zawierających może łagodzić odruch kaszlu u dzieci^[25]
• picie więcej niż zwykle, szczególnie ciepłych napojów^[26]
• rzucenie palenia – ostrzeż pacjenta, że może doświadczyć przejściowego nasilenia się kaszlu, ale jest to objaw normalny i przemijający
• korzystanie z nawilżacza powietrza, co zapobiega dodatkowemu podrażnieniu gardła przez suche powietrze i może przynieść ulgę w kaszlu.

Wytyczne leczenia

Dostępne opracowania:

• Postępowanie w kaszlu u osób dorosłych – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

Wideo

Czym się kierować wybierając lek wykrztuśny dla dorosłego i dziecka? – Wideo Case Study

Dekstrometorfan – Co warto przekazać pacjentowi?

Polecana literatura

• Przeziębienie, grypa i COVID-19. Infekcyjne choroby dróg oddechowych z perspektywy farmaceuty
• 150+ leków OTC, które musi znać farmaceuta
• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV

Piśmiennictwo

1. Morice, A., Kardos, P. (2016). Comprehensive evidence-based review on European antitussives. BMJ open respiratory research, 3(1), e000137. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2016-000137. ⬏
2. Krenke R., Chorostowska-Wynimko J., Dąbrowska M., Bieńkowski P., Arcimowicz M., Grabczak E., Mastalerz-Migas Agnieszka. (2020). Postępowanie w kaszlu u osób dorosłych – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. https://ptmr.info.pl/wp-content/uploads/2020/09/Postepowanie-w-kaszlu-u-osob-doroslych-%E2%80%93-rekomendacje-dla-lekarzy-rodzinnych-2018.pdf ⬏
3. Cofta, Sz., Zienkiewicz, P. (2017). Kaszel poinfekcyjny. Medycyna po Dyplomie, 26(1), 27-28, 30-35.⬏
4. Hryniewicz, W., Albrecht, P., Radzikowski, A. (2016). Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego.⬏
5. Mathur, A., Liu-Shiu-Cheong, P., Munro, A., Currie, G. P. (2019). Chronic cough: a practical approach to assessment and management. Drug and therapeutics bulletin, 57(5), 74–79. https://doi.org/10.1136/dtb.2018.000014 ⬏
6. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7⬏
7. Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax 1990;45:425-30⬏
8. Loundon RG, Brown LC. Cough frequency in patients with respiratory disease. Am Rev Respir Dis 1967;96:1137-43⬏
9. Janson C, Chinn S, Jarvis D, et al. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 2001;18:647-54⬏
10. Gajewski, P. (red). (2023). Interna Szczeklika 2025. Medycyna Praktyczna⬏
11. Zanasi, A., Lanata, L., Fontana, G., Saibene, F., Dicpinigaitis, P., De Blasio, F. (2015). Levodropropizine for treating cough in adult and children: a meta-analysis of published studies. Multidisciplinary respiratory medicine, 10(1), 19. https://doi.org/10.1186/s40248-015-0014-3 ⬏
12. Lejeune, J., Weibel, M. A. (1990). Comparaison de deux antitussifs en pédiatrie (citrate de butamirate en soluté buvable avec sirop de zipéprol) [Comparison of 2 antitussive agents in pediatrics (butamirate citrate in drinkable solution and zipeprol syrup)]. Revue medicale de la Suisse romande, 110(2), 181–185.⬏
13. Morice, A., Kardos, P. (2016). Comprehensive evidence-based review on European antitussives. BMJ open respiratory research, 3(1), e000137. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2016-000137 ⬏
14. De Sutter, A. I., Eriksson, L., & van Driel, M. L. (2022). Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. The Cochrane database of systematic reviews, 1(1), CD004976. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004976.pub4 ⬏
15. De Sutter, A. I., Saraswat, A., van Driel, M. L. (2015). Antihistamines for the common cold. The Cochrane database of systematic reviews, (11), CD009345. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009345.pub2 ⬏
16. Morice, A., Kardos, P. (2016). Comprehensive evidence-based review on European antitussives. BMJ open respiratory research, 3(1), e000137. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2016-000137.⬏
17. Polfarmex. (2016). ChPL Atussan.[/przypis][przypis]Teva. (2013). ChPL Supremin.⬏
18. Polfarmex. (2016). ChPL Atussan.⬏
19. Teva. (2013). ChPL Supremin.⬏
20. Haleon. (2011). ChPL Sinecod⬏
21. Dompé Farmaceutici. (2014). ChPL Levopront.⬏
22. Polpharma. (2014). ChPL DexaPico⬏
23. Biofarm. (2010). ChPL Tussal Antitussicum⬏
24. KATO labs. (2005). ChPL Grypolek.⬏
25. Oduwole, O., Udoh, E. E., Oyo-Ita, A., & Meremikwu, M. M. (2018). Honey for acute cough in children. The Cochrane database of systematic reviews, 4(4), CD007094. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007094.pub5 ⬏
26. Holzinger, F., Beck, S., Dini, L., Stöter, C., Heintze, C. (2014). The diagnosis and treatment of acute cough in adults. Deutsches Arzteblatt international, 111(20), 356–363. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0356 ⬏