Saccharomyces boulardii CNCM I-745

Najlepiej udokumentowanym zastosowaniem Saccharomyces boulardii CNCM I-745 jest profilaktyka biegunki poantybiotykowej u dzieci i dorosłych, natomiast w ostrej biegunce infekcyjnej u dzieci oraz we wspomaganiu eradykacji Helicobacter pylori korzyść jest realna, lecz umiarkowana lub obarczona niską jakością dowodów. Saccharomyces boulardii to niepatogenne drożdże probiotyczne, a CNCM I-745 to konkretny, najlepiej przebadany szczep (numer depozytu w Collection Nationale de Cultures de Micro-organismes Instytutu Pasteura). W odróżnieniu od probiotyków bakteryjnych są to drożdże, naturalnie oporne na antybiotyki przeciwbakteryjne, dzięki czemu można je stosować w trakcie antybiotykoterapii. Bywają stosowane w profilaktyce biegunki poantybiotykowej i podróżnych, w leczeniu wspomagającym ostrej biegunki u dzieci oraz jako dodatek do terapii eradykacyjnej H. pylori. Kluczowym ograniczeniem bezpieczeństwa jest ryzyko fungemii (grzybicy krwi) u pacjentów w stanie krytycznym, z cewnikiem żylnym centralnym lub w immunosupresji.

Synonimy i nazewnictwo Saccharomyces boulardii

Saccharomyces boulardii to gatunek drożdży genetycznie i taksonomicznie bliski Saccharomyces cerevisiae (drożdże piekarskie i piwne), często opisywany jako Saccharomyces cerevisiae var. boulardii. Oznaczenie CNCM I-745 wskazuje konkretny szczep zdeponowany we francuskiej Collection Nationale de Cultures de Micro-organismes i to właśnie ten szczep był przedmiotem większości badań klinicznych. W preparatach spotyka się nazwy „Saccharomyces boulardii liofilizowany” lub „Saccharomyces boulardii CNCM I-745″. Ponieważ dowody kliniczne dotyczą tego szczepu, wyników nie należy automatycznie przenosić na inne szczepy drożdży ani na probiotyki bakteryjne.

Działanie Saccharomyces boulardii

Saccharomyces boulardii działa miejscowo w świetle przewodu pokarmowego i nie kolonizuje trwale jelita, lecz przechodzi przez nie w stałym stężeniu podczas przyjmowania i jest eliminowany po kilku dniach od odstawienia. Do opisywanych mechanizmów należą: wiązanie i neutralizacja toksyn bakteryjnych (w tym toksyn A i B Clostridioides difficile), wydzielanie proteaz rozkładających te toksyny i ich receptory, działanie troficzne na błonę śluzową jelita (pobudzanie enzymów rąbka szczoteczkowego), modulacja odpowiedzi immunologicznej gospodarza oraz konkurencja z patogenami i ich adhezją do nabłonka. Naturalna oporność drożdży na antybiotyki przeciwbakteryjne pozwala podawać je równolegle z antybiotykoterapią, co jest podstawą zastosowania w profilaktyce biegunki poantybiotykowej¹.

Skuteczność kliniczna Saccharomyces boulardii

Czy Saccharomyces boulardii zapobiega biegunce poantybiotykowej?

Saccharomyces boulardii zmniejsza ryzyko biegunki poantybiotykowej u dzieci i u dorosłych i jest to najlepiej udokumentowane wskazanie tego szczepu. W przeglądzie systematycznym z metaanalizą 21 randomizowanych badań kontrolowanych (RCT = randomizowane badanie kontrolowane) z łączną próbą 4780 uczestników (dzieci i dorośli) S. boulardii obniżył ryzyko biegunki poantybiotykowej z 18,7% do 8,5%, czyli o ponad połowę i o 10 punktów procentowych (ryzyko względne 0,47). Znaczy to, że na dziesięciu leczonych w czasie antybiotykoterapii jedna osoba unika biegunki, której bez probiotyku by nie uniknęła (liczba pacjentów, których trzeba leczyć, NNT, 10). Efekt był podobny u dzieci (6 RCT, n=1653, ryzyko względne 0,43) i u dorosłych (15 RCT, n=3114, ryzyko względne 0,49)². Wynik potwierdza wcześniejsza metaanaliza obejmująca wyłącznie randomizowane, zaślepione badania kontrolowane placebo (27 badań, 5029 pacjentów), w której S. boulardii zmniejszył ryzyko biegunki poantybiotykowej o ponad połowę (ryzyko względne 0,47)¹.

Czy Saccharomyces boulardii zapobiega biegunce związanej z Clostridioides difficile?

Dowody na profilaktykę biegunki związanej z Clostridioides difficile przez S. boulardii są słabe i osiągają istotność statystyczną wyłącznie w populacji dziecięcej. W metaanalizie zmniejszenie ryzyka biegunki związanej z C. difficile było istotne u dzieci, u których ryzyko spadło o trzy czwarte (2 RCT, n=579, ryzyko względne 0,25), natomiast u dorosłych oszacowanie nie rozstrzyga niczego, bo dopuszczało zarówno zmniejszenie ryzyka o połowę, jak i jego wzrost o jedną trzecią (9 RCT, n=1441, ryzyko względne 0,8). Zdarzeń było przy tym mało, co dodatkowo osłabia wiarygodność obu oszacowań². Wcześniejszy przegląd zaliczał profilaktykę nawrotów choroby związanej z C. difficile do wskazań obiecujących, lecz wymagających dalszych dowodów¹.

Czy Saccharomyces boulardii jest skuteczny w ostrej biegunce u dzieci?

W ostrej biegunce infekcyjnej (ostrym nieżycie żołądkowo-jelitowym) u dzieci oszacowania wskazują na skrócenie czasu trwania biegunki o około jeden dzień, ale jakość dowodów jest niska do bardzo niskiej, więc wielkość tej korzyści pozostaje niepewna. W przeglądzie systematycznym z metaanalizą 29 RCT (aktualizacja z 2020 r., szczep swoisty) oszacowane skrócenie czasu trwania biegunki wyniosło 1,06 dnia (23 RCT, n=3450), a skrócenie czasu hospitalizacji 0,85 dnia (8 RCT, n=999). Wyniki poszczególnych badań rozjeżdżały się przy tym tak bardzo, że niemal cała ich rozbieżność brała się z różnic między badaniami, a nie z przypadku, a jakość dowodów według systemu GRADE (system oceny jakości i pewności dowodów) oceniono jako bardzo niską, na co wpłynęły liczne uchybienia metodologiczne badań pierwotnych³.

Czy Saccharomyces boulardii wspomaga eradykację Helicobacter pylori?

Dodanie S. boulardii do standardowej terapii eradykacyjnej Helicobacter pylori zwiększa odsetek eradykacji w niewielkim, lecz istotnym stopniu i wyraźnie zmniejsza działania niepożądane leczenia, zwłaszcza biegunkę. W przeglądzie systematycznym z metaanalizą 18 RCT (n=3592) suplementacja S. boulardii zwiększyła odsetek eradykacji o około 9% względem grupy kontrolnej (ryzyko względne 1,09, jakość dowodów umiarkowana), zmniejszyła łączną częstość działań niepożądanych o ponad połowę (ryzyko względne 0,47) oraz biegunki o dwie trzecie (ryzyko względne 0,33), a sekwencyjna analiza badań (TSA) potwierdziła, że wynik dla eradykacji i działań niepożądanych jest rozstrzygający⁴. Najnowsza i największa metaanaliza dla tego wskazania (19 badań, 5036 przypadków zakażenia) dała spójny wynik: odsetek eradykacji wyższy o około 11% (ryzyko względne 1,11), łączne działania niepożądane rzadsze o połowę (ryzyko względne 0,49), a biegunka o blisko dwie trzecie (ryzyko względne 0,36), bez wpływu na ból brzucha, wymioty i zaburzenia smaku⁵. Rzadsze objawy towarzyszące leczeniu H. pylori opisywał już wcześniejszy przegląd u dorosłych¹.

Oświadczenia zdrowotne EFSA dla Saccharomyces boulardii

EFSA nie dopuściła żadnych oświadczeń zdrowotnych dla probiotyków, w tym dla Saccharomyces boulardii. W Unii Europejskiej sam termin „probiotyk” jest traktowany jako niedozwolone oświadczenie zdrowotne, ponieważ sugeruje korzystny wpływ na zdrowie, a żadne oświadczenie zdrowotne dotyczące probiotyków nie zostało dotąd zatwierdzone. Oznacza to, że w komunikacji marketingowej i z pacjentem nie można przypisywać S. boulardii konkretnych, zatwierdzonych przez EFSA korzyści zdrowotnych – opisane wyżej dane dotyczą zastosowań leczniczych ocenianych w badaniach klinicznych, a nie oświadczeń żywieniowych.

Bezpieczeństwo stosowania Saccharomyces boulardii

Najpoważniejszym ryzykiem związanym ze stosowaniem żywych drożdży S. boulardii jest fungemia (grzybica krwi), dlatego szczep jest przeciwwskazany u pacjentów w stanie krytycznym, u chorych z cewnikiem żylnym centralnym oraz w immunosupresji. Opisano przypadki fungemii wywołanej S. boulardii, do których dochodziło również w mechanizmie kontaminacji cewnika centralnego drożdżami uwolnionymi do powietrza przy otwieraniu saszetek w pobliżu ciężko chorego pacjenta – z tego powodu preparatu nie należy podawać ani przygotowywać w bezpośrednim sąsiedztwie osób z grup ryzyka. U osób immunokompetentnych, poza wymienionymi grupami ryzyka, S. boulardii jest dobrze tolerowany, a w metaanalizach oceniano go jako bezpieczny¹. Ostrożność zaleca się także u kobiet w ciąży i karmiących piersią (niewystarczające dane) oraz u osób z nadwrażliwością na drożdże.

Interakcje Saccharomyces boulardii

Saccharomyces boulardii to żywe drożdże, dlatego jednoczesne stosowanie ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych (na przykład flukonazol, itrakonazol, amfoterycyna B) może inaktywować probiotyk i znieść jego działanie – tych leków nie należy łączyć z S. boulardii. W przeciwieństwie do probiotyków bakteryjnych drożdże S. boulardii są naturalnie oporne na antybiotyki przeciwbakteryjne, co pozwala stosować je równocześnie z antybiotykoterapią i stanowi podstawę ich zastosowania w profilaktyce biegunki poantybiotykowej.

Dawkowanie Saccharomyces boulardii

W badaniach klinicznych i w praktyce stosuje się zwykle liofilizowane drożdże S. boulardii CNCM I-745 w dawce dobowej rzędu kilkuset miligramów, podawanej w jednej lub dwóch porcjach, przez cały okres antybiotykoterapii (profilaktyka biegunki poantybiotykowej) albo do ustąpienia objawów (ostra biegunka). Preparat można przyjmować niezależnie od posiłków. Kapsułek i zawiesiny nie należy rozpuszczać w gorących (powyżej około 50 °C), zimnych ani gazowanych napojach, ponieważ wysoka temperatura niszczy żywe drożdże. Dokładną dawkę i czas stosowania określa ulotka konkretnego preparatu.

Postacie Saccharomyces boulardii

Saccharomyces boulardii jest dostępny najczęściej jako kapsułki oraz saszetki z proszkiem (liofilizatem) do sporządzania zawiesiny doustnej, w postaci leków wydawanych bez recepty oraz suplementów diety. Postać saszetek ułatwia podawanie dzieciom i pacjentom z trudnościami w połykaniu, natomiast liofilizacja zapewnia trwałość żywych drożdży w temperaturze pokojowej.