Ból ucha
Ból ucha (*otalgia*) – od zapalenia ucha po ból rzutowany. Farmaceuta łagodzi ból, rozpoznaje objawy alarmowe i kieruje do lekarza.
Ból ucha (otalgia) to objaw, a nie rozpoznanie, dlatego rolą farmaceuty jest złagodzenie bólu, rozpoznanie objawów alarmowych i skierowanie do lekarza, a nie ustalenie przyczyny, bo ta wymaga badania otoskopowego zarezerwowanego dla lekarza. Ból może pochodzić z samego ucha (otalgia pierwotna, najczęściej zapalenie ucha) albo być bólem rzutowanym ze struktur poza uchem – zębów, gardła czy stawu skroniowo-żuchwowego (otalgia wtórna)1. Niezależnie od przyczyny podstawą postępowania jest analgezja, a antybiotyk i recepta pozostają w gestii lekarza.
Definicja i klasyfikacja bólu ucha
Ból ucha to dolegliwość bólowa umiejscowiona w uchu lub jego okolicy. Klasyfikacja według źródła bólu porządkuje przyczyny i decyduje o postępowaniu:
- otalgia pierwotna (uszna) – ból pochodzi z samego ucha (ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie ucha zewnętrznego, czop woszczynowy, uraz ciśnieniowy),
- otalgia wtórna (rzutowana) – ból pochodzi spoza ucha, a ucho w badaniu jest prawidłowe (choroby zębów, gardła i migdałków, staw skroniowo-żuchwowy, nerwobóle, nowotwory głowy i szyi).
Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne, bo złożone unerwienie ucha sprawia, że ból rzutowany bywa jedynym objawem poważnej choroby toczącej się z dala od ucha1.
Epidemiologia bólu ucha
Ból ucha to jeden z najczęstszych powodów pytań w aptece i wizyt w podstawowej opiece, zwłaszcza u dzieci, u których dominuje otalgia pierwotna, głównie ostre zapalenie ucha środkowego. U dorosłych częstsza jest otalgia rzutowana, a jej ustalenie bywa trudne1.
Przyczyny i czynniki ryzyka bólu ucha
Źródło bólu decyduje o pilności skierowania, dlatego warto zorientować się w najczęstszych przyczynach:
- ostre zapalenie ucha środkowego (bardzo częste, zwłaszcza u dzieci) – zwykle po infekcji górnych dróg oddechowych, ból głęboki i pulsujący, często z gorączką,
- zapalenie ucha zewnętrznego (częste), czyli „ucho pływaka” (otitis externa) – ból nasilany pociąganiem małżowiny i uciskiem skrawka, świąd, wydzielina, sprzyja mu wilgoć i drażnienie przewodu,
- czop woszczynowy (częsty) – uczucie zatkania i niedosłuch, czasem ból, postępowanie opisuje osobna karta „Czop woszczynowy”,
- uraz ciśnieniowy i dysfunkcja trąbki słuchowej (częste przy przeziębieniu, locie samolotem i nurkowaniu) – ból i uczucie pełności przy zmianach ciśnienia,
- otalgia rzutowana (częsta u dorosłych) – ból zęba, gardła i migdałków, stawu skroniowo-żuchwowego, rzadziej nowotwór gardła lub krtani1.
Ryzyko zapalenia ucha zewnętrznego rośnie przy pływaniu i czyszczeniu ucha patyczkami, a złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego – u chorych na cukrzycę (diabetes mellitus) i z obniżoną odpornością. Utrzymujący się jednostronny ból ucha u dorosłego palącego tytoń i pijącego alkohol nasuwa podejrzenie nowotworu głowy i szyi1.
Objawy bólu ucha
Charakter dolegliwości podpowiada źródło bólu:
- ból głęboki, pulsujący, z gorączką i po niedawnej infekcji (ostre zapalenie ucha środkowego),
- ból nasilany pociąganiem małżowiny lub uciskiem skrawka, ze świądem i wydzieliną (zapalenie ucha zewnętrznego),
- uczucie zatkania i niedosłuch z małym bólem (czop woszczynowy, dysfunkcja trąbki słuchowej),
- wyciek z ucha surowiczy, ropny lub krwisty (perforacja błony bębenkowej lub zakażenie przewodu),
- prawidłowe ucho przy silnym bólu, często z objawami ze strony zębów, gardła lub stawu żuchwowego (otalgia rzutowana).
Czerwone flagi bólu ucha
Wskazują na powikłanie zapalenia ucha, poważne zakażenie lub przyczynę pozauszną i wymagają pilnej oceny lekarskiej1:
- obrzęk, zaczerwienienie i tkliwość za uchem z odstawaniem małżowiny (zapalenie wyrostka sutkowatego, powikłanie ostrego zapalenia ucha środkowego wymagające pilnego leczenia),
- silny ból z gorączką, sztywnością karku lub objawami neurologicznymi (szerzenie się zakażenia wewnątrzczaszkowo, na przykład zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub ropień mózgu),
- ropny lub krwisty wyciek z ucha albo nagła utrata słuchu (perforacja błony bębenkowej lub ciężkie zakażenie),
- ból ucha u chorego na cukrzycę lub z obniżoną odpornością (złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego, malignant otitis externa, zagrażające zakażenie szerzące się na kości podstawy czaszki),
- utrzymujący się jednostronny ból ucha u dorosłego palacza bez zmian w uchu (możliwy nowotwór gardła lub krtani dający ból rzutowany),
- ciało obce lub uraz ucha, zwłaszcza z krwawieniem lub nagłą głuchotą (uszkodzenie błony bębenkowej lub przewodu słuchowego).
Z czym różnicować ból ucha
Najpierw warto odróżnić zapalenie ucha środkowego od zewnętrznego. W zapaleniu ucha zewnętrznego ból nasila się przy poruszaniu małżowiną i ucisku skrawka, dominują świąd i wydzielina, a dolegliwości pojawiają się po kąpieli. Ostre zapalenie ucha środkowego następuje zwykle po infekcji górnych dróg oddechowych, z gorączką i bólem głębokim. Gdy przy silnym bólu ucho w badaniu lekarskim jest prawidłowe, źródła należy szukać poza uchem, przede wszystkim w zębach, gardle i stawie skroniowo-żuchwowym, a u dorosłego z czynnikami ryzyka także w nowotworze głowy i szyi1. Uczucie zatkania z niedosłuchem i małym bólem przemawia za czopem woszczynowym.
Rozpoznanie bólu ucha
Rozpoznanie przyczyny opiera się na badaniu otoskopowym, którego farmaceuta nie wykonuje – uwidocznienie uwypuklonej, zaczerwienionej błony bębenkowej z wysiękiem potwierdza zapalenie ucha środkowego, a obrzęk i wydzielina w przewodzie – zapalenie ucha zewnętrznego2. Przy pierwszym stole ocena ogranicza się do wywiadu: charakter i czas trwania bólu, gorączka, wyciek z ucha, jedno- czy obustronność, niedawna infekcja lub kąpiel oraz czynniki ryzyka (cukrzyca, immunosupresja, palenie tytoniu). Zadaniem farmaceuty jest rozpoznanie objawów alarmowych i skierowanie do lekarza, a nie postawienie rozpoznania.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie sprowadza się do złagodzenia bólu lekiem dostępnym bez recepty, rozpoznania objawów alarmowych i skierowania do lekarza po rozpoznanie otoskopowe oraz ewentualną receptę1.
Ustal charakter i czas trwania bólu oraz sprawdź, czy nie ma obrzęku za uchem, gorączki ze sztywnością karku, wycieku z ucha ani utrzymującego się jednostronnego bólu u dorosłego palacza. Zwróć uwagę na chorych na cukrzycę i z obniżoną odpornością, u których ból ucha bywa objawem groźnego zakażenia1.
Podstawą łagodzenia bólu ucha, niezależnie od przyczyny, są paracetamol lub ibuprofen w dawce dobranej do masy ciała u dzieci. Analgezja jest ważniejsza od antybiotyku i przynosi ulgę w ciągu kilkudziesięciu minut3.
U zdrowego dziecka powyżej 2. roku życia i u dorosłego z łagodnymi objawami uzasadnione jest 48–72 godziny obserwacji z analgezją (watchful waiting), bo większość zapaleń ucha środkowego ustępuje samoistnie, a antybiotyk zostaje zarezerwowany dla braku poprawy lub cięższego przebiegu2.
Pilnie kieruj przy objawach alarmowych, wycieku z ucha, u niemowląt oraz u chorych na cukrzycę i z immunosupresją, a planowo przy braku poprawy po 48–72 godzinach lub nawrotach. Otoskopia i decyzja o antybiotyku należą do lekarza2.
Farmakoterapia
Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
Podstawa leczenia bólu ucha i pierwszy wybór przy pierwszym stole, skuteczne niezależnie od przyczyny. Działają przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, a przy zapaleniu ucha przynoszą ulgę szybciej niż antybiotyk. Ibuprofen dodatkowo działa przeciwzapalnie, a paracetamol jest bezpieczniejszy przy przeciwwskazaniach do niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
- paracetamol (Apap, Panadol) – dorośli 500–1000 mg co 4–6 godzin, maksymalnie 4 g na dobę, dzieci 10–15 mg/kg co 4–6 godzin
- ibuprofen (Ibuprom, Nurofen, Ibum) – dorośli 200–400 mg co 6–8 godzin, maksymalnie 1200 mg na dobę bez recepty, dzieci 5–10 mg/kg co 6–8 godzin (przyjmować po posiłku)
Zarówno paracetamol, jak i ibuprofen skuteczniej niż placebo łagodzą ból ucha w ostrym zapaleniu ucha środkowego u dzieci, przy braku istotnej różnicy między nimi, co potwierdza, że analgezja jest podstawą leczenia niezależnie od antybiotyku3.
Miejscowe krople znieczulające
Doraźne wsparcie analgezji doustnej w bólu ucha środkowego przy zachowanej, nieprzedziurawionej błonie bębenkowej. Fenazon działa przeciwzapalnie, a lidokaina znieczula miejscowo. Nie stosować przy wycieku z ucha ani podejrzeniu perforacji, bo grozi to uszkodzeniem ucha wewnętrznego.
- fenazon + lidokaina (Otipax) – kilka kropli do ucha doraźnie, dostępne bez recepty, dopuszczone także u dzieci
Dowody na skuteczność kropli znieczulających w bólu ucha środkowego są ograniczone, a jedyne dobrze zaprojektowane badanie wykazało krótkotrwałe zmniejszenie bólu wkrótce po zakropleniu, dlatego traktuje się je jako doraźne uzupełnienie leku doustnego, a nie jego zamiennik4.
Krople na zapalenie ucha zewnętrznego
Leczenie zapalenia ucha zewnętrznego jest miejscowe, nie ogólne. Preparaty z salicylanem choliny łagodzą ból i stan zapalny przewodu i są dostępne bez recepty dla dorosłych, natomiast zakażenie bakteryjne lub grzybicze wymaga kropli z antybiotykiem lub lekiem przeciwgrzybiczym, zwykle ze steroidem, dobranych przez lekarza. Antybiotyku doustnego nie stosuje się w niepowikłanym zapaleniu ucha zewnętrznego5.
- salicylan choliny (Otinum) – krople do ucha doraźnie w bólu i stanie zapalnym przewodu, dla dorosłych (nie u dzieci poniżej 18 lat i nie przy perforacji błony bębenkowej)
- krople z antybiotykiem, zwykle ze steroidem – na receptę, dobiera lekarz, a przy perforacji tylko preparaty nieototoksyczne
W zapaleniu ucha zewnętrznego leczenie miejscowe jest skuteczne i wystarcza w przypadkach niepowikłanych, a wybór konkretnego preparatu zwykle nie zmienia wyniku, przy czym sam kwas octowy działa krócej niż krople z antybiotykiem i steroidem6.
Preparaty na rozmiękczenie woskowiny
Dla bólu i uczucia zatkania związanych z czopem woszczynowym. Rozmiękczają zalegającą woskowinę i ułatwiają jej usunięcie, a szczegółowe postępowanie opisuje karta „Czop woszczynowy”. Nie stosować przy podejrzeniu perforacji błony bębenkowej.
- preparaty na woskowinę (A-Cerumen, Vaxol) – zgodnie ze wskazaniami na opakowaniu
Antybiotyki (na receptę)
Podane tu wyłącznie informacyjnie, bo receptę i badanie otoskopowe zapewnia lekarz. W ostrym zapaleniu ucha środkowego u wybranych chorych uzasadniona jest obserwacja lub opóźniona antybiotykoterapia, a gdy antybiotyk jest wskazany, pierwszym wyborem jest amoksycylina. W zapaleniu ucha zewnętrznego antybiotyk działa miejscowo w kroplach, nie doustnie.
- amoksycylina – pierwszy wybór, gdy antybiotyk w zapaleniu ucha środkowego jest wskazany (dawkowanie ustala lekarz)
W ostrym zapaleniu ucha środkowego antybiotyki nie łagodzą bólu w pierwszej dobie, a w kolejnych dniach dają jedynie niewielką korzyść przy większym ryzyku działań niepożądanych, dlatego u większości dzieci w krajach o wysokim dochodzie uzasadniona jest obserwacja zamiast natychmiastowego antybiotyku7.
Edukacja pacjenta
- Paracetamol lub ibuprofen jako podstawę łagodzenia bólu ucha, niezależnie od przyczyny.
- Obserwację 48–72 godzin z analgezją w łagodnym zapaleniu ucha środkowego u zdrowego dziecka i dorosłego.
- Utrzymywanie ucha w suchości przy skłonności do „ucha pływaka” i unikanie patyczków higienicznych.
- Pilny kontakt z lekarzem przy wycieku z ucha, obrzęku za uchem, gorączce z bólem karku oraz u chorego na cukrzycę.
- Zakraplania czegokolwiek do ucha przy wycieku lub podejrzeniu przedziurawienia błony bębenkowej.
- Rekomendowania antybiotyku „na ból ucha” bez rozpoznania i recepty lekarza.
- Wkładania patyczków higienicznych i samodzielnego usuwania ciała obcego z ucha.
- Traktowania utrzymującego się jednostronnego bólu ucha u dorosłego jako błahej dolegliwości.
Powikłania i rokowanie bólu ucha
Większość przyczyn bólu ucha jest samoograniczająca, a rokowanie zależy od choroby podstawowej:
- zapalenie wyrostka sutkowatego i szerzenie się zakażenia wewnątrzczaszkowo – rzadkie, ale groźne powikłania nieleczonego zapalenia ucha środkowego,
- przewlekłe lub nawracające zapalenie ucha z niedosłuchem i perforacją błony bębenkowej,
- złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego u chorych na cukrzycę i z immunosupresją, zagrażające zajęciem kości i nerwów czaszkowych.
Rokowanie przy szybkim rozpoznaniu i leczeniu przyczyny jest dobre. Największym zagrożeniem jest przeoczenie powikłania lub nowotworu przy uporczywym, jednostronnym bólu.
Profilaktyka bólu ucha
Zapaleniu ucha zewnętrznego zapobiega utrzymywanie ucha w suchości po kąpieli i rezygnacja z czyszczenia przewodu patyczkami, które usuwają ochronną woskowinę i drażnią skórę. Ryzyko zapalenia ucha środkowego u dzieci zmniejszają szczepienia, higiena infekcji dróg oddechowych i unikanie dymu tytoniowego, a urazowi ciśnieniowemu podczas lotu zapobiega przełykanie i ziewanie przy zmianach ciśnienia.
Osobom ze skłonnością do „ucha pływaka” doradź dokładne osuszanie ucha po kąpieli i rezygnację z patyczków higienicznych. Przy wycieku z ucha lub podejrzeniu przedziurawienia błony bębenkowej odradź samodzielne zakraplanie jakichkolwiek kropli i skieruj do lekarza.
Źródła
- Earwood JS i wsp. Ear Pain: Diagnosing Common and Uncommon Causes. Am Fam Physician. 2018. [typ: przegląd] PMID: 29365233 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Lieberthal AS i wsp. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013. [typ: wytyczne] PMID: 23439909 ↩↩↩
- Sjoukes A i wsp. Paracetamol (acetaminophen) or non-steroidal anti-inflammatory drugs, alone or combined, for pain relief in acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016. [typ: metaanaliza] PMID: 27977844 ↩↩
- Foxlee R i wsp. Topical analgesia for acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2006. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 16856108 ↩
- Rosenfeld RM i wsp. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014. [typ: wytyczne] PMID: 24491310 ↩
- Kaushik V i wsp. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database Syst Rev. 2010. [typ: metaanaliza] PMID: 20091565 ↩
- Venekamp RP i wsp. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023. [typ: metaanaliza] PMID: 37965923 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
