Przyrost masy ciała i zmiany hormonalne powodują u kobiet ciężarnych reorganizację w układzie mięśniowo-szkieletowym. Zmiany, które mogą nastąpić to m.in.:^[1]

• zwiększone obciążenie stawów,
• rozciąganie i osłabienie mięśni brzucha,
• zwiększona lordoza części lędźwiowej kręgosłupa, spowodowana stopniowym powiększeniem macicy i przesunięciem środka ciężkości,
• odchylenie miednicy, skutkujące większym obciążeniem mięśni i stawów w okolicach miednicy
• zwiększona wiotkość stawów w więzadłach wzdłuż kręgosłupa, prowadząca do obciążeń mięśni otaczających kręgosłup,
• rozszerzanie spojenia łonowego i jego zwiększona ruchomość.

Zmiany te mogą skutkować różnymi dolegliwościami, spośród których można wyróżnić m.in.:

• ból krzyża (ang. lower back pain, LBP)
• ból obręczy miednicy (ang. pelvic girdle pain, PGP)

Pacjentki mogą skarżyć się na tego typu bóle już na wczesnym etapie ciąży, więc koniecznym jest, aby zarekomendować bezpieczny preparat.

Ból krzyża

Ból krzyża nasila się szczególnie w drugiej połowie ciąży. Skarży się na niego nawet 60% ciężarnych. W 80–95% przypadków ból krzyża ustępuje po porodzie, ale nawet u 20% kobiet utrzymuje się przez kolejne 2–3 lata.^[1]

Ból krzyża odczuwany jest przez kobiety w ciąży jako ból w dolnym odcinku pleców (lędźwiowym, powyżej kości krzyżowej), promieniujący w kierunku tylnej części ud, rzadziej w kierunku podbrzusza i przedniej części ud. Nasila się w nocy, zwykle przy zmianie pozycji w trakcie snu.

Ból obręczy miednicy

Ból obręczy miednicy może pochodzić od:

• stawów krzyżowo-biodrowych (ang. sacroiliac syndrome) i jest odczuwany jedno- lub dwustronnie przez kobiety ciężarne jako przeszywający ból w okolicy bioder i pośladków, który może promieniować w stronę tylnej części ud. Może się nasilać podczas wysiłku, jak również podczas długiego pozostawania w pozycji siedzącej,^[1][2]
• spojenia łonowego (ang. symphysiolysis, symphysis pubis dysfunction) i jest wtedy odczuwany jako ból promieniujący w stronę nóg, bioder oraz pleców z towarzyszącym obrzękiem i nadmierną tkliwością okolic spojenia łonowego. Może się nasilać podczas chodzenia, wchodzenia po schodach lub wstawania.^[1][2]

U części kobiet w ciąży ból pochodzi równocześnie od stawów krzyżowo-biodrowych i spojenia łonowego (ang. pelvic girdle syndrome). Może nasilać się przy kichaniu lub kaszlu, a nawet zakłócać sen.^[1][2]

Leki, które można polecić zgodnie z ChPL

Leki stosowane w leczeniu bólu krzyża i bólu obręczy miednicy u kobiet w ciąży to paracetamol oraz niektóre NLPZ.^[1]

Paracetamol

W przypadku krótkotrwałego stosowania leku przeciwbólowego w bólu kręgosłupa lekiem z wyboru w każdym trymestrze jest paracetamol, chociaż badania wykazały jego niewielką skuteczność w leczeniu bólu krzyża i bólu obręczy miednicy.^[1][3]

Czytaj też: Paracetamol w ciąży – Wyjaśniamy!

NLPZ

Spośród NLPZ dostępnych bez recepty producenci kwasu acetylosalicylowego (Aspirin), ketoprofenu (Ketonal Active) i meloksykamu (Opokan) podawanych doustnie oraz indometacyny (Elmetacin 1%) w aerozolu dopuszczają stosowanie u kobiet ciężarnych w I i II trymestrze w najmniejszej dawce przez możliwie najkrótszy czas.^[4][5][6][7]

Z kolei producenci leków OTC z naproksenem w tabletkach i w żelu (Aleve, Opokan Actigel) oraz etofenamatem stosowanym zewnętrznie (Traumon) dopuszczają ich stosowanie u kobiet ciężarnych w I i II trymestrze „po ocenie przez lekarza korzyści i ryzyka”.^[8][9][10]

Czytaj też: Naproksen w ciąży

Leki, które można polecić na podstawie badań

Wśród leków stosowanych w leczeniu bólu krzyża i bólu obręczy miednicy u kobiet w ciąży, których bezpieczeństwo i skuteczność potwierdzono w badaniach klinicznych wymieniane są niektóre NLPZ oraz kodeina.^[1][2]

NLPZ

Zgodnie z ChPL producenci leków z ibuprofenem dostępnych bez recepty nie zalecają stosowania ich w I i II trymestrze ze względu na „brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa jego stosowania u kobiet w ciąży”. Jednak na podstawie wyników badań klinicznych wykazano, że ibuprofen jest lekiem z wyboru spośród NLPZ i może być stosowany do 28. tygodnia ciąży.^[3]

Czytaj też: Ibuprofen w ciąży – Wyjaśniamy!

Z kolei producent diklofenaku dostępnego bez recepty dopuszcza jego stosowanie w I i II trymestrze ciąży tylko wtedy, gdy wiąże się to z „korzyścią dla matki w stosunku do małego ryzyka dla płodu”.^[11] Jednak na podstawie wyników badań klinicznych ustalono, że stosowanie diklofenaku jest również uznawane za dopuszczalne do 28. tygodnia ciąży.^[3]

Kodeina

Zgodnie z wynikami badań kodeina może być stosowana przez kobiety w ciąży w każdym trymestrze, w tym w połączeniu z paracetamolem, jednak wyłącznie do krótkotrwałej terapii.^[3] Zgodnie z ChPL leku Antidol producent dopuszcza stosowanie kodeiny z paracetamolem u ciężarnych tylko „w razie konieczności na zlecenie lekarza”.^[12]

Czytaj też: Leki z kodeiną w ciąży i w czasie karmienia piersią – Wyjaśniamy!

Leki nierekomendowane

Zgodnie z wynikami badań klinicznych NLPZ dostępne bez recepty są przeciwwskazane w III trymestrze ciąży. Podobnie w ChPL producenci NLPZ wymieniają wśród przeciwwskazań III trymestr ciąży. Ich stosowanie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego u płodu i w konsekwencji nadciśnieniem płucnym. U matki mogą ograniczyć skurcze macicy i przedłużyć akcję porodową.^{[3][13][14][15][16][8][6][9][10][7]}

Zalecenia niefarmakologiczne

W leczeniu bólu kręgosłupa rekomenduj metody niefarmakologiczne, zanim pacjentka zacznie przyjmować leki. Zalecenia różnią się w zależności od schorzenia. W bólu krzyża zalecane jest utrzymanie normalnej aktywności przez kobietę ciężarną, z kolei w bólu obręczy miednicy głównie odpoczynek.

Zalecanymi metodami łagodzenia bólu kręgosłupa są metody niefarmakologiczne.

Zalecenia w bólu krzyża

Spośród metod niefarmakologicznych łagodzenia bólu krzyża zalecaj pacjentkom:^{[1][17][18][19]}

• Stosowanie okładów na bolące obszary ciała. Przed aplikacją najlepiej zabezpieczyć się np. przez owinięcie w ręcznik gorących przedmiotów (np. butelki z ciepłą wodą, poduszki elektrycznej) lub zimnych (np. schłodzone kompresy żelowe, woreczki z lodem),
• używanie poduszki do wsparcia dolnej części pleców i położenie nóg na podwyższeniu podczas siedzenia,
• odpoczynek w pozycji leżącej na boku ze zgiętymi biodrami i kolanami, z poduszką pod brzuchem,
• sen na boku z poduszką między nogami, pozycja ta zmniejsza obciążenie kręgosłupa,
• noszenie butów, które wzmacniają wewnętrzną część stopy (sklepienie stopy), unikanie butów płaskich,
• ćwiczenia wzmacniające mięśnie kręgosłupa i otaczające kręgosłup, które go stabilizują, oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i zmniejszające lordozę (wygięcie do przodu) części lędźwiowej kręgosłupa,
• konsultacje z fizjoterapeutą, aby dobrał odpowiednie ćwiczenia.

Nie odnaleźliśmy przeglądów systematycznych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania u kobiet w ciąży preparatów rozgrzewających (m.in. w postaci maści, plastrów), a producenci tego typu preparatów nie zamieszczają informacji dotyczących możliwości stosowania lub przeciwwskazania do stosowania u kobiet w ciąży.

Zalecenia w bólu obręczy miednicy

Spośród metod niefarmakologicznych łagodzenia bólu obręczy miednicy zalecaj pacjentkom:^{[20][17][18][19][21]}

• unikanie długotrwałej pozycji stojącej i siedzącej, krzyżowania nóg, podnoszenia ciężkich przedmiotów, noszenia rzeczy np. tylko w jednej ręce,
• częsty odpoczynek w trakcie dnia,
• sen w wygodnej pozycji, np. na boku z poduszką między nogami,
• konsultacje z fizjoterapeutą, aby dobrał odpowiednie ćwiczenia wzmacniające mięśnie w okolicy miednicy,
• przykładanie zimnych okładów przez 5–20 minut w obszarze bolącego miejsca.

Podsumowanie

Aby ułatwić szybką rekomendację przy pierwszym stole, w poniższej tabeli przedstawiliśmy leki należące do każdej z trzech kategorii omówionych w artykule.

Leki, które można polecić zgodnie z ChPL	Leki, które można polecić na podstawie badań	Leki nierekomendowane
• paracetamol • kwas acetylosalicylowy (I i II trymestr) • ketoprofen (I i II trymestr) • meloksykam (I i II trymestr) • indometacyna (I i II trymestr) • naproksen (I i II trymestr) • etofenamat (I i II trymestr)	• ibuprofen (I i II trymestr) • diklofenak (I i II trymestr) • kodeina	NLPZ (III trymestr)

Przygotowano na podstawie książki “Leki i ciąża. Bezpieczna farmakoterapia i suplementacja kobiety ciężarnej WYDANIE II“

Love

Piśmiennictwo

1. Bermas, B. L. (2022). Maternal adaptations to pregnancy: Musculoskeletal changes and pain. UpToDate. Aktualizacja: 22.06.2022⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏
2. Jain, S., Eedarapalli P., Jamjute, P., Sawdy, R. (2006). Symphysis pubis dysfunction: a practical approach to management. The Obstetrician & Gynaecologist, 8, 153–158⬏⬏⬏⬏
3. Schaefer, C., Peters, P., Miller, R. (2015). Drugs During Pregnancy and Lactation. Treatment Options and Risk Assessment. Elsevier⬏⬏⬏⬏⬏
4. Bayer Sp. z o.o. (2014). ChPL Aspirin⬏
5. Sandoz GmbH. (2014). ChPL Ketonal Active⬏
6. Aflofarm Farmacja Polska Sp. z o.o. (2011). ChPL Opokan⬏⬏
7. Stada Arzneimittel AG. (2013) ChPL Elmetacin 1%⬏⬏
8. Bayer Sp. z o.o. (2013). ChPL Aleve⬏⬏
9. Aflofarm Farmacja Polska Sp. z o.o (2008). ChPL Opokan Actigel⬏⬏
10. Mylan Healthcare Sp. z o.o. (2013). ChPL Traumon⬏⬏
11. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Sp. z o. o. (2019). ChPL Voltaren Acti Forte⬏
12. Sandoz GmbH. (2019). ChPL Antidol.zytak⬏
13. Koren, G., Florescu, A., Costei, A. M., Boskovic, R., Moretti, M. E. (2006). Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. The Annals of pharmacotherapy, 40(5), 824–829. https://doi.org/10.1345/aph.1G428⬏
14. US Pharmacia Sp. z o.o. (2013). ChPL Ibuprom⬏
15. PPF Hasco-Lek SA. (2012). ChPL Ibum⬏
16. Bayer Sp. z o.o. (2014). ChPL Aspirin⬏
17. Shiri, R., Coggon, D., Falah-Hassani, K. (2018). Exercise for the prevention of low back and pelvic girdle pain in pregnancy: A meta-analysis of randomized controlled trials. European journal of pain (London, England), 22(1), 19–27. https://doi.org/10.1002/ejp.1096⬏⬏
18. Davenport, M. H., Marchand, A. A., Mottola, M. F., Poitras, V. J., Gray, C. E., Jaramillo Garcia, A., Barrowman, N., Sobierajski, F., James, M., Meah, V. L., Skow, R. J., Riske, L., Nuspl, M., Nagpal, T. S., Courbalay, A., Slater, L. G., Adamo, K. B., Davies, G. A., Barakat, R., Ruchat, S. M. (2019). Exercise for the prevention and treatment of low back, pelvic girdle and lumbopelvic pain during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine, 53(2), 90–98. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-099400⬏⬏
19. Liddle, S. D. Pennick, V. (2015). Interventions for preventing and treating low-back and pelvic pain during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews (9), CD001139. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001139.pub4⬏⬏
20. Bermas, B. L. (2022). Maternal adaptations to pregnancy: Musculoskeletal changes and pain. UpToDate. Aktualizacja: 22.06.2022⬏
21. Association of chartered physiotherapists in women’s health. (2011). Guidance for Mothers-to-be and New Mothers: Pregnancy related pelvic girdle pain⬏