Hemoroidy (ang. haemorrhoids, hemorrhoids, piles) są prawidłową strukturą anatomiczną umiejscowioną w kanale odbytu. Tworzą je sploty naczyniowe podtrzymywane przez włókna kolagenowe, elastyczne oraz tkankę mięśniową. Hemoroidy stanowią poduszki tkankowe wewnątrz kanału odbytu, pomagające utrzymać jego szczelność – zapobiegają mimowolnej defekacji oraz wydostawaniu się gazów podczas zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, np. podczas kaszlu i śmiechu.

Chociaż hemoroidy (guzki krwawnicze) występują u każdej zdrowej osoby, bardzo często termin ten jest używany przez pacjentów jako określenie dolegliwości. Objawy ze strony hemoroidów występują na skutek uszkodzenia ich struktury i zaburzenia funkcji, które pełnią. Określa się je jako chorobę hemoroidalną. Może ona powodować różne objawy w zależności od tego, czy dotyczy hemoroidów wewnętrznych, czy zewnętrznych. W przypadku hemoroidów wewnętrznych objawem choroby jest zazwyczaj niebolesne krwawienie z odbytu, natomiast hemoroidy zewnętrzne dają mało objawów, chociaż w przypadku powstania zakrzepu może pojawić się silny ból i obrzęk w okolicy odbytu.

Ciąża i okres połogu zwiększają ryzyko wystąpienia choroby hemoroidalnej. Częstość jej występowania jest większa u kobiet ciężarnych niż u kobiet z tej samej grupy wiekowej niebędących w ciąży.

Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu objawów ze strony hemoroidów są:

• przewlekłe zaparcia, ale także i biegunki,
• siedzący tryb życia,
• dieta uboga w błonnik i płyny,
• przedłużające się parcie na stolec (zbyt długie przebywanie w toalecie).

Postępowanie w żylakach odbytu u kobiet w ciąży skupia się na łagodzeniu objawów, szczególnie bólu. Zmniejszenie dolegliwości może nastąpić już po zastosowaniu leczenia zachowawczego, obejmującego modyfikację stylu życia oraz przyjmowanie preparatów redukujących zaparcia.^[1] Przegląd Cochrane z 2005 roku wykazał korzystny wpływ preparatów zawierających błonnik w łagodzeniu objawów ze strony hemoroidów, szczególnie krwawienia.^[2][3]

Czytaj też: Wybór leku OTC na opuchliznę nóg i żylaki w ciąży

Przyczyny hemoroidów w ciąży

Do zwiększonego ryzyka wystąpienia objawów ze strony hemoroidów podczas ciąży przyczyniają się zmiany zachodzące w ciele kobiety, a wśród nich:

• zwiększająca się objętość i masa macicy, która uciska na żyły w obrębie jamy brzusznej oraz miednicy, co zwiększa ciśnienie w tych żyłach i prowadzi do rozciągnięcia ich ścian,
• wzrost stężenia progesteronu, który powoduje rozszerzenie się ścian naczyń żylnych i w konsekwencji powstawanie żylaków,
• wzrost objętości łożyska naczyniowego (zwiększenie objętości krwi),
• przewlekłe zaparcia.

Uważa się, że zaparcia odgrywają znaczącą rolę w powstawaniu żylaków odbytu u kobiet w ciąży. Według przeglądu Cochrane z 2005 roku występują u 40% ciężarnych.^[4]

Objawy choroby hemoroidalnej w ciąży

Najczęstsze objawy ze strony hemoroidów podczas ciąży to sporadyczne krwawienie z odbytu (opisywane jako jasnoczerwone plamy krwi na papierze toaletowym lub muszli klozetowej) oraz ból w okolicy odbytu. Krwawienie zazwyczaj nie jest poważne i ustępuje samoistnie, ale może być powodem do niepokoju u kobiety spodziewającej się dziecka. Ból może być zarówno łagodny, wywołujący niewielki dyskomfort, jak również silny, zaburzający codzienne czynności. Nasila się, kiedy powstanie skrzep w obrębie hemoroidów zewnętrznych.

Inne objawy ze strony żylaków odbytu to:

• świąd i pieczenie w okolicy odbytu,
• uczucie niepełnego wypróżnienia,
• wyciek śluzu lub kału,
• wypadanie guzków krwawniczych poza kanał odbytu (ma to miejsce w bardziej zaawansowanej postaci choroby hemoroidalnej od II do IV stopnia).

U wielu kobiet objawy ze strony hemoroidów ustępują samoistnie niedługo po porodzie, kiedy normuje się stężenie hormonów, ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej oraz objętość krwi.^[4][5]

Leczenie miejscowe choroby hemoroidalnej podczas ciąży

Stosowane doodbytniczo czopki, maści, kremy i żele zawierające anestetyki miejscowe, glikokortykosteroidy, antybiotyki i środki dezynfekujące, pojedynczo lub w połączeniach, mogą być zalecane podczas ciąży. Uważa się, że niewielkie dawki substancji czynnych, aplikowanych miejscowo podczas ciąży, nie wiążą się z zagrożeniem dla dziecka.^[6] Brakuje mocnych dowodów na skuteczność preparatów miejscowych w leczeniu hemoroidów.^[7] Mogą one jednak przynieść korzyść w łagodzeniu miejscowego stanu zapalnego, świądu, obrzęku i podrażnień błony śluzowej odbytu.

Leki do stosowania miejscowego

Leki miejscowe, które można zarekomendować kobiecie w ciąży, to:

• tribenozyd i lidokaina (Procto-Glyvenol w kremie i czopkach, Procto-Hemolan w czopkach, stosuje się 2 razy dziennie po wypróżnieniu, aż do ustąpienia objawów) – istnieją wyniki badań potwierdzające skuteczność połączenia tych substancji w łagodzeniu objawów hemoroidów,^[8]
• standaryzowana zawiesina kultur bakterii E. coli (Posterisan w maści i czopkach, stosowany 2 razy dziennie po wypróżnieniu do ustąpienia objawów i kilka dni po ich ustąpieniu) według metaanalizy z 2002 roku preparaty zawierające standaryzowaną zawiesinę kultur bakterii E. coli, także jej połączenie z hydrokortyzonem, wykazują skuteczność w łagodzeniu objawów ze strony hemoroidów.^[9]

Lek Procto-Glyvenol (w kremie i czopkach) oraz Procto-Hemolan (w czopkach) może być stosowany przez Kobiety od 4. miesiąca ciąży oraz karmiące piersią.

Leczenie miejscowe jest bezpieczniejsze po I trymestrze ciąży, podczas którego wykształcają się organy dziecka. Badanie kanadyjskie z udziałem kobiet w III trymestrze ciąży, stosujących miejscowe leczenie zawierające glikokortykosteroidy oraz anestetyki nie wykazało zwiększonego ryzyka przedwczesnego porodu, a urodzone dzieci nie miały obniżonej masy urodzeniowej.^[10]

Bezpieczne substancje w preparatach miejscowych do stosowania podczas ciąży to także polidokanol (badania na zwierzętach oraz z udziałem ludzi nie wykazały działania teratogennego), a także mentol.^[6]

GKS do stosowania miejscowego

W badaniu z 2002 roku z udziałem kobiet ciężarnych, leczonych miejscowymi steroidami (niektóre z nich były w I trymestrze ciąży), stwierdzono, że po urodzeniu żadne dziecko nie było dotknięte wadami wrodzonymi czy zmianami parametrów urodzeniowych w porównaniu z dziećmi matek z grupy kontrolnej.^[6]

Długotrwałe stosowanie preparatów miejscowych może wywołać reakcje alergiczne. Należy również robić przerwy w stosowaniu preparatów zawierających kortykosteroidy (po ok. 7 dniach), aby uniknąć atrofii i nadwrażliwości błony śluzowej odbytu.

Kora dębu

Oprócz preparatów z tribenozydem i lidokainą kobiecie w ciąży oraz karmiącej piersią można polecić wykonywanie nasiadówek lub okładów z kory dębu. Może przynieść to ulgę w przypadku świądu i pieczenia okolic odbytu.

Produkty do stosowania wspomagającego

Na rynku znajdziemy także wyroby medyczne i kosmetyki, których producenci deklarują możliwość stosowania podczas ciąży. Ciężarnej z chorobą hemoroidalną można polecić także:

• UniGel Procto, czopki (stosuje się jeden czopek przed snem) – zawierają sproszkowany kopolimer 2-hydroksyetylometakrylanu, który wg producenta ma przyśpieszać proces gojenia, zmniejszać ból oraz krwawienie,
• Criorectum Protect, czopki krioterapeutyczne (do aplikowania 2 razy dziennie przez 3 tygodnie) – przed pierwszym użyciem należy wstrząsnąć i umieścić w zamrażarce na minimum 1 godzinę,
• Criorectum sztyft, sztyft krioterapeutyczny (stosuje się 2 razy dziennie przez 8–10 minut przez 14–21 dni, profilaktycznie – raz w tygodniu) – przed pierwszym użyciem należy przechowywać w zamrażalniku przez co najmniej 2 godziny,
• Procto-eze, emulsja – tworzy ochronną powłokę na błonie śluzowej odbytu, wg producenta ma redukować uczucie świądu i pieczenia oraz łagodzić podrażnienia,
• ProRectal, żel ochronno-regenerujący (można go stosować po każdym wypróżnieniu) – w składzie znajdują się gliceryna, sok z aloesu, kwas hialuronowy, witamina E oraz kompleks glukooligosacharydu z inuliną,
• NeoFitoroid, maść (aplikuje się kilka razy dziennie) – zawiera złożone wyciągi roślinne z kwiatostanu kocanki, korzenia ruszczyka i aloesu, które mają działać przeciwzapalnie i ochronnie na błonę śluzową odbytu.

Bezpieczeństwo leków miejscowych z wyciągiem z kasztanowca podczas ciąży

Do tej pory nie było doniesień o szkodliwym wpływie wyciągów z nasion kasztanowca i escyny stosowanych podczas ciąży, ale nie są dostępne przeglądy systematyczne na temat bezpieczeństwa ich stosowania przez kobiety spodziewające się dziecka.^[4]

Badania z 1991 roku oraz 2006 roku wykazały, że stosowanie 2-procentowego żelu z escyną 2–4 razy dziennie jest bezpieczne i skuteczne w zmniejszaniu dolegliwości choroby hemoroidalnej u ciężarnych.^[6] W badaniu z randomizacją i kontrolą z 1990 roku 52 kobiety w ciąży z niewydolnością żylną przyjmowały doustnie 240–290 mg wyciągu z nasion kasztanowca (standaryzowanego na 50 mg escyny) 2 razy dziennie przez 2 tygodnie. Nie zaobserwowano poważnych skutków ubocznych.^[11] Leczenie przyniosło redukcję obrzęku nóg oraz żylaków.^[11][6]

Zgodnie z ChPL maści doodbytniczej Aesculan (wyciąg z nasion kasztanowca + lidokaina) może być ona stosowana podczas ciąży po konsultacji z lekarzem. Natomiast żel doodbytniczy tego samego producenta o nieco zmienionym składzie ilościowym, Neo-Aesculan zawiera informację, że ze względu na brak badań nie zaleca się stosowania przez kobiety ciężarne.

Doustne leki flebotropowe w leczeniu choroby hemoroidalnej podczas ciąży

Przegląd Cochrane z 2012 roku wykazał, że stosowanie substancji flebotropowych zmniejsza świąd, krwawienie oraz wyciekanie śluzu z kanału odbytu. Nie mają one natomiast wpływu na zmniejszenie bólu. Przyjmowanie leków flebotropowych nie wiąże się z występowaniem poważnych skutków ubocznych. Mogą wystąpić łagodne dolegliwości żołądkowo-jelitowe, dlatego też przyjmuje się je podczas lub po posiłku. Substancje flebotropowe przynoszą również korzyści przy stosowaniu w celu złagodzenia objawów po zabiegowym leczeniu hemoroidów.^[12][13] Chociaż stosowanie doustnych leków flebotropowych jest skuteczne i stosunkowo bezpieczne, dane na temat bezpieczeństwa przyjmowania ich podczas ciąży są ograniczone.

Badanie z randomizacją i kontrolą z 1975 roku wykazało skuteczność O-(β-hydroksyetylo)-rutozydów (trokserutyny) w zmniejszaniu obrzęku nóg oraz objawów żylaków u kobiet w ciąży. W badaniu wzięło udział 69 Kobiet po 28. tygodniu ciąży. Leczenie zmniejszało ból, uczucie ciężkości i zmęczenia, nocne kurcze oraz parestezje. Nie zaobserwowano negatywnego wpływu na przebieg ciąży. Jednak są to dowody zbyt słabej jakości, aby móc zarekomendować rutozydy kobietom ciężarnym.^[14][15]

W badaniu z 1997 roku kobietom w III trymestrze ciąży podawano zmikronizowaną diosminę z hesperydyną (450 mg + 50 mg). Właściwe leczenie stosowano przez trzy dni, następnie pacjentki przyjmowały dawki podtrzymujące. Wykazano bezpieczeństwo i efektywność tego leczenia w zmniejszaniu objawów choroby hemoroidalnej I i II stopnia u kobiet w ciąży.^[16]

Zespół francuskich badaczy^[17] oceniał różne doustne leki flebotropowe stosowane w ciąży. Najczęściej używane były hesperydyna, diosmina oraz trokserutyna. Stwierdzono, że przyjmowanie flebotoników w III trymestrze ciąży nie zwiększa ryzyka poronienia, przedwczesnego porodu czy chorób u nowo narodzonych dzieci. Wśród noworodków, których matki przyjmowały doustne leki flebotropowe w pierwszych 12. tygodniach ciąży, 3,4% posiadało wady rozwojowe w porównaniu z 3,0% dzieci kobiet z grupy kontrolnej niepoddanych takiemu leczeniu.

Modyfikacje stylu życia

Kobiecie w ciąży cierpiącej z powodu choroby hemoroidalnej w pierwszej kolejności należy zalecić zastosowanie zmian w codziennym funkcjonowaniu. Modyfikacje stylu życia, które pomogą łagodzić objawy żylaków odbytu, to:

• unikanie naprężania się podczas defekacji (np. poprzez podniesienie nóg na podnóżku),
• oddawanie kału rano lub po posiłku, kiedy jelita są najaktywniejsze,
• nieodkładanie wizyty w toalecie przy odczuwaniu parcia na stolec,
• ograniczenie czasu spędzanego na toalecie (chodzenie do toalety bez książki, laptopa czy smartfonu),
• zwiększenie ilości błonnika w diecie (25–30 g dziennie) – spożywanie pełnoziarnistego pieczywa i makaronów, płatków owsianych, orzechów, roślin strączkowych,
• unikanie ostrych przypraw – mogą zaostrzać objawy,
• spożywanie większej ilości płynów niekofeinowych – przynajmniej 2 l dziennie,
• robienie regularnych przerw na ruch, jeśli pacjentka spędza dużo czasu w pozycji siedzącej,
• ćwiczenie mięśni zwieracza odbytu – zaciskanie i rozluźnianie co 2 sekund w ciągu 2 minut,
• leżenie na lewym boku podczas odpoczynku (zamiast siedzenia) – pozwala to na odciążenie żyły głównej dolnej, co zmniejsza ciśnienie wywierane na żyły w obrębie odbytu,
• używanie nawilżanych chusteczek zamiast papieru toaletowego,
• dbanie o higienę odbytu przy pomocy przeznaczonych do tego pianek i żeli zawierających łagodne substancje myjące (Procto-Hemolan Comfort, Procto-Glyvenol Soft).

Można polecić również zastosowanie metod niefarmakologicznych, takich jak nasiadówki w ciepłej wodzie przez 10 minut czy przykładanie zimnych kompresów w okolicę odbytu. Czynności te można powtarzać kilka razy dziennie.

Zmiany stylu życia mają na celu także redukcję zaparć, które są jednym z głównych czynników sprzyjających powstawaniu żylaków odbytu podczas ciąży.

Przygotowano na podstawie książki “Leki i ciąża. Bezpieczna farmakoterapia i suplementacja kobiety ciężarnej WYDANIE II“

Piśmiennictwo

1. Staroselsky, A., Nava-Ocampo, A. A., Vohra, S., Koren, G. (2008). Hemorrhoids in pregnancy. Canadian family physician Medecin de famille canadien, 54(2), 189–190.⬏
2. Alonso-Coello, P., Guyatt, G., Heels-Ansdell, D., Johanson, J. F., Lopez-Yarto, M., Mills, E., Zhou, Q. (2005). Laxatives for the treatment of hemorrhoids. The Cochrane database of systematic reviews, (4), CD004649. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004649.pub2.⬏
3. Chen, M., Tang, T. C., He, T. H., Du, Y. J., Qin, D., Zheng, H. (2020). Management of haemorrhoids: protocol of an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. BMJ open, 10(3), e035287. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-035287.⬏
4. Quijano, C. E., Abalos, E. (2005). Conservative management of symptomatic and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puerperium. The Cochrane database of systematic reviews, (3), CD004077. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004077.pub2.⬏⬏⬏
5. Silver, N., (2019). Pregnancy Hemorrhoids: What You Need to know. Pobrano z: https://www.healthline.com/parenthood.⬏
6. Schaefer, C., Peters, P., Miller, R. K. (2015). Drugs During Pregnancy and Lactation. 3rd Edition. Academic Press.⬏⬏⬏⬏⬏
7. Sandler, R. S., Peery, A. F. (2019). Rethinking What We Know About Hemorrhoids. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, 17(1), 8–15. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2018.03.020.⬏
8. Lorenc, Z., Gökçe, Ö. (2016). Tribenoside and lidocaine in the local treatment of hemorrhoids: an overview of clinical evidence. European review for medical and pharmacological sciences, 20(12), 2742–2751.⬏
9. Wienert, V., Heusinger, J. H. (2002). Local treatment of hemorrhoidal disease and perianal eczema. Meta-analysis of the efficacy and safety of an Escherichia coli culture suspension alone or in combination with hydrocortisone. Arzneimittel-Forschung, 52(7), 515–523. https://doi.org/10.1055/s-0031-1299924.⬏
10. UK teratology information service. (2016). Treatment of haemorrhoids (piles) in pregnancy. Pobrane z: https://www.medicinesinpregnancy.org/.⬏
11. Mills, E., Dugoua, J-J., Perri, D., Koren, G. (2006). Herbal Medicines in Pregnancy and Lactation. An Evidence-Based Approach. CRC Press.⬏⬏
12. Perera, N., Liolitsa, D., Iype, S., Croxford, A., Yassin, M., Lang, P., Ukaegbu, O., van Issum, C. (2012). Phlebotonics for haemorrhoids. The Cochrane database of systematic reviews, (8), CD004322. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004322.pub3.⬏
13. Davis, B. R., Lee-Kong, S. A., Migaly, J., Feingold, D. L., Steele, S. R. (2018). The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Diseases of the colon and rectum, 61(3), 284–292. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000001030.⬏
14. Smyth, R. M., Aflaifel, N., Bamigboye, A. A. (2015). Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews, 2015(10), CD001066. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001066.pub3.⬏
15. Taylor, J., Hicks, C. W., Heller, J. A. (2018). The hemodynamic effects of pregnancy on the lower extremity venous system. Journal of vascular surgery. Venous and lymphatic disorders, 6(2), 246–255. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.08.001.⬏
16. Buckshee, K., Takkar, D., Aggarwal, N. (1997). Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 57(2), 145–151. https://doi.org/10.1016/s0020-7292(97)02889-0.⬏
17. Lacroix, I., Beau, A. B., Hurault-Delarue, C., Bouilhac, C., Petiot, D., Vayssière, C., Vidal, S., Montastruc, J. L., Damase-Michel, C. (2016). First epidemiological data for venotonics in pregnancy from the EFEMERIS database. Phlebology, 31(5), 344–348. https://doi.org/10.1177/0268355515589679.⬏