Bezsenność

Bezsenność to trudność z zaśnięciem, utrzymaniem snu lub zbyt wczesne budzenie się mimo odpowiednich warunków i wystarczającego czasu na sen, której towarzyszy pogorszenie funkcjonowania w ciągu dnia. Jest to najczęstsze zaburzenie snu i częsty powód pytań w aptece o „coś na sen”. Rola pierwszego stołu to odróżnienie przygodnej, krótkotrwałej bezsenności od przewlekłej, rozpoznanie objawów alarmowych oraz wskazanie, że podstawą leczenia przewlekłej postaci jest terapia poznawczo-behawioralna, a nie leki nasenne¹.

Definicja i klasyfikacja bezsenności

Bezsenność rozpoznaje się, gdy trudnościom ze snem towarzyszą objawy dzienne (zmęczenie, gorsza koncentracja, drażliwość), a pacjent ma odpowiednie warunki i czas na sen. Kluczowy jest podział według czasu trwania, bo decyduje o postępowaniu²:

• bezsenność krótkotrwała (przygodna) – trwa poniżej 3 miesięcy, zwykle ma uchwytną przyczynę sytuacyjną (stres, zmiana pracy, choroba, podróż) i często ustępuje samoistnie,
• bezsenność przewlekła – utrzymuje się co najmniej 3 miesiące i występuje przynajmniej 3 noce w tygodniu, często utrwala się mechanizmami wyuczonymi (lęk przed nieprzespaną nocą, nadmierny czas w łóżku).

Klinicznie dzieli się też bezsenność na pierwotną (bez uchwytnej przyczyny) i wtórną, czyli towarzyszącą chorobie somatycznej, psychicznej, lekom lub używkom. Podział ten ma dziś znaczenie ograniczone, bo bezsenność przewlekła zwykle wymaga leczenia niezależnie od choroby współistniejącej.

Epidemiologia bezsenności

Objawy bezsenności zgłasza okresowo około jednej trzeciej dorosłych, a pełnoobjawową bezsenność jako zaburzenie ma około 10% populacji³. Bezsenność jest częstsza u kobiet, osób starszych oraz w gorszej sytuacji społeczno-ekonomicznej, a raz utrwalona ma charakter przewlekły i nawrotowy u znacznej części pacjentów.

Przyczyny i czynniki ryzyka bezsenności

Ustalenie przyczyny jest ważniejsze niż samo podanie leku nasennego, bo bezsenność wtórna ustępuje dopiero po usunięciu czynnika sprawczego:

• stres i nieprawidłowa higiena snu (najczęstsze w postaci krótkotrwałej) – napięcie sytuacyjne, nieregularne pory snu, korzystanie z ekranów i drzemki w ciągu dnia,
• zaburzenia psychiczne (częste w postaci przewlekłej) – depresja i zaburzenia lękowe, w których bezsenność bywa pierwszym objawem,
• leki i używki (częste i łatwe do przeoczenia) – kofeina, nikotyna, alkohol, a także leki pobudzające, glikokortykosteroidy, niektóre leki przeciwdepresyjne i sympatykomimetyki,
• choroby somatyczne (częste u osób starszych) – przewlekły ból, nokturia, zespół niespokojnych nóg (restless legs syndrome), obturacyjny bezdech senny, nadczynność tarczycy, niewydolność serca,
• zaburzenia rytmu okołodobowego (typowe u pracujących zmianowo i w podeszłym wieku) – praca zmianowa, zespół opóźnionej fazy snu, spadek wydzielania melatoniny z wiekiem.

Objawy bezsenności

Pacjent zgłasza w aptece zwykle zestaw dolegliwości nocnych i dziennych:

• wydłużone zasypianie (powyżej pół godziny),
• częste wybudzenia w nocy i trudność z ponownym zaśnięciem,
• zbyt wczesne budzenie się rano,
• w ciągu dnia zmęczenie, senność, gorsza koncentracja i pamięć, drażliwość i obniżony nastrój,
• narastający lęk przed kolejną nieprzespaną nocą, który sam podtrzymuje bezsenność.

Czerwone flagi bezsenności

Z czym różnicować bezsenność

Nie każda skarga na zły sen to bezsenność wymagająca leku. Trzeba ją odróżnić od obturacyjnego bezdechu sennego (chrapanie, bezdechy, senność dzienna) i zespołu niespokojnych nóg, w których lek nasenny szkodzi lub nie pomaga. Od bezsenności należy oddzielić także zaburzenia rytmu okołodobowego (praca zmianowa, zespół opóźnionej fazy snu), gdzie problemem jest pora snu, a nie sama zdolność do spania, oraz osoby krótko śpiące, którym wystarcza mniej snu i które nie mają objawów dziennych. U osób starszych częstym mitem jest oczekiwanie takiej samej długości i głębokości snu jak w młodości.

Rozpoznanie bezsenności

Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na wywiadzie oraz dzienniku snu prowadzonym przez 1–2 tygodnie, bez rutynowych badań u pacjenta bez objawów alarmowych². Wywiad obejmuje pory snu i czuwania, czas zasypiania, wybudzenia, drzemki, używki, leki oraz objawy dzienne. Badania snu (polisomnografia, aktygrafia) nie są rutynowe i wykonuje się je dopiero przy podejrzeniu innego zaburzenia snu, na przykład bezdechu sennego lub okresowych ruchów kończyn.

Postępowanie przy pierwszym stole

Postępowanie zależy od czasu trwania bezsenności: w krótkotrwałej dominuje edukacja i doraźne wsparcie, a w przewlekłej podstawą jest terapia poznawczo-behawioralna, do której farmaceuta kieruje, a leki pełnią rolę pomocniczą i krótkotrwałą¹.

Farmakoterapia

Leki nasenne są dodatkiem do postępowania niefarmakologicznego, a nie jego zamiennikiem. W aptece dostępne bez recepty są jedynie leki przeciwhistaminowe I generacji, melatonina i preparaty roślinne, wszystkie o umiarkowanej lub słabej skuteczności.

Leki przeciwhistaminowe I generacji

Opcja doraźna w bezsenności przygodnej. Blokują ośrodkowe receptory histaminowe H1, wywołując senność, ale dowody skuteczności są słabe, tolerancja narasta szybko, a działanie antycholinergiczne (suchość, zaparcia, splątanie) czyni je ryzykownymi u osób starszych. Realnym lekiem nasennym bez recepty w Polsce jest doksylamina, natomiast difenhydramina nie ma popularnego doustnego preparatu nasennego na polskim rynku.

• doksylamina – 12,5–25 mg 30 minut przed snem, krótkotrwale do 7 dni (Noctis Noc, Dorminox, Senamina)
• difenhydramina – dawkowanie zależy od preparatu (brak popularnego doustnego preparatu nasennego w Polsce)
• hydroksyzyna – 25 mg przed snem, na receptę, przydatna przy współistniejącym lęku (Atarax, Hydroxyzinum)
• prometazyna – dawkowanie zależy od preparatu, na receptę (Diphergan)

U osób po 65. roku życia leki przeciwhistaminowe I generacji oraz benzodiazepiny i z-leki uznano za potencjalnie niewłaściwe ze względu na ryzyko upadków, splątania i obciążenia antycholinergicznego⁷. Modest, krótkotrwały efekt nasenny difenhydraminy potwierdzono w badaniu z randomizacją, ale wytyczne amerykańskie i europejskie odradzają rutynowe stosowanie leków przeciwhistaminowych w bezsenności⁸.

Melatonina

Hormon regulujący rytm okołodobowy, którego wydzielanie spada z wiekiem. Sprawdza się głównie w zaburzeniach rytmu snu i u osób starszych, a nie jako uniwersalny lek nasenny, i ma korzystny profil bezpieczeństwa. Postać o standardowym uwalnianiu jest dostępna bez recepty, natomiast postać o przedłużonym uwalnianiu (2 mg) wymaga recepty.

• melatonina – 1–5 mg 1–2 godziny przed snem (Melatonina)
• melatonina o przedłużonym uwalnianiu – 2 mg wieczorem u osób po 55. roku życia, na receptę (Circadin)

Dla melatoniny o standardowym uwalnianiu efekt jest realny, lecz niewielki – skraca zasypianie o kilka minut, dlatego wytyczne nie zalecają jej jako podstawowego leczenia bezsenności¹⁰.

Preparaty roślinne

Tradycyjne, dostępne bez recepty preparaty z kozłka lekarskiego (waleriany), chmielu i męczennicy, często w połączeniach. Mają korzystny profil bezpieczeństwa, ale dowody skuteczności są słabe i niejednoznaczne, obarczone błędem publikacji, dlatego można je proponować jako opcję o niskim ryzyku, bez obietnicy pewnego efektu.

• kozłek lekarski, waleriana – 400–600 mg wyciągu przed snem (Persen, Valused, Neospasmina)

Przegląd systematyczny wskazuje, że waleriana może subiektywnie poprawiać jakość snu, ale jakość badań jest niska i nie pozwala na mocne zalecenie¹¹.

Leki na receptę (informacyjnie, nie do rekomendacji bez lekarza)

Z-leki (zolpidem, zopiklon) i benzodiazepiny działają szybko, ale ich stosowanie ogranicza się do krótkiego czasu, do 4 tygodni, ze względu na ryzyko tolerancji, uzależnienia, upadków i bezsenności z odbicia. Farmaceuta ich nie rekomenduje bez decyzji lekarza i przypomina, że nie wolno prowadzić pojazdów po ich przyjęciu.

• zolpidem – na receptę, krótkotrwale do 4 tygodni (Stilnox, Nasen, Hypnogen, Sanval)
• zopiklon – na receptę, krótkotrwale (Imovane, Dobroson)
• benzodiazepiny, na przykład temazepam – na receptę, krótkotrwale

Skuteczność z-leków jest realna, ale umiarkowana – skracają zasypianie w niewielkim stopniu, przy dużym udziale odpowiedzi placebo, co dodatkowo uzasadnia ich krótkotrwałe stosowanie¹².

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie bezsenności

Nieleczona bezsenność przewlekła pogarsza jakość życia i sprzyja poważniejszym następstwom:

• rozwój lub nawrót depresji i zaburzeń lękowych,
• gorsza sprawność w ciągu dnia i większe ryzyko wypadków, w tym komunikacyjnych,
• uzależnienie od leków nasennych przy ich długotrwałym, niekontrolowanym stosowaniu.

Rokowanie jest dobre, gdy bezsenność leczy się przyczynowo i z użyciem terapii poznawczo-behawioralnej, natomiast opieranie się wyłącznie na lekach nasennych utrwala problem¹.

Profilaktyka bezsenności

Podstawą jest higiena snu i regularny rytm okołodobowy: stała pora wstawania niezależnie od jakości snu, ekspozycja na światło dzienne rano, aktywność fizyczna w ciągu dnia oraz unikanie kofeiny, alkoholu i długich drzemek. Wczesne wsparcie behawioralne w bezsenności krótkotrwałej zmniejsza ryzyko jej utrwalenia⁴.