Czyrak
Czyrak – ropne zapalenie mieszka włosowego wywołane gronkowcem. Ciepłe okłady, nie wyciskać, kiedy do lekarza po nacięcie i antybiotyk, porada w aptece.
Czyrak (furuncle) to ropne, głębokie zapalenie mieszka włosowego i otaczającej go tkanki, wywołane najczęściej gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus), w tym szczepami opornymi na metycylinę (MRSA)1. Pojedynczy, drobny czyrak jest zmianą samoograniczającą, która dojrzewa i pęka samoistnie, dlatego rola pierwszego stołu to nauka ciepłych okładów i higieny, wyraźne odradzanie wyciskania oraz rozpoznanie sytuacji wymagających lekarza – czyraka na twarzy, objawów ogólnych, cukrzycy i nawrotów. Podstawą leczenia dojrzałego ropnia jest jego nacięcie i drenaż, a nie sam antybiotyk1.
Definicja i klasyfikacja czyraka
Czyrak to ropne zapalenie mieszka włosowego obejmujące głębsze warstwy skóry i tkankę podskórną, z martwiczym czopem w środku1. Klinicznie wyróżnia się:
- czyrak pojedynczy – jedna zmiana wokół pojedynczego mieszka włosowego (najczęstsza postać, domena samoopieki i porady w aptece),
- czyrak gromadny (karbunkuł) – skupisko połączonych ze sobą czyraków, głębsze i cięższe, z wieloma ujściami ropnymi,
- czyraczność – mnogie lub nawracające czyraki, wymagające poszukania przyczyny ogólnoustrojowej.
Czyraki pojawiają się w okolicach owłosionych narażonych na tarcie i pocenie, najczęściej na karku, w pachach, na pośladkach, w pachwinach oraz na twarzy.
Epidemiologia czyraka
Czyrak należy do częstych zakażeń skóry zgłaszanych w aptece, a jego głównym czynnikiem etiologicznym jest gronkowiec złocisty, którego udział szczepów opornych na metycylinę stopniowo rośnie1. Zmiany częściej dotyczą osób z nosicielstwem gronkowca, cukrzycą lub otyłością.
Przyczyny i czynniki ryzyka czyraka
Bezpośrednią przyczyną jest zakażenie mieszka włosowego gronkowcem, a ryzyko podnoszą czynniki miejscowe i ogólnoustrojowe:
- zakażenie gronkowcem złocistym, w tym MRSA (bezpośrednia i najczęstsza przyczyna),
- nosicielstwo gronkowca w nosie i na skórze (częsty czynnik sprzyjający i źródło nawrotów),
- tarcie, wilgoć i nadmierne pocenie (częste, stąd typowa lokalizacja na karku, pośladkach i w pachwinach),
- cukrzyca i otyłość (częste choroby sprzyjające, zwłaszcza przy nawrotach),
- zła higiena i bliski kontakt z nosicielem lub osobą z czyrakiem (częste, ułatwiają przeniesienie gronkowca),
- immunosupresja, leczenie immunosupresyjne i chemioterapia (rzadsze, ale istotnie zwiększają ryzyko ciężkiego przebiegu).
Objawy czyraka
Pacjent zgłasza w aptece bolesną, narastającą zmianę przechodzącą przez kolejne fazy:
- bolesny, zaczerwieniony, twardy guzek wokół mieszka włosowego,
- narastający obrzęk i tkliwość okolicy zmiany,
- żółty ropny czop (czop martwiczy) w centrum, świadczący o dojrzewaniu,
- samoistne pęknięcie i wypływ treści ropnej z ulgą i zmniejszeniem bólu,
- w czyraku gromadnym kilka ujść ropnych i głębszy, twardy naciek.
Czerwone flagi czyraka
Wykraczają poza obraz drobnego, pojedynczego czyraka i wymagają oceny lekarza1:
- czyrak w „trójkącie niebezpieczeństwa” twarzy, czyli w okolicy nosa i górnej wargi (ryzyko szerzenia zakażenia do zatoki jamistej i zakrzepicy zatoki jamistej, stan zagrożenia życia),
- gorączka, dreszcze, szybko powiększający się rumień, obrzęk lub czerwone smugi wokół zmiany (objawy szerzącego się zakażenia – ropowicy, róży, zapalenia naczyń chłonnych lub sepsy),
- czyrak gromadny (karbunkuł) (głębokie, rozległe zakażenie tkanek, wymaga leczenia chirurgicznego i zwykle antybiotyku),
- nawracająca czyraczność, czyli mnogie lub powtarzające się czyraki (może ujawniać cukrzycę, nosicielstwo gronkowca lub niedobór odporności),
- czyrak u osoby z cukrzycą, immunosupresją lub w trakcie chemioterapii (podwyższone ryzyko ciężkiego i rozległego zakażenia),
- duży, chełboczący, bardzo bolesny ropień (dojrzały ropień wymaga nacięcia i drenażu przez lekarza, sam antybiotyk nie wystarcza).
Z czym różnicować czyrak
Nie każdy bolesny guzek skóry to czyrak. Zapalenie mieszka włosowego (folliculitis) jest powierzchowne, daje drobne krostki wokół włosa bez głębokiego, twardego nacieku i bez czopa martwiczego. Zapalona torbiel naskórkowa (kaszak) to wcześniej niebolesny guzek z widocznym ujściem, który dopiero wtórnie ropieje. Trądzik odwrócony (hidradenitis suppurativa) daje nawracające bolesne guzy, ropnie i przetoki w pachach, pachwinach i pod piersiami o przewlekłym przebiegu, a nie pojedynczą, szybko dojrzewającą zmianę. Ropień okołoodbytniczy oraz ropień gruczołu Bartholina rozpoznaje się po charakterystycznej lokalizacji. Odczyn po ukąszeniu owada przebiega ze świądem i obrzękiem, bez ropnego czopa.
Rozpoznanie czyraka
Rozpoznanie jest kliniczne, na podstawie typowego obrazu bolesnego guzka z ropnym czopem w okolicy owłosionej1. Posiew treści ropnej rezerwuje się dla zmian ciężkich, nawracających, opornych na leczenie oraz przy podejrzeniu MRSA, aby dobrać celowany antybiotyk. Przy nawracającej czyraczności lekarz poszukuje choroby sprzyjającej, zwłaszcza cukrzycy i nosicielstwa gronkowca.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie zależy od dojrzałości i lokalizacji zmiany. Drobny, wczesny czyrak jest domeną samoopieki, dojrzały ropień wymaga nacięcia i drenażu przez lekarza, a objawy alarmowe – pilnego skierowania.
Przy drobnym, wczesnym czyraku doradzaj ciepłe, wilgotne okłady kilka razy na dobę, które przyspieszają dojrzewanie zmiany i jej samoistny drenaż, oraz mycie okolicy i częste mycie rąk1.
Zaproponuj środek odkażający skórę wokół zmiany i wyraźnie odradź wyciskanie lub nakłuwanie czyraka, bo tłoczenie treści ropnej wpycha zakażenie w głąb tkanek i do krwi.
Gdy czyrak przekształci się w duży, chełboczący ropień, kieruj do lekarza, bo podstawą leczenia dojrzałego ropnia jest jego nacięcie i drenaż, a nie sam antybiotyk1.
Antybiotyk doustny lekarz włącza tylko przy wskazaniach – objawach ogólnoustrojowych, lokalizacji na twarzy, otaczającym zapaleniu tkanki łącznej, licznych zmianach lub immunosupresji – bo po nacięciu i drenażu ropnia dodanie antybiotyku zwiększa odsetek wyleczeń2.
Kieruj pilnie pacjentów z objawami alarmowymi, zwłaszcza z czyrakiem w obrębie twarzy, gorączką lub szybko szerzącym się zaczerwienieniem1.
Nigdy nie zachęcaj do wyciskania czyraka i sam go nie nakłuwaj, a przy zmianie w okolicy nosa i górnej wargi bezwzględnie kieruj do lekarza, bo wyciskanie w tym rejonie grozi przeniesieniem zakażenia do zatoki jamistej. Do czasu samoistnego pęknięcia najlepszym domowym postępowaniem są ciepłe, wilgotne okłady.
Farmakoterapia
Leczenie miejscowe i pielęgnacja
Podstawa postępowania przy drobnym, wczesnym czyraku i jedyna część dostępna bez recepty. Ciepłe, wilgotne okłady przyspieszają dojrzewanie i samoistny drenaż zmiany, a środki odkażające ograniczają rozprzestrzenianie gronkowca na skórze, choć nie zastępują nacięcia dojrzałego ropnia.
- ciepłe, wilgotne okłady – kilka razy na dobę do czasu samoistnego drenażu
- oktenidyna – roztwór do odkażania skóry (bez recepty, Octenisept)
- etakrydyna – roztwór do odkażania skóry (bez recepty, Rivanol)
- powidon jodowany – roztwór do odkażania skóry (bez recepty, Braunol)
- chlorheksydyna – roztwór do mycia i odkażania skóry (bez recepty)
Nacięcie i drenaż ropnia
Podstawa leczenia dojrzałego, chełboczącego ropnia i zabieg wykonywany przez lekarza. Ewakuacja treści ropnej usuwa źródło zakażenia, a sam antybiotyk bez drenażu jest niewystarczający.
- nacięcie i drenaż – zabieg wykonuje lekarz przy dojrzałym ropniu
Podstawą leczenia dojrzałego ropnia skóry pozostaje nacięcie i drenaż, a antybiotyk ogólnoustrojowy wytyczne rezerwują dla zmian z objawami ogólnymi, otaczającym zapaleniem tkanki łącznej, mnogich albo u osób z obniżoną odpornością1.
Antybiotyki ogólnoustrojowe
Na receptę i włączane wyłącznie przez lekarza przy wskazaniach – objawach ogólnoustrojowych, lokalizacji na twarzy, otaczającym zapaleniu tkanki łącznej, licznych lub nawracających zmianach oraz u osób z immunosupresją. Dobiera się je empirycznie tak, aby działały na gronkowca złocistego, z uwzględnieniem ryzyka szczepów opornych na metycylinę, dlatego wybór leku należy do lekarza.
- kloksacylina – dawkowanie zależy od preparatu (na receptę, penicylina przeciwgronkowcowa przy szczepach wrażliwych na metycylinę, Syntarpen)
- cefaleksyna – dawkowanie zależy od preparatu (na receptę, cefalosporyna I generacji)
- klindamycyna – dawkowanie zależy od preparatu (na receptę, aktywna także wobec części szczepów MRSA, Dalacin C, Klindacin)
- kotrimoksazol (trimetoprim z sulfametoksazolem) – dawkowanie zależy od preparatu (na receptę, aktywny wobec MRSA, Biseptol)
Po nacięciu i drenażu ropnia skóry dołączenie antybiotyku działającego na gronkowca, takiego jak trimetoprim z sulfametoksazolem lub klindamycyna, zwiększa odsetek wyleczeń i zmniejsza liczbę nowych zmian, kosztem częstszych łagodnych działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego2. Efekt ten potwierdziły duże badania z randomizacją prowadzone w warunkach częstego występowania MRSA3,4.
Dekolonizacja przy nawracającej czyraczności
Postępowanie zarezerwowane dla nawrotowych zakażeń i prowadzone pod kontrolą lekarza. Ogranicza nosicielstwo gronkowca w nosie i na skórze, co zmniejsza ryzyko nawrotów, ale nie zastępuje leczenia czynnego czyraka1.
- mupirocyna – maść donosowa (na receptę, Mupirox, Bactroban)
- chlorheksydyna – mycie skóry całego ciała środkiem antyseptycznym (bez recepty)
Edukacja pacjenta
- Ciepłe, wilgotne okłady kilka razy dziennie na wczesny czyrak, bo przyspieszają jego dojrzewanie i samoistny drenaż.
- Higienę – częste mycie rąk, osobny ręcznik i unikanie ponownego użycia tej samej myjki, by nie przenosić gronkowca.
- Odkażanie skóry wokół zmiany środkiem antyseptycznym.
- Kontrolę chorób sprzyjających, zwłaszcza cukrzycy, u pacjentów z nawracającymi czyrakami.
- Kontakt z lekarzem przy czyraku na twarzy, gorączce, dużym ropniu, cukrzycy lub nawrotach.
- Wyciskanie i nakłuwanie czyraka, które wtłacza treść ropną w głąb i sprzyja rozprzestrzenieniu zakażenia.
- Rekomendowanie antybiotyku doustnego bez oceny lekarza, zwłaszcza zamiast nacięcia dojrzałego ropnia.
- Dzielenie się ręcznikami, myjkami i przyborami w trakcie zakażenia.
- Samodzielne zabiegi na zmianie w okolicy nosa i górnej wargi, groźne z powodu ryzyka szerzenia zakażenia w obrębie twarzy.
- Bagatelizowanie nawrotów, które wymagają poszukania przyczyny u lekarza.
Powikłania i rokowanie czyraka
Rokowanie drobnego, pojedynczego czyraka jest dobre, a wiele zmian goi się samoistnie po drenażu, natomiast poważne powikłania dotyczą głównie zmian rozległych, na twarzy lub u osób z chorobami sprzyjającymi1. Do istotnych powikłań należą:
- ropowica i róża – szerzenie zakażenia w tkance podskórnej,
- czyrak gromadny (karbunkuł) – głębokie, rozległe zakażenie z tworzeniem mnogich ujść,
- bakteriemia i sepsa – rzadkie, ale groźne uogólnienie zakażenia,
- zakrzepica zatoki jamistej – rzadkie, ciężkie powikłanie czyraka twarzy,
- nawrotowa czyraczność i blizny – przy mnogich lub głębokich zmianach.
Profilaktyka czyraka
Profilaktyka opiera się na higienie skóry, ograniczaniu tarcia i potliwości oraz kontroli chorób sprzyjających, zwłaszcza cukrzycy i otyłości1. U osób z nawracającymi czyrakami lekarz może rozważyć poszukanie i ograniczenie nosicielstwa gronkowca oraz diagnostykę choroby sprzyjającej.
Pacjentowi z nawracającymi czyrakami poradź codzienne mycie skóry środkiem antyseptycznym, częstą zmianę i pranie ręczników oraz bielizny w wysokiej temperaturze, a także unikanie obcisłej, drażniącej odzieży w miejscach narażonych na tarcie. Warto też zachęcić do kontroli poziomu glukozy u lekarza, bo nawracające czyraki bywają pierwszym sygnałem cukrzycy.
Źródła
- Stevens DL i wsp. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014. [typ: wytyczne] PMID: 24947530 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Gottlieb M i wsp. Systemic Antibiotics for the Treatment of Skin and Soft Tissue Abscesses: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emerg Med. 2018. [typ: metaanaliza] PMID: 29530658 ↩↩
- Talan DA i wsp. Trimethoprim-Sulfamethoxazole versus Placebo for Uncomplicated Skin Abscess. N Engl J Med. 2016. [typ: RCT] PMID: 26962903 ↩
- Daum RS i wsp. A Placebo-Controlled Trial of Antibiotics for Smaller Skin Abscesses. N Engl J Med. 2017. [typ: RCT] PMID: 28657870 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
