Wytyczne leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) stosowane na całym świecie opracowywane są przez przez The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Ta międzynarodowa organizacja zajmuje się publikacją aktualizowanych co roku wytycznych leczenia, stałym aktualizowaniem wiedzy na temat POChP i jej profilaktyki, a także edukacją pracowników ochrony zdrowia i urzędników publicznych. Najnowsze wytyczne leczenia (aktualnie GOLD 2019) i inne przydatne informacje znaleźć można na stronie internetowej www.goldcopd.org.

Czym jest POChP?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to powszechnie występująca przewlekła choroba charakteryzująca się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe (ich zwężeniem – obturacją) i występowaniem objawów ze strony układu oddechowego, takich jak duszności, kaszel, odkrztuszanie plwociny. Przyczyną POChP jest w większości przypadków długotrwałe narażenie na wdychanie szkodliwych gazów i pyłów, co wywołuje przewlekłą reakcję zapalną w płucach i oskrzelach. W przebiegu choroby może dochodzić do zaostrzeń, czyli nasileń objawów ze strony układu oddechowego, prowadzących czasem do hospitalizacji, a nawet zgonu. Jest to choroba nieuleczalna, a leczenie ma na celu złagodzenie objawów, poprawę komfortu życia pacjenta, zmniejszenie liczby zaostrzeń i spowolnienie rozwoju choroby. POChP często towarzyszą inne przewlekłe choroby, takie jak na przykład astma czy niewydolność serca. POChP jest obecnie czwartą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie z prognozą awansu na trzecie miejsce w roku 2020. W 2012 roku na POChP zmarło na świecie 3 mln osób.^[1]

Kto jest najbardziej narażony na rozwój POChP?

Istnieje wiele czynników ryzyka predysponujących do zachorowania na POChP.

Szkodliwe gazy i pyły

Czynniki ryzyka z tej grupy należą do najpoważniejszych (zwłaszcza palenie tytoniu), ale też najłatwiej poddających się profilaktyce. Są to:

• dym tytoniowy – jest najpoważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju POChP; palacze cechują się szybszą progresją choroby i większą śmiertelnością niż chorzy niepalący, ryzyko dotyczy wszystkich form palenia tytoniu (papierosy, cygara, fajki, fajki wodne), a także marihuany; bierne palenie również jest czynnikiem ryzyka, zgodnie z badaniem European Community Respiratory Health Survey palenie tytoniu odpowiadało za 39% przypadków POChP, z tego powodu najważniejszym działaniem w profilaktyce POChP jest walka z nałogiem palenia tytoniu,
• narażenie zawodowe – wdychanie szkodliwych pyłów, par i gazów w miejscu pracy jest często pomijanym czynnikiem ryzyka; w USA oszacowano, że narażenie zawodowe może być przyczyną POChP u 19,1% pacjentów, gdyby uwzględnić tylko osoby niepalące, odsetek ten wzrasta do 31,1%, w krajach rozwijających się wyniki te prawdopodobnie są jeszcze wyższe,
• spalanie biomasy – spalanie drewna, węgla, odpadów roślinnych i odchodów zwierzęcych w źle skonstruowanych piecach, umieszczonych w słabo wentylowanych pomieszczeniach, ten czynnik dotyczy głównie kobiet z krajów rozwijających się,
• smog – rola zanieczyszczenia powietrza jako czynnika ryzyka POChP nie jest jeszcze dokładnie wyjaśniona, na pewno wpływa ono na pogorszenie stanu zdrowia osób już chorujących, a także upośledza rozwój płuc u dzieci.^[1]

Astma, nadreaktywność oskrzeli i przewlekłe zapalenie oskrzeli

Nadreaktywność oskrzeli (mogąca występować niezależnie od astmy) okazuje się być drugim po paleniu tytoniu czynnikiem ryzyka zachorowania na POChP i odpowiadała za 15% przypadków.

Astma oskrzelowa również jest istotnym czynnikiem ryzyka. W badaniu Tucson Epidemiological Study of Airway Obstructive Lung Diseases wykazano, że astmatycy mają 12-krotnie większe ryzyko zachorowania na POChP (po uwzględnieniu palenia tytoniu).

Przewlekłe zapalenie oskrzeli może być obok rozedmy płuc jedną ze składowych przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Przyczynia się do zwiększenia częstotliwości występowania zaostrzeń i nasilenia ich przebiegu. Kiedy występuje samodzielnie jest powiązane ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na POChP, zwłaszcza u młodych palaczy.

Płeć i wiek

Ryzyko zachorowania na POChP rośnie wraz z wiekiem, ale póki co nie jest jasne czy wynika ono ze starzenia per se, czy może jest wynikiem kumulacji szkodliwych czynników przez lata.

Według większości badań mężczyźni są grupą bardziej narażoną na wystąpienie POChP, chociaż ostatnie badania z krajów rozwijających się ukazują podobne ryzyko zachorowania dla obu płci. Prawdopodobnie jest to wynikiem zmieniających się nawyków palenia tytoniu. Ponadto, niektóre badania stwierdzają większą wrażliwość kobiet na dym tytoniowy – przy porównywalnym nasileniu nałogu kobiety chorujące na POChP doświadczają cięższego przebiegu choroby.

Zaburzenia w rozwoju układu oddechowego

Tzw. „niekorzystne czynniki w dzieciństwie”, wpływające negatywnie na rozwój układu oddechowego w życiu płodowym i dzieciństwie, mogą być bardzo ważne w ocenie ryzyka zachorowania na POChP w dorosłym życiu. Zaliczają się do nich np. palenie tytoniu przez kobiety w ciąży, niska masa urodzeniowa dziecka, ciężkie infekcje układu oddechowego w dzieciństwie czy dorastanie w środowisku o zanieczyszczonym powietrzu.

Czynniki genetyczne

Wrodzony niedobór α1-antytrypsyny, choć rzadko występujący, jest najlepiej udokumentowaną wadą genetyczną prowadzącą do rozwoju rozedmy płuc i POChP.

Status socjoekonomiczny

Ubóstwo i ogólnie niski status socjoekonomiczny jest związany z większym ryzykiem zachorowania na POChP. Chociaż na razie nie ustalono konkretnej przyczyny, brane pod uwagę są m.in. narażenie na zanieczyszczenia, niedożywienie czy częstsze infekcje.

Czytaj też:

Czym różni się furoinian flutykazonu od propionianu flutykazonu? [Q&A]

Cochrane: Paracetamol nieskuteczny w leczeniu bólu krzyża

ESPGHAN

Rozpoznanie POChP

Pierwszym krokiem do rozpoznania POChP przez lekarza jest stwierdzenie któregokolwiek z wymienionych niżej objawów lub czynników ryzyka u osoby po 40. roku życia:

• duszność – ciągła, pogłębiająca się z czasem i nasilająca się podczas wysiłku, jest objawem, który najczęściej skłania chorych do wizyty u lekarza,
• świsty wydechowe – świadczące o zwężeniu dolnych dróg oddechowych,
• przewlekły kaszel – mogą występować okresy bez kaszlu i nie musi on być produktywny,
• nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych – są czynnikiem ryzyka, ale u pacjentów zdiagnozowanych już w zaawansowanym stadium POChP mogą świadczyć o występujących w przeszłości zaostrzeniach,
• przewlekłe odkrztuszanie plwociny – każdy rodzaj plwociny może wskazywać na POChP,
• występowanie czynników ryzyka – zwłaszcza narażenia na szkodliwe gazy i pyły.
• występowanie niekorzystnych czynników w dzieciństwie i/lub występowanie POChP u członków rodziny.^[1]

Spirometria – badanie niezbędne do rozpoznania POChP

Badaniem ostatecznie potwierdzającym rozpoznanie POChP jest spirometria. Badanie to wykonuje się po uprzednim podaniu pacjentowi szybko działających leków rozszerzających oskrzela – cholinolityków lub β2-mimetyków. Kluczowe parametry brane pod uwagę to:

• FVC – natężona objętość życiowa to całkowita objętość powietrza wydmuchniętego z płuc z maksymalnym natężeniem po wykonaniu maksymalnego wdechu.
• FEV₁ – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa to objętość powietrza wydmuchnięta z płuc podczas pierwszej sekundy pomiaru FVC.

Po wykonaniu pomiarów i dostosowaniu ich wyników do wieku, wzrostu, płci i rasy badanego, oblicza się stosunek FEV₁/FVC. Stosunek  FEV₁/FVC > 0,7 oznacza istnienie ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych i potwierdza rozpoznanie POChP.

Na podstawie parametru FEV₁, jako procentu przewidywanej prawidłowej wartości, wyróżnia się cztery stopnie upośledzenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe:

• GOLD 1 – łagodne, FEV₁ ≥ 80% przewidywanej wartości
• GOLD 2 – umiarkowane, 50% ≤ FEV₁ < 80%
• GOLD 3 – ciężkie, 30% ≤ FEV₁ < 50%
• GOLD 4 – bardzo ciężkie, FEV₁ < 30%

Należy jednak pamiętać, że lekarz nie wdraża leczenia w oparciu o powyższą klasyfikację. Służy ona do prognozowania śmiertelności i ryzyka hospitalizacji na poziomie populacji lub do oceny potrzeby wprowadzenia leczenia niefarmakologicznego.^[1]

Klasyfikacja według objawów i zaostrzeń (ABCD)

Klasyfikacja służąca do wprowadzenia farmakoterapii po rozpoznaniu POChP opiera się na dwóch parametrach – nasileniu objawów i ocenie ryzyka wystąpienia zaostrzeń choroby.

Oszacowania ciężkości objawów dokonuję się za pomocą kwestionariuszy takich jak CAT lub CCQ, w których pacjenci odpowiadają na pytania dotyczące swojego samopoczucia i subiektywnej oceny nasilenia objawów. Zamiennie można też użyć skali mMRC, która opisuje duszności odczuwane przez pacjenta.

Ocena ryzyka wystąpienia zaostrzeń jest opiera się na liczbie zaostrzeń, które już wystąpiły u danego pacjenta w przeszłości. Dzieli się je na łagodne (wymagające użycia tylko szybko działających leków rozkurczających oskrzela), umiarkowane (dodatkowo wymagające leczenia antybiotykami i/lub doustnymi sterydami) oraz ciężkie (pacjent był hospitalizowany).

Chorzy są przypisywani do jednej z czterech grup: A, B, C lub D. W grupie A znajdują się pacjenci z najłagodniejszą postacią choroby, a w grupie D z najcięższą.

Leki stosowane w leczeniu POChP

Istnieje kilka klas leków używanych w leczeniu POChP, z czego największe znaczenie mają leki rozszerzające oskrzela i leki przeciwzapalne.

Leki rozszerzające oskrzela (bronchodilatory)

Są to leki działające poprzez zmniejszanie napięcia mięśni gładkich oskrzeli. Ze względu na mechanizm działania dzielą się na β₂-mimetyki, cholinolityki i metyloksantyny, ze względu na czas działanie na krótko- i długodziałające, a ze względu na drogę podanie na wziewne lub doustne. Preferowane w leczeniu POChP są wziewne, długodziałające bronchodilatory.

β₂-mimetyki

β₂-mimetyki rozkurczają mięśnie gładkie oskrzeli poprzez pobudzanie receptorów β₂-adrenergicznych. Łagodzą duszności, zwiększają FEV₁ i inne parametry spirometryczne, dzięki czemu poprawiają tolerancję wysiłku fizycznego i zmniejszają ryzyko wystąpienia zaostrzeń. Typowe działania niepożądane to kołatanie serca, zawroty głowy, niepokój ruchowy, drżenia i skurcze mięśni. Przeważnie ustępują w trakcie leczenia. β₂-mimetyki dzielą się na krótko- i długodziałające:

• krótkodziałające β₂-mimetyki (SABA) to fenoterol (Berotec N 100) i salbutamol (Aspulmo, Ventolin). Służą one do doraźnego, szybkiego łagodzenia objawów, ale czas ich działanie jest ograniczony do ok. 4-6 godzin. Każdy pacjent powinien mieć je przy sobie na wypadek zaostrzenia objawów, ale nie są preferowane jako monoterapia, z wyjątkiem bardzo łagodnej POChP,
• długodziałające β₂-mimetyki (LABA) są jedną z podstawowych grup leków w terapii POChP, czas ich działania to od 12 do 24 godzin. Są stosowane raz lub dwa razy na dobę; nie usuwają objawów natychmiast, więc nie stosuje się ich doraźnie w nagłych przypadkach. Wyjątkiem jest formoterol, który ze względu na swój szybki początek działania (1-3 minuty od podania leku) przerywa napad duszności. Do tej grupy zaliczane są: formoterol (Oxodil PPH, Zafiron), salmeterol (Pulmoterol, Serevent), indakaterol (Onbrez Breezhaler), olodaterol (Striverdi Respimat). W preparatach złożonych w połączeniu z cholinolitykami lub sterydami stosowany jest także wilanterol (w Anoro, w Relvar Ellipta).^[1]

Leki antycholinergiczne

Leki antycholinergiczne (cholinolityki) to antagonisty receptora muskarynowego M3. Dzięki temu hamują działanie acetylocholiny na mięśnie gładkie oskrzeli i zapobiegają ich skurczowi. Są lekami stosunkowo bezpiecznymi[/hl], ponieważ słabo wchłaniają się do krążenia ogólnego po podaniu wziewnym. Najczęściej występujące efekt uboczny to suchość w ustach. Podobnie jak  β₂-mimetyki dzieli się je na krótko- i długodziałające:

• krótkodziałające cholinolityki (SAMA) reprezentuje ipratropium (Atrodil, Atrovent), badania wykazują niewielką przewagę ipratropium nad SABA w poprawianiu funkcji płuc; podobnie jak SABA, ipratropium może być używane do szybkiego łagodzenia objawów, czas działania wynosi 6-8 godzin;
• długodziałające cholinolityki (LAMA) są drugą obok LABA podstawową grupą leków w terapii POChP, skuteczniej niż LABA zmniejszają ryzyko wystąpienia zaostrzeń, do tej grupy należą glikopironium (Seebri Breezhaler), tiotropium (Braltus, Srivasso), umeklidynium (Incruse); czas działania LAMA wynosi 12-24 godziny, są stosowane raz dziennie.

Połączenia  β₂-mimetyków z cholinolitykami

Preparaty złożone LABA/LAMA według badań są skuteczniejsze w poprawianiu funkcji płuc (wzrost FEV₁) i prawdopodobnie skuteczniejsze w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia zaostrzeń niż leki z tych grup stosowane w monoterapii. (Patrz: “Które leki (Pulmicort, Berodual, Ventolin, Atrovent, itd.) można mieszać w jednej nebulizacji?”.)Z tego powodu są to najczęściej wybierane preparaty, gdy monoterapia staje się niewystarczająca. Znajdziemy tutaj połączenia:

• indakaterol + glikopironium (Ultibro Breezhaler),
• wilanterol + umeklidynium (Anoro Ellipta),
• olodaterol + tiotropium (Spiolto Respimat).

Także SABA i SAMA stosowane są w preparatach złożonych:

• fenoterol + ipratropium (Berodual, Berodual N)
• salbutamol + ipratropium (Iprixon Neb).^[1]

Metyloksantyny

Do tej klasy leków zalicza się teofilinę i aminofilinę, choć druga z nich jest obecnie dostępna tylko jako składnik leków recepturowych i jest rzadko stosowana. Mechanizm działania metyloksantyn nie został do końca poznany, prawdopodobnie działają jako nieselektywne inhibitory fosfodiesterazy.

Teofilina (Euphyllin, Theovent, Theospirex) wykazuje umiarkowane działanie rozszerzające oskrzela, a wszystkie badania potwierdzające jej skuteczność w leczeniu POChP były przeprowadzone z użyciem postaci leku o przedłużonym uwalnianiu. Wykazano synergię w działaniu teofiliny z salmeterolem.

Teofilina wchodzi w wiele interakcji z innymi lekami np. digoksyną czy warfaryną. Jest lekiem o wąskim indeksie terapeutycznym, co stwarza ryzyko przedawkowania. Działania niepożądane mogą być poważne i obejmują palpitacje serca spowodowane arytmiami komorowymi i przedsionkowymi (potencjalnie śmiertelnymi), napady padaczkowe, bóle głowy, bezsenność, zgagę.

Podsumowując teofilina nie jest bezpieczna i nie powinna być używana jako lek pierwszego rzutu.

Leki przeciwzapalne

Najczęściej stosowanymi lekami przeciwzapalnymi w leczeniu POChP są glikokortykosteroidy. Poza tym stosowany jest także roflumilast (Daxas).

Glikokortykosteroidy wziewne (GKSw)

Monoterapia z użyciem leków sterydowych jest nieskuteczna w leczeniu POChP, dlatego leki z tej grupy stosowane są w połączeniu z LABA. Dzięki temu wykazują lepszy wpływ na zmniejszanie ryzyka zaostrzeń i poprawę funkcjonowania płuc niż każdy składnik z osobna. GKSw przydatne są zwłaszcza u pacjentów z częstymi zaostrzeniami i wysokim poziomem eozynofili we krwi (>100/μl).

W leczeniu POChP stosuje się połączenia GKSw z LABA, takie jak:

• formoterol + beklometazon (Fostex, Formodual),
• formoterol + budezonid (Symbicort Turbuhaler, Bufomix Easyhaler),
• salmeterol + flutikazon (Asaris, Salmex, Seretide),
• wilanterol + flutikazon (Relvar Ellipta).

Stosowanie GKSw wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych, z których najpoważniejszym jest wzrost ryzyka zachorowania na zapalenie płuc, co dotyczy zwłaszcza byłych palaczy po 55 r.ż. z ciężkimi objawami POChP. Pozostałe działania niepożądane to kandydoza jamy ustnej, chrypka, podrażnienia skóry wokół ust. (Patrz: “Glikokortykosteroidy wziewne”.)

Połączenia LABA, LAMA i GKSw, czyli terapia potrójna

Takie połączenie może być zastosowane u pacjentów z ciężkimi dusznościami i częstymi zaostrzeniami choroby, u których wcześniej stosowane połączenia LABA/LAMA lub LABA/GKSw nie przyniosły oczekiwanej poprawy. Najczęściej w takiej terapii korzysta się z różnych inhalatorów, gdyż trójskładnikowe preparaty złożone są trudno dostępne i nierefundowane.  Stosowane połączenia to:

• flutikazon/umeklidynium/wilanterol (Elebrato Ellipta, Trelegy Ellipta),
• beklometazon/formoterol/glikopironium (Trimbow).

Glikokortykosteroidy doustne

Leki sterydowe podawane doustnie nie mają zastosowania w codziennej terapii POChP. Są stosowane w leczeniu szpitalnym zaostrzeń choroby.

Inhibitory fosfodiesterazy 4

Przedstawicielem tej grupy jest roflumilast (Daxas). Działa on przeciwzapalnie poprzez hamowanie rozpadu wewnątrzkomórkowego cAMP. Podawany doustnie, jest stosowany jako terapia dodatkowa w stosunku do leków rozszerzających oskrzela u pacjentów z ciężkim POChP, towarzyszącym przewlekłym zapaleniem oskrzeli i częstymi zaostrzeniami. Działania niepożądane są przejściowe i zanikają z czasem. Należą do nich objawy ze strony układu pokarmowego (biegunka, nudności utrata apetytu i wagi ciała) oraz nerwowego (bóle głowy, bezsenność).

Inne leki stosowane w leczeniu POChP

Oprócz wyżej wymienionych leków, w leczeniu POChP stosuje się rzadziej też inne grupy leków. Są to mukolityki i antybiotyki.

Mukolityki

Z tej grupy czasami stosowane są karbocysteina (Mukolina, Pectodrill), erdosteina (Erdomed), acetylocysteina (ACC, Tussicom 600). Pacjenci nie stosujący GKSw, odkrztuszający gęstą plwocinę, mogą odnieść z regularnego stosowania mukolityków pewne korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka wystąpienia zaostrzeń i nieznacznej poprawy stanu zdrowia.

Antybiotyki

Badania wykazały, że stosowanie azytromycyny (Sumamed, Azitrolek) lub erytromycyny (Erythromycinum TZF) przez rok skutkowało zmniejszeniem ryzyka wystąpienia zaostrzeń, choć efekty były słabsze u czynnych palaczy. Stosowanie azytromycyny zostało powiązane z wzrostem antybiotykooporności, upośledzeniem słuchu i wydłużeniem odcinka QT w EKG.

Pozostałe leki

U pacjentów z wrodzonym niedoborem α1-antytrypsyny stosuje się dożylne leczenie substytucyjne. Leki przeciwkaszlowe nie przynoszą żadnych korzyści pacjentom z POChP. (Patrz: “Nebbud, Pulmicort, Berodual – o czym poinformować pacjenta?”.)

Czytaj też:

Lek biopodobny

Cochrane: Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa różnych metod antykoncepcji awaryjnej

Klasyfikacja penicylin + przykłady z rynku

Farmakologiczne leczenie POChP

Leczenie farmakologiczne pozwala na złagodzenie objawów, poprawieniu samopoczucia pacjentów, zmniejszenie ryzyka wystąpienia zaostrzeń i zwiększenie tolerancji wysiłku fizycznego. Jak na razie brak jest twardych dowodów na to, że jakikolwiek z istniejących leków wpływa pozytywnie w dłuższej perspektywie na zahamowanie pogarszania funkcji płuc.

Wdrażanie leczenia farmakologicznego

W przypadku pacjenta rozpoczynającego leczenie, zastosowanie danej klasy leku zależy od przydzielenia do danej grupy wg klasyfikacji ABCD i kilku innych parametrów. Wybór leku w obrębie tej samej klasy powinien być oparty na indywidualnej ocenie efektów leczenia i skutków ubocznych, a także brać pod uwagę koszt oraz dostępność leków. Wszyscy pacjenci, niezależnie od tego do której grupy się zaliczają, powinni otrzymać krótkodziałający lek rozszerzający oskrzela, jako zabezpieczenie na wypadek nagłego nasilenia objawów. Wdrażanie leczenia w oparciu o klasyfikację ABCD prezentuje się następująco:

• GRUPA A – pacjenci w tej grupie otrzymują leczenie krótko- lub długodziałającymi lekami rozszerzającymi oskrzela w zależności od nasilenia duszności. Cierpiący na łagodną postać choroby mogą pozostać przy doraźnie używanym SABA lub SAMA.
• GRUPA B – terapia powinna rozpoczynać się od długodziałającego leku rozszerzającego oskrzela. Wybór pomiędzy LABA lub LAMA u danego pacjenta powinien opierać się na indywidualnym odczuciu zmniejszenia objawów. W przypadku poważnych duszności, można zastosować oba typy leków.
• GRUPA C – pierwszym wyborem rekomendowanym w tej grupie jest terapia za pomocą LAMA, gdyż są one skuteczniejsze niż LABA w zmniejszaniu ryzyka zaostrzeń co jest istotne w tej grupie.
• GRUPA D – zasadniczo leczenie w tej grupie rozpoczyna się od LAMA. U pacjentów z ciężkimi objawami (nietolerancja wysiłku, silne duszności) zaleca się włączenie dodatkowo LABA. W przypadku pacjentów z wysokim poziomem eozynofili we krwi lub cierpiących już wcześniej na astmę, istnieje możliwość rozpoczęcia leczenia zestawem LABA/GKS. W bardzo ciężkich przypadkach bywa stosowane połączenie LAMA/LABA/GKS.^[1]

Leczenie podtrzymujące

Jeśli początkowe leczenie okaże się z czasem niewystarczające, dalsze postępowanie z pacjentem chorym na POChP nie zależy już od tego do jakiej klasy ABCD został on przypisany po zdiagnozowaniu. W takich przypadkach bierze się pod uwagę to, który z dwóch czynników, duszność lub ryzyko zaostrzeń, nie został złagodzony przez początkowe leczenie. Zależnie od tego lekarz postępuje według dwóch schematów, włączając kolejne grupy leków, jak np. wziewne leki sterydowe, preparaty złożone LABA/LAMA lub LAMA/LABA/GKSw, roflumilast czy azytromycyna.

Niefarmakologiczne metody leczenia POChP

Istnieje wiele niefarmakologicznych metod wspomagania leczenia POChP. Kluczowe jest ograniczenie czynników ryzyka z czego najważniejsze jest zaprzestanie palenia. Poza tym stosuje się szczepienia ochronne, rehabilitację oddechową, tlenoterapię, leczenie chirurgiczne oraz edukuje się pacjentów na temat choroby i stosowania leków.

Zaprzestanie palenia

Zaprzestanie palenia ma największy wpływ na naturalny, niemodyfikowany lekami, przebieg POChP.

Przy odpowiednim zaangażowaniu czasu i środków, nawet co czwarty palacz może trwale rozstać się z nałogiem. Oprócz indywidualnego podejścia do pacjenta farmaceuty lub lekarza, ważne są też kampanie społeczne i wprowadzanie zakazów palenia w miejscach publicznych. Zaprzestanie palenia może być także wspomagane przez farmakoterapię, więc jest to działanie z pogranicza metod farmakologicznych i niefarmakologicznych.

Wzbudzanie i wspieranie chęci zaprzestania palenia

W codziennych kontaktach z pacjentami chorymi na POChP farmaceuci i lekarze powinni podkreślać wagę zaprzestania palenia jako sposobu na znaczne spowolnienie postępów choroby. Poniższe punkty przypominają, co możesz zrobić w aptece.

• Pytaj każdego pacjenta chorego na POChP, o to czy jest palaczem.
• Doradzaj rzucenie palenia w sposób zdecydowany. Jeśli znasz pacjenta, zwróć się do niego bardziej bezpośrednio i osobiście.
• Oszacuj gotowość pacjenta do zaprzestania palenia (np. w ciągu następnych 30 dni).
• Pomagaj pacjentowi w zaprzestaniu palenia, zaleć farmakoterapię, wspieraj w pierwszych najtrudniejszych tygodniach, poradź unikanie sytuacji kojarzących się z paleniem.
• Zaplanuj kontakt z pacjentem, czy to telefoniczny czy osobisty w aptece lub gabinecie.

Nikotynowa terapia zastępcza (NTZ)

Jest efektywnym sposobem wspierania zaprzestania palenia. Wykazuje skuteczność znacznie większą niż placebo. Preparaty zawierające nikotynę (Nicorette, NiQuitin) występują w bardzo wielu postaciach takich jak gumy do żucia, pastylki do ssania czy systemy transdermalne, co umożliwia pacjentowi wybór najbardziej optymalnej dla niego drogi podania. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania NTZ jest niedawno przebyty zawał lub udar. Napoje o kwaśnym pH (kawa, soki, napoje gazowane) mogą zmniejszać wchłanianie nikotyny.

Leczenie farmakologiczne

Leki znajdujące zastosowanie w leczeniu nikotynizmu to wareniklina (Champix), bupropion (Wellbutrin XR, Zyban), cytyzyna (Tabex, Desmoxan). Wareniklina i bupropion są dostępne jedynie na receptę. Cytyzyna jest dostępna bez recepty. Jest to alkaloid roślinny wykazujący podobieństwo w budowie do nikotyny i oddziałujący na te same receptory, ale z mniejszą siłą. Dlatego przy zalecaniu pacjentowi cytyzyny, należy podkreślić, że powinien zaprzestać palenia najpóźniej do 5 dnia stosowania preparatu, w przeciwnym razie mogą się pojawić objawy toksyczności, wynikające ze zsumowanego działania cytyzyny i nikotyny.^[2] Farmakoterapia jest wciąż jedynie wsparciem w zaprzestaniu palenia. Warto podkreślić, że bez silnej woli rzucenia palenia farmakoterapia nie będzie skuteczna.

Ograniczenie narażenia na inne czynniki ryzyka

Najistotniejsze jest ograniczenie narażenia na wdychanie szkodliwych gazów i pyłów. W przypadku narażenia zawodowego należy przestrzegać zasad BHP (np. nosić maski ochronne) i wykonywać badania okresowe. Jeśli chodzi o narażenie na zanieczyszczenia atmosferyczne i w pomieszczeniach, chorzy powinni ograniczyć aktywność na zewnątrz, gdy normy zanieczyszczeń w powietrzu są przekroczone, zadbać o prawidłową wentylację pomieszczeń mieszkalnych, unikać zadymionych miejsc.

Edukacja pacjenta

Edukacja pacjenta na temat jego choroby i przyjmowanych przez niego leków jest kolejną bardzo istotną metodą wspomagania leczenia farmakologicznego. Ogromna większość leków stosowanych w leczeniu POChP jest podawana drogą wziewną, przy czym używane są do tego różne typy inhalatorów (proszkowe, ciśnieniowe, nebulizatory). Z tego powodu najbardziej istotne wydaje się być instruowanie pacjentów, w jaki sposób prawidłowo przyjmować leki, aby uzyskać maksymalną korzyść z ich stosowania. Pojawia się tu ogromne pole do popisu dla farmaceutów sprawujących opiekę farmaceutyczną. Apteka powinna być miejscem, gdzie pacjent otrzyma szczegółowe informacje na temat swojego leku i nauczy się go używać.

Przy wydawaniu pacjentom leków wziewnych zawsze warto upewnić się, czy wiedzą jak ich używać. Według badań ponad 2/3 pacjentów popełnia co najmniej jeden błąd w obsłudze swojego inhalatora. Szczególną uwagę należy zwrócić na osoby starsze, używające więcej niż jednego inhalatora. Można poprosić pacjenta aby zademonstrował jak korzysta z inhalatora.

Najczęstszymi błędami w używaniu inhalatorów są za krótki czas i siła wdechu, za krótki wydech przed inhalacją, za krótki czas wstrzymania oddechu po inhalacji, brak koordynacji wdechu z uwolnieniem dawki leku, nieprawidłowe przygotowanie dawki leku, zbyt krótki czas inhalacji. Jeśli z jakichkolwiek względów pacjent nie jest w stanie prawidłowo korzystać z inhalatora mimo instruktażu, powinno się zasugerować lekarzowi zmianę typu inhalatora lub np. dodanie komory inhalacyjnej do inhalatora MDI.

Szczepienia ochronne

Szczepienie przeciwko grypie znacznie zmniejsza ryzyko ciężkich infekcji układu oddechowego, wystąpienia zaostrzeń i śmierci u pacjentów cierpiących na POChP.

U pacjentów powyżej 65. r.ż. korzyści przynosi również szczepienie przeciwko pneumokokom.

Aktywność fizyczna i rehabilitacja oddechowa

Wszystkich pacjentów chorych na POChP warto zachęcać do aktywności fizycznej na miarę ich możliwości, gdyż zawsze jest ona korzystna, a ponadto darmowa. Większość chorych może też korzystać ze specjalnych ćwiczeń poprawiających wydolność płuc, tzw. rehabilitacji oddechowej.

Tlenoterapia

Przeznaczona dla pacjentów z ciężką postacią POChP lub przechodzących zaostrzenie. Długotrwała tlenoterapia (powyżej 15 godzin dziennie) zwiększa przeżywalność u pacjentów z dusznością spoczynkową.

Leczenie chirurgiczne

Interwencje chirurgiczne wykonywane u chorych na POChP to między innymi bullektomia (wycięcie pęcherzy rozedmowych), operacja zmniejszająca objętość płuc (wycięcie części płuc by zmniejszyć ich rozdęcie) czy przeszczep płuc (nie zwiększa czasu przeżycia).

Piśmiennictwo:

1. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [dostęp: 20.03.2019] link⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏
2. ChPL Tabex⬏