Alergiczny nieżyt nosa
Alergiczny nieżyt nosa (katar sienny) – kichanie, wodnisty katar, świąd i zatkanie nosa. Leczenie wg ARIA i porada w aptece.
Alergiczny nieżyt nosa to IgE-zależne zapalenie błony śluzowej nosa wywołane wziewnym alergenem, objawiające się napadowym kichaniem, wodnistym wyciekiem, świądem i blokadą nosa. U większości pacjentów aptecznych najskuteczniejszym lekiem na objawy nosowe jest donosowy glikokortykosteroid, a stałym elementem postępowania pozostają unikanie alergenu i płukanie nosa1.
Definicja i klasyfikacja alergicznego nieżytu nosa
Alergiczny nieżyt nosa to objawowa reakcja zapalna błony śluzowej nosa po ekspozycji na alergen, w mechanizmie zależnym od IgE. Klasyfikacja ARIA opiera się na czasie trwania i nasileniu objawów, zastępując dawny podział na nieżyt sezonowy i całoroczny2.
- okresowy (intermittent) – objawy krócej niż 4 dni w tygodniu lub krócej niż 4 tygodnie,
- przewlekły (persistent) – objawy co najmniej 4 dni w tygodniu i co najmniej 4 tygodnie,
- łagodny – bez zaburzeń snu i codziennej aktywności, objawy nieuciążliwe,
- umiarkowany-ciężki – zaburzenia snu, aktywności, pracy lub nauki albo objawy uciążliwe.
Epidemiologia alergicznego nieżytu nosa
Alergiczny nieżyt nosa należy do najczęstszych chorób przewlekłych i dotyczy znacznej części populacji, ze szczytem zachorowań u dzieci i młodych dorosłych2. Często współistnieje z astmą i innymi chorobami atopowymi.
Przyczyny i czynniki ryzyka alergicznego nieżytu nosa
Objawy wyzwala kontakt z alergenem wziewnym u osoby uczulonej:
- pyłki roślin (sezonowe) – traw, drzew (brzoza, leszczyna, olcha) oraz chwastów (bylica),
- roztocza kurzu domowego (całoroczne, najczęstsza przyczyna nieżytu przewlekłego) – Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae,
- naskórki i sierść zwierząt (całoroczne) – głównie kota i psa,
- zarodniki pleśni (sezonowo-całoroczne) – Alternaria, Cladosporium.
Czynniki ryzyka to atopia w rodzinie, współistniejące choroby atopowe (astma, atopowe zapalenie skóry) oraz narażenie zawodowe na alergeny i substancje drażniące.
Objawy alergicznego nieżytu nosa
Pacjent zgłasza w aptece zwykle:
- napadowe kichanie, często seriami,
- wodnisty wyciek z nosa,
- świąd nosa, podniebienia i gardła,
- zatkanie i blokadę nosa (objaw dominujący w nieżycie przewlekłym),
- objawy oczne alergicznego zapalenia spojówek: świąd, łzawienie, zaczerwienienie i obrzęk powiek,
- upośledzenie węchu oraz spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła.
U dzieci charakterystyczne są poprzeczna bruzda na nosie od pocierania (allergic salute) oraz zacienienie okolic oczodołów.
Czerwone flagi alergicznego nieżytu nosa
Mogą wskazywać na inną chorobę niż niepowikłany nieżyt alergiczny:
- jednostronna niedrożność nosa z krwistym lub ropnym wyciekiem (podejrzenie polipa, ciała obcego, a u dorosłego nowotworu jamy nosowej),
- jednostronne, nawracające krwawienia lub krwiste strupy (podejrzenie nowotworu lub choroby ziarniniakowej),
- silny ból twarzy, gorączka i ropna wydzielina (ostre bakteryjne zapalenie zatok),
- nasilona duszność, świszczący oddech lub ucisk w klatce piersiowej (współistniejąca lub niekontrolowana astma),
- brak poprawy po kilku tygodniach prawidłowego leczenia donosowym glikokortykosteroidem (możliwe polipy nosa lub inne rozpoznanie),
- narastająca blokada nosa przy przewlekłym stosowaniu kropli obkurczających (polekowy nieżyt nosa, rhinitis medicamentosa).
Z czym różnicować alergiczny nieżyt nosa
Nie każdy przewlekły katar jest alergiczny. Infekcyjny nieżyt nosa jest krótkotrwały, z ropną wydzieliną i bez świądu. Niealergiczny nieżyt naczynioruchowy wyzwalają zmiany temperatury, silne zapachy i wysiłek, bez cech uczulenia w testach. Polekowy nieżyt nosa (rhinitis medicamentosa) rozwija się po długim stosowaniu donosowych leków obkurczających. Polipy nosa dają uporczywą blokadę i utratę węchu, słabo reagującą na leki. U kobiet w ciąży objawy może dawać nieżyt hormonalny.
Rozpoznanie alergicznego nieżytu nosa
Rozpoznanie jest przede wszystkim kliniczne i opiera się na wywiadzie: charakter objawów, ich sezonowość, związek z ekspozycją na alergen oraz wywiad atopowy2. Uczulenie potwierdza się punktowymi testami skórnymi (skin prick tests) lub oznaczeniem swoistych IgE (sIgE), a wynik interpretuje się w powiązaniu z obrazem klinicznym.
Postępowanie przy pierwszym stole
Schemat od unikania alergenu i płukania nosa, przez leki objawowe, po skierowanie do lekarza i immunoterapię, ze stopniowaniem intensywności zależnie od nasilenia objawów1.
Podstawa niezależnie od nasilenia. Doradzaj ograniczenie ekspozycji na alergen oraz rekomenduj płukanie nosa roztworem soli, które łagodzi objawy nosowe i jest bezpieczne, także u dzieci i kobiet w ciąży3.
Przy objawach łagodnych lub okresowych rekomenduj doustny lek przeciwhistaminowy II generacji, skuteczny wobec kichania, świądu i wycieku1. Odradzaj leki I generacji ze względu na sedację i działanie antycholinergiczne.
Przy objawach umiarkowanych-ciężkich lub przewlekłych rekomenduj donosowy glikokortykosteroid jako najskuteczniejszy lek na objawy nosowe, zwłaszcza na blokadę nosa4. Uprzedź, że pełny efekt pojawia się po kilku–kilkunastu dniach regularnego stosowania.
Gdy sam donosowy glikokortykosteroid nie kontroluje objawów, kieruj po preparat złożony donosowy (azelastyna z flutykazonem), który daje większą redukcję objawów niż każdy ze składników osobno5.
Kieruj do lekarza pacjentów z objawami alarmowymi oraz z chorobą oporną na leczenie. Immunoterapia alergenowa (podskórna lub podjęzykowa) jest jedynym leczeniem modyfikującym przebieg choroby i wymaga co najmniej 3 lat terapii6.
Farmakoterapia
Doustne leki przeciwhistaminowe II generacji
Pierwszy wybór przy objawach łagodnych i okresowych. Blokują receptor histaminowy H1, znosząc kichanie, świąd i wodnisty wyciek.
- loratadyna – 10 mg raz na dobę
- desloratadyna – 5 mg raz na dobę
- cetyryzyna – 10 mg raz na dobę
- lewocetyryzyna – 5 mg raz na dobę
- feksofenadyna – 120–180 mg raz na dobę
- bilastyna – 20 mg raz na dobę
Donosowe glikokortykosteroidy
Pierwszy wybór przy objawach umiarkowanych-ciężkich i przewlekłych. Hamują miejscowo reakcję zapalną, są najskuteczniejsze na wszystkie objawy nosowe, w tym blokadę.
- mometazon – 2 dawki do każdego nozdrza raz na dobę
- flutykazon (propionian lub furoinian) – 2 dawki do każdego nozdrza raz na dobę
- budezonid – dawkowanie zależy od preparatu
Donosowe leki przeciwhistaminowe
Działają miejscowo i szybko, także na objawy oczne przy postaci ocznej.
- azelastyna – 1 dawka do każdego nozdrza dwa razy na dobę (szybki początek działania)
Preparaty złożone donosowe
Na receptę, umiarkowany-ciężki nieżyt oporny na monoterapię. Łączą donosowy lek przeciwhistaminowy z glikokortykosteroidem w jednym aerozolu.
- azelastyna z flutykazonem – 1 dawka do każdego nozdrza dwa razy na dobę
Antagoniści receptora leukotrienowego
Opcja dodatkowa, zwłaszcza przy współistniejącej astmie. Blokują receptor leukotrienowy, jednak są mniej skuteczne niż leki przeciwhistaminowe7.
- montelukast – 10 mg raz na dobę wieczorem
Donosowe leki obkurczające
Tylko doraźnie, do udrożnienia nosa. Obkurczają naczynia błony śluzowej, szybko znosząc blokadę, bez wpływu na alergiczne zapalenie.
- ksylometazolina – 1 dawka do każdego nozdrza w razie potrzeby (nie dłużej niż 5 dni – ryzyko polekowego nieżytu nosa)
- oksymetazolina – 1 dawka do każdego nozdrza w razie potrzeby (nie dłużej niż 5 dni)
Kromony
Opcja o słabszym działaniu, wymaga częstego dawkowania. Stabilizują komórki tuczne.
- kromoglikan disodowy – donosowo lub do oczu, kilka razy na dobę
Immunoterapia alergenowa swoista
Na receptę, leczenie modyfikujące przebieg choroby. Indukuje tolerancję na alergen, zmniejsza objawy i zużycie leków8.
- immunoterapia podskórna (SCIT) lub podjęzykowa (SLIT) – co najmniej 3 lata
Roztwory soli do płukania nosa
Leczenie wspomagające. Mechanicznie usuwają alergen i wydzielinę.
- sól fizjologiczna lub roztwór hipertoniczny – do płukania nosa wg potrzeby
Wśród leków objawowych donosowe glikokortykosteroidy zapewniają największą redukcję objawów nosowych w umiarkowanym-ciężkim alergicznym nieżycie nosa i to je należy preferować przy nasilonej blokadzie nosa, a poszczególne cząsteczki mają zbliżoną skuteczność4.
Edukacja pacjenta
- Regularne stosowanie donosowego glikokortykosteroidu, z uprzedzeniem, że pełny efekt pojawia się po kilku–kilkunastu dniach.
- Prawidłową technikę aplikacji aerozolu donosowego: aerozol do prawego nozdrza podawaj lewą ręką (i odwrotnie), kierując strumień na zewnątrz, ku małżowinie, z dala od przegrody nosa.
- Płukanie nosa solą jako tanie i bezpieczne wsparcie leczenia.
- Ograniczanie ekspozycji na alergen: śledzenie stężenia pyłków, pościel antyroztoczowa, wietrzenie po deszczu.
- Przewlekłe stosowanie donosowych leków obkurczających (ryzyko polekowego nieżytu nosa).
- Doustne leki przeciwhistaminowe I generacji ze względu na sedację i działanie antycholinergiczne.
- Odstawianie donosowego glikokortykosteroidu od razu po ustąpieniu objawów w nieżycie przewlekłym.
- Poleganie wyłącznie na doustnym leku przeciwhistaminowym przy nasilonej blokadzie nosa, gdy skuteczniejszy jest glikokortykosteroid donosowy.
Powikłania i rokowanie alergicznego nieżytu nosa
Rokowanie przy prawidłowym leczeniu jest dobre, choroba ma jednak charakter przewlekły i nawrotowy. Najważniejsze powikłania i następstwa to:
- zapalenie zatok przynosowych (rhinosinusitis),
- wysiękowe zapalenie ucha środkowego, zwłaszcza u dzieci,
- polipy nosa,
- zaostrzenie lub rozwój astmy (koncepcja „jednych dróg oddechowych”),
- pogorszenie jakości snu, koncentracji i wydajności w pracy oraz nauce.
Profilaktyka alergicznego nieżytu nosa
Podstawą jest kontrola środowiska i ograniczenie ekspozycji na uczulający alergen (roztocza, pyłki, zwierzęta). U chorych z potwierdzonym uczuleniem immunoterapia alergenowa może modyfikować przebieg choroby i zmniejszać ryzyko rozwoju astmy oraz nowych uczuleń6.
Pacjentowi z sezonowym nieżytem doradzaj rozpoczęcie donosowego glikokortykosteroidu na 1–2 tygodnie przed spodziewanym sezonem pylenia i stosowanie go regularnie przez cały sezon, a nie doraźnie.
Źródła
- Bousquet J i wsp. Next-generation Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines based on GRADE and real-world evidence. J Allergy Clin Immunol. 2020. [typ: wytyczne] PMID: 31627910 ↩↩↩
- Brożek JL i wsp. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010. [typ: wytyczne] PMID: 20816182 ↩↩↩
- Head K i wsp. Saline irrigation for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 29932206 ↩
- Soe HHK i wsp. Comparative efficacy and acceptability of licensed dose intranasal corticosteroids for moderate-to-severe allergic rhinitis: a systematic review and network meta-analysis. Front Pharmacol. 2023. [typ: metaanaliza] PMID: 37288109 ↩↩
- Zhou B i wsp. Efficacy and safety of MP-AzeFlu nasal spray compared with azelastine and fluticasone nasal sprays in allergic rhinitis. Pulm Ther. 2023. [typ: RCT] PMID: 37580498 ↩
- Roberts G i wsp. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy. 2018. [typ: wytyczne] PMID: 28940458 ↩↩
- Wei C i wsp. The efficacy and safety of H1-antihistamine versus montelukast for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Biomed Pharmacother. 2016. [typ: metaanaliza] PMID: 27522261 ↩
- Wilson DR i wsp. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy. 2005. [typ: metaanaliza] PMID: 15575924 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
