Tuszyński uczy konsultacji w aptece: Kandydoza pochwy

Witam Państwa. W tym materiale opowiem o kandydozie pochwy, czym jest, jak rozpoznać w aptece, jak dobrać preparat, i zasadniczo, jak korzystać z nowych wytycznych dla farmaceutów, które ukazały się nakładem Wydawnictwa Farmaceutycznego. Zapraszam. A więc zacznę od tego, o czym mówię właściwie na każdym webinarze na temat konsultowania pacjenta, że konsultacja w aptece musi mieć ściśle ustrukturyzowany przebieg, musi mieć konkretne etapy, ażeby taką konsultację prowadzić w sposób powtarzalny, jakościowy i przede wszystkim profesjonalny. Więc, jeśli zaczynamy rozmowy z pacjentem, z pacjentką w tym wypadku, zawsze trzeba umieć rozpoznać ten problem na podstawie wywiadu i różnicować go też z innymi chorobami. W tym wypadku kandydozę pochwy będziemy różnicować z innymi infekcjami pochwy, przy czym w wielu przypadkach pacjentka sama zgłosi, że prosi o jakiś konkretny preparat, często z reklamy telewizyjnej, więc trzeba tak naprawdę zweryfikować rozpoznania, a nie rozpoznać problem. Następnie wykluczyć objawy alarmowe, czyli ustalić, czy w ogóle nie skierujemy pacjentki do lekarza, do ginekologa. Ustalić dotychczasowe postępowanie, jakie kroki podjęła, co już stosowała, następnie podjąć decyzję, czy to będzie farmakoterapia czy jednak jakieś zalecenia niefarmakologiczne. Dobrać preparat dla tej pacjentki, zweryfikować, czy to był odpowiedni wybór. Wydać preparat, przekazać zalecenia dotyczące stosowanie tego preparatu i zamknąć tą konsultację. Więc standardowo dokładnie w ten sposób uczę konsultacji farmaceutycznej i dzisiaj będzie o konsultacji w ramach takiej drobnej dolegliwości, jaką jest kandydoza pochwy, na pytanie, czy to jest drobna dolegliwość. Dla kobiety może się to nie wydawać drobną dolegliwością, ale z punktu widzenia farmaceuty jest to dolegliwość samo ograniczająca się, która raczej nie wiąże się z ryzykiem powikłań, mogłaby być źle leczona zwykle nie potrzebuje konsultacji ginekologicznej, dlatego też tyle leków jest bez recepty właśnie na kandydozę pochwy. Natomiast trzeba być wyczulonym na objawy alarmowe, czyli właśnie sytuację, w której jednak ta konsultacja ginekologiczna powinna być zalecona. Zacznę od pojęć, żeby sobie to wszystko tutaj usystematyzować, czym w ogóle jest kandydoza pochwy. A więc kandydoza to infekcja drożdżakiem Candida, najczęściej Candida Albicans, skąd właśnie nazwa kandydoza od Candida. I to jest drożdżak, stąd właśnie drożdżyca pochwy, ale tak naprawdę pochwa może być zainfekowana też innymi grzybami, nie tylko z rodzaju Candida, bo jest jeszcze Aspergillus i to też się zdarza, jednak w praktyce najczęstsza infekcja z tych grzybiczych to jest właśnie ta drożdżakowa, czyli infekcja grzybem z rodzaju Candida, a konkretniej Candida Albicans. Z innych takich ważnych pojęć, które mogą się przydać, jak rozmawiacie z pacjentami to jest ta infekcja ping-pong i ona jest bardzo taka intuicyjna do zrozumienia. Tłumaczycie kobiecie, że powinna też wziąć preparat dla swojego partnera i też go leczyć, że też powinien się leczyć, najlepiej to wytłumaczyć na takiej analogii właśnie ping-ponga, kiedy kobieta ma infekcję grzybiczą i zakazi partnera. Jeśli się wyleczy, to później ją nabędzie od partnera. Jeśli partner się wyleczy, a ona będzie znowu miała, to na zmianę będą się zakażać tym grzybem albo inną chorobą, bo tak naprawdę to pojęcie dotyczy wszystkich infekcji przenoszonych drogą płciową, także dlatego też bardzo ważne jest, żeby uświadamiać kobiety albo mężczyzn też, jeśli leczy się na grzybicę, że obie strony powinny być leczone, bo inaczej dochodzi właśnie do tych nawracających infekcji wynikających z tego, że jedna osoba drugą zakaża. Przejdźmy dalej. Jak się rozpoznaje w ogóle kandydozę pochwy, jakie są kryteria, jakie są przyczyny. I może zacznę od tych przyczyn, bo to jest najciekawsze, że zasadniczo najczęściej powodują to grzyby oportunistyczne, a więc każdy, nawet mężczyźni, też osoby zdrowe, nawet dzieci, mają skórę skolonizowaną przez między innymi Candida Albicans. I kiedy dochodzi do osłabienia odporności, do osłabienia organizmu, to te patogeny oportunistyczne, czyli wykorzystujące okazje, jakieś osłabienie organizmu po prostu kolonizują i już infekują błonę śluzową, akurat w tym wypadku pochwy. I dochodzi właśnie do infekcji. I takie stany organizmu jak też ciąża i menopauza sprzyjają właśnie takim infekcjom drożdżakowym. Taki stan chorobowy jak na przykład nieleczona cukrzyca czy zapalenie jelit też predysponują, szczególnie ta cukrzyca, ponieważ w przebiegu cukrzycy może dojść do hiperglikemii, a to wiąże się też z możliwą glukozurią. Pamiętajcie Państwo, że u pacjentek, które mają cukrzycę, w ogóle u osób, które mają zdrowe nerki i też nie mają jakiejś hiperglikemi nie powinno być cukru w moczu. Glukozuria to jest zawsze zjawisko jakieś podejrzane i wymagające diagnostyki, przy czym może być też tak, że pacjent stosuje leki z grupy flozyn, które są stosowane coraz częściej, nie tylko u pacjentów z cukrzycą, ale też u pacjentów z niewydolnością serca, a flozyny działają w ten sposób, że po prostu sprawiają, że glukoza nie jest serwowana w moczu, a więc po prostu jest wydalana z moczem, czyli pacjent dosłownie wysikuje cukier, glukozę, dzięki temu jej stężenie we krwi spada, ale jak wysikuje tą glukozę, to nagle ona jest obecna w moczu, do czego organizm nie jest przyzwyczajony, i w takiej sytuacji też dochodzi do kandydozy pochwy, bo właśnie ta glukoza jest po prostu pożywką dla drobnoustrojów, głównie bakterii, ale nie tylko, bo też właśnie grzybów i właśnie rozwija się drożdżyca pochwy częściej właśnie u pacjentek które stosują flozyny. Dlatego też właśnie kobiety, które stosują flozyny, powinny być poinformowane, że może się to zdarzyć, że to jest częste działanie niepożądane i muszą mieć wzmożoną higienę, muszą na to zwracać uwagę. Mogą, jeśli są predysponowane, stosować probiotyki dopochwowe lub doustne, o tym powiem w dalszej części, ale przede wszystkim muszą być tego świadome, że to się może pojawić, taki objaw prędzej czy później raczej się pojawi u wielu pacjentek. Przyjmowanie hormonalnej terapii zastępczej też sprzyja infekcjom pochwy. Leków immunosupresyjnych, antybiotyków, sterydów no i właśnie flozyn, różne predyspozycje genetyczne też grają rolę. Pacjentki mogą mieć częściej te infekcje, jeśli są predysponowane genetycznie. Środki antykoncepcyjne także zwiększają ryzyko, wkładki domaciczne, środki plemnikobójcze również, niewłaściwe nawyki higieniczne oczywiście o tym rozmowa w aptece jest trudniejsza, ale też zwiększają ryzyko infekcji pochwy, drożdżakowej infekcji. Różne nawyki seksualne i nieodpowiednia dieta bogata w cukier, żywność wysoko przetworzoną. Też zwiększa ryzyko bo wykazano w badaniach że osoby, które właśnie z tą dietą mają problem mają częstsze infekcje drożdżakowe. Ale akurat dzisiaj nie będę na ten temat się rozwodził, w naszych wytycznych jest to szczegółowo omówione. Kolejnym problemem to jest różnicowanie bo trzeba wykluczyć inne jednostki chorobowe które mogą dawać podobne objawy. I tutaj na tym schemacie z wytycznych naszych jest to podsumowane tak naprawdę, w fizjologicznym stanie nie ma żadnych objawów oczywiście, nie ma przykrego zapachu, nie ma upławów. Natomiast wydzielina z pochwy jest biała, przezroczysta, bezzapachowa, a pH pochwy jest kwaśne, czyli od 4 do 4,5. W przypadku bakteryjnego zapalenia pochwy, które mimo wszystko jest częstsze niż grzybicze zapalenie pochwy, upławy mają ten nieprzyjemny rybi zapach i to jest dosyć charakterystyczne, po prostu kobieta skarży się na ten nieprzyjemny zapach. Ta wydzielina z pochwy jest biała lub biało szara, homogenna i właśnie o tym zapachu, i pH jest lekko podniesione, bo powyżej 4,5. Przy grzybiczym zapaleniu pochwy mamy pieczenie i świąd, właśnie to jest charakterystyczne dla grzybiczych infekcji, że występuje świąd, czyli swędzenie. Upławy, przekrwienie i obrzęk sromu a wydzielina jest biała, grudkowa, serowata jak twaróg. Natomiast w przypadku rzadszej, ale mimo wszystko występującej rzęsistkowicy, gdzie obowiązkowo już tego partnera trzeba leczyć, występuje pieczenie, świąd, problemy z oddawaniem moczu, to co bardziej charakterystyczne pieniste upławy, żółtozielona wydzielina z pochwy, pienista też. I tutaj pH jest już bardziej podniesione, od 5 do 6, więc tutaj w tym zakresie widzicie, że im wyższe pH, tym większe ryzyko, że to faktycznie może być jakaś infekcja. I w aptece można o to zapytać, dziwnie byłoby pytać kobietę, czy pachnie rybą albo takie rzeczy, też raczej tutaj unikamy zadawania otwartych pytań, proszę opisać te upławy, jakie występują, prawda, zwłaszcza jak ludzie są przy okienku, lepiej zapytać, czy ta wydzielina jest o nieprzyjemnym zapachu, czy jednak to są takie serowate upławy bezzapachowe czy też pieniste żółtozielone. I tak można wstępnie rozpoznać, oczywiście to nie można potwierdzić rozpoznania w ten sposób, ale zorientować się, co tak naprawdę wydamy pacjentce. Jeszcze wracając do przyczyn, inne leki też zwiększają ryzyko, najczęściej jednak z antybiotyków to będzie klindamycyna, która jest jednym z antybiotyków szeroko spektralnych. Często się mówi o tym, żeby stosować probiotyk, żeby mieć biegunki, ale kobiety to ja bym jeszcze uprzedzał, że może wystąpić grzybica właśnie pochwy, gdy stosują antybiotyki szeroko spektralne i właśnie dlatego poza probiotykiem doustnym można polecić pacjentce, która ma problemy z kandydozą, też probiotyk dopochwowy właśnie do antybiotyku, gdy stosuje antybiotyk. Już nie mówiąc o środkach antykoncepcyjnych i wkładkach domacicznych, tutaj też zwłaszcza na początku terapii można kobiecie taką interwencję zalecić. I znowu fragment naszych wytycznych, przy których podkreślam mamy rekomendacje postępowania dla farmaceutów opartą o wiarygodne dowody z literatury naukowej. I też wskazówka dla Państwa, jak konsultujecie taką pacjentkę, żeby nie mówić w sposób taki ogólnikowy, że zaleca się, rekomentuje się, tylko mówcie, co wy rekomendujecie jako farmaceuci/farmaceutki/technicy. A więc przykładowo powiecie, że to jest nasza rekomendacja, pacjentce, u której występuje jeden z objawów alarmowych rekomenduj wizytę u ginekologa, aby uniknąć powikłań choroby w postaci zakażenia szyjki macicy, jajowodów, a także kolejnych narządów wewnętrznych. Widzicie, jak w ten sposób powiecie, a nie po prostu, no zaleca się, żeby tutaj, jak jest taki objaw, to żeby do lekarza iść. Konkretnie, że u Pani może wystąpić zakażenie szyjki macicy jajowodów, dlatego kieruję panią do lekarza. Pacjent usłyszy takie coś to wie, że ten farmaceuta się zna, po prostu chce pomóc, nie chce zaszkodzić. Albo inna rekomendacja, trzecia akurat z tych wytycznych, pacjentce realizującej receptę na preparaty przeciwgrzybicze zaleć zastosowanie dodatkowo probiotyków doustnie lub dopochwowo, nie zawsze, dlatego to jest siła rekomendacji 2. W wielu przypadkach, ale nie rutynowo, nie będziemy rutynowo wszystkim kobietom proponowali probiotyków, bo nie wszystkie na tym skorzystają. A więc tutaj zwracam uwagę na to, że w rekomendacjach mamy właśnie siłę rekomendacji 1, czyli rutynowo polecaj, 2 – w wyjątkowych okolicznościach, konkretnych, na przykład w tym wypadku jest recepta na preparaty przeciwgrzybicze, wtedy wiemy, że pacjentka ma albo jest predysponowana do kandydozy, bo już jakąś infekcję grzybiczą ma. W wywiadzie farmaceutycznym w naszych wytycznych zwróciliśmy uwagę na to, żeby pytać o te upławy, czy są o charakterystycznym zapachu, czy jest pacjentka w ciąży, ponieważ jeśli jest w ciąży to zawsze jest to pewne zagrożenie dla płodu i tutaj do tego ginekologa powinna się udać, chyba że nie może, z jakiegoś powodu nie chce, to są preparaty, którymi dysponujemy, o tym w dalszej części. Czy u pacjentki wystąpił silny ból okolic intymnych, obrzęk i zaczerwienienie. Czy to pierwszy przypadek wystąpienia takiej infekcji, czy pacjentka przyjmuje jakieś leki, które zwiększają ryzyko, czy pacjentka zmaga się z cukrzycą lub chorobą przebiegającą z obniżoną odpornością, czy nastąpiła zmiana w diecie lub stylu życia, czy stosowano już jakieś leczenie i jaka forma leczenia jest preferowana przez tą pacjentkę. Bo od tego zależy, czy krem czy kapsułka dopochowa, czy postać doustnana receptę farmaceutyczną na przykład, więc to są pytania, które naprawdę trzeba zadać takiej kobiecie i w tych wytycznych omówiliśmy uzasadnienie do tych pytań. Bo jeśli pytacie pacjentkę, szczególnie jak to jest taki temat wstydliwy, dobrze jest uzasadniać te pytania. Nie ogólnie, jakie są objawy proszę opisać, bo dochodzi do takiej dziwnej sytuacji, ktoś przychodzi, poproszę i podaje nazwę jakiegoś preparatu, a wy mówicie, a jakie są objawy. Bo zaraz, proszę o ten preparat. Dobrze jest powiedzieć, że pytam, bo wiele kobiet nie wie, że są leki dużo skuteczniejsze niż te wyroby medyczne, o które zwykle proszą, które są teraz bez recepty, dlatego chciałem dobrać ten preparat, żeby Pani nie musiała iść do ginekologa czy lekarza pierwszego kontaktu, wtedy zupełnie inna rozmowa następuje. A jakie są te preparaty, z leków, czyli tych preparatów leczniczych oczywiście, mamy tak naprawdę 3 substancje, bo mamy klotrimazol i fentikonazol oraz jodopowidon. Z klotrimazolów mamy oczywiście kremy, te najtańsze preparaty, i zobaczcie akurat w tych wytycznych wyszczególniono tylko 2 preparaty, które nie mają dolnej granicy wieku, więc w razie czego, jakby trzeba było dla dzieci stosować, to lepiej wybierać te, które nie mają dolnej granicy wieku, a zobaczcie też że mają inną granicę wieku preparaty stricte dopochwowe a też te na błony śluzowe, więc Clotidal i Clotidal max na przykład, gdzie polecone są stricte na kandydozę pochwy, natomiast na wargi sromowe na srom klotrimazol. Można polecić tak naprawdę jedno i drugie, ale tak naprawdę, jeśli polecimy krem dopochwowy, to można zaaplikować do środka, dopochwowo, ale też na wargi stromowe. Jeśli polecacie pacjentce tabletki dopochwowe, dodatkowo możecie polecić klotrimazol w kremie na błony śluzowe. Tak samo w przypadku fentikonazolu, który dodatkowo też działa przeciwbakteryjnie, chociaż to jest działanie bardziej in vitro, aniżeli leczenie bakteryjnej infekcji. Gynoxin, Gynoxin Uno i Optima akurat nie ma tutaj dowodów na to, że jakieś skuteczniejsze jest leczenie przez 3 dni aniżeli przez jeden dzień. Dla wygody pacjentki może lepiej stosować zawsze tą jedną kapsułkę, chyba że akurat nie ma leku na stanie, to wtedy przez 3 dni. Skuteczność jest porównywalna, jeśli polecacie krem, to może kobieta smarować wargi sromowe też kremem, jeśli kapsułki warto polecić dodatkowo krem. I teraz mamy nowy preparat, nazywa się Betadine Vag, który dostępny jest w globulkach. Stosuje się go przez 7 dni i o tym w dalszej części, ale to jest preparat tak naprawdę, który jest dobrym wyborem, jeśli właśnie nie jest jasne tak naprawdę, czy to będzie infekcja grzybicza czy też drożdżyca pochwy, czy jednak bakteryjna, więc mamy preparat, który działa na jedną i drugą tak naprawdę, więc może być polecony, mówiąc tak kolokwialnie w ciemno. Przechodząc dalej, ważna jest profilaktyka i tutaj faktycznie stosowanie probiotyków przynosi pewną korzyść kliniczną, można je polecać, można je rekomendować jako zapobieganie nawrotom zarówno te dopochwowe, jak i doustne. Więc pytanie, jak dopochwowe mają być równie skuteczne co doustne. Wykazano w badaniach, że faktycznie bakterie, które są połykane, później przychodzą z odbytnicy w bieliźnie po prostu, i zasiedlają środowisko pochwy, więc faktycznie wykazano taki efekt. Więc można polecać probiotyki doustne, natomiast skuteczniejsze jednak będzie podanie dopochwowe bezpośrednio. Natomiast nie każdy preferuje taką postać, niektóre Panie wolą po prostu połykać kapsułki. Odpowiedni styl życia, zdrowie partnera i partnerki, to jest coś, o co trzeba tak naprawdę zadbać. I w szczególnych grupa pacjentów postępowanie jest zależne od tego, czy jest to kobieta w ciąży, dziecko czy karmiąca piersią. Tutaj przypominam, że jednak w większości przypadków odeślemy kobietę ciężarną do lekarza, ale w razie czego nystatyna, gentamycyna to są leki względnie bezpieczne, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży, azole takie jak klotrimazol można wykorzystać w leczeniu w drugim i trzecim trymestrze ciąży, a na przykład amfoterycynę B w zakażeniach ogólnoustrojowych, ale to już jest poza naszym zasięgiem. Natomiast u kobiet karmiących to tak naprawdę prawie wszystkie preparaty można polecić, natomiast według ChPL probiotyki, klotrimazol, nawet z badań czy na takich stronach jak elactancia, fentikonazol też może być stosowany, natomiast wtedy pacjentkę trzeba tylko uprzedzić, że chociaż w ChPL’u czy w ulotce przeczytasz, że ten lek nie jest zalecany, to aktualne dane mówią, że jednak jest bezpieczny, podanie jest miejscowe, więc w razie czego. Są też preparaty takie wspomagające, wyroby medyczne dopochwowego stosowania, takie jak Chlorivag, Albivag, Canditon, Hexagyn Duo i wiele innych, które zawierają szczególnie kwas mlekowy, ale też kwas hialuronowy, wyciąg z aloesu, czyli preparaty działające łagodząco, ale też przeciwbakteryjnie, bo mamy kwas borny, to jest przeciwgrzybicze działanie. Więc one w większości przypadków nie mają przeciwwskazań do stosowania podczas kamienia piersią, jak wiele też wyrobow medycznych. Więc też można je polecać, natomiast trzeba pamiętać o tym że to nie są leki, a więc tutaj dowody na skuteczność są ograniczone, więc tak naprawdę, dlatego warto pytać, co pacjentce wcześniej pomagało, może być też tak, że pacjentka bardzo dobrze reaguje i dobrze odpowiada na leczenie takim kwasem bornym, jeszcze jak jest takie połączenie na przykład z kwasem hialuronowym, co nawilża pochwę. Działa to szczególnie korzystnie, więc to nie jest pierwszy wybór, ale to jest coś, co zdecydowanie można rozważyć jako rekomendację drugiego wyboru. I oczywiście mamy do dyspozycji możliwość wystawienia recepty farmaceutycznej. Tak w praktyce, skoro mamy dostępny fentikonazol, klotrimazol bez recepty, to rzadko będziemy z tego korzystać, natomiast jakby była taka potrzeba, to pierwszym wyborem jest oczywiście jedna dawka flukonazolu, nawet 150 czy 200 mg, więc jest taka opcja. Zgodnie z ChPL flukonazol można stosować w dawce 150, a w przypadku leczenia i zapobiegania nawrotom drożdżycy pochwy 150 co trzeci dzień, następnie dawka podtrzymująca 150 miligramów na tydzień. To jest takie leczenie, które raczej już lekarz zaleci, ale generalnie flukonazol w jednej dawce jest raczej bezpieczny postępowaniem, więc jeśli chcecie pomóc kobiecie. to jest taka opcja, natomiast są też oczywiście preparaty dopochwowe, jest na przykład nystatyna, która jest również skuteczna i bezpieczna, Macmiror, Nystatyna VP czy Macmiror Complex, dawkowanie w wytycznych jest też opisane i też można wystawić receptę farmaceutyczną, chociaż w praktyce wystawicie ją zwykle wtedy, jeśli kobieta wcześniej miała ten preparat i po prostu o niego konkretnie prosi, więc wystarczy potwierdzić że to jest ta sama infekcja. Natomiast nystatyna dodatkowo pamiętajcie, że jest dostępna jako globulki, krem, ale i też maść i krem ze sterydem. Więc może się zdarzyć, że kobieta stosuje taki Pimafucort albo Travocort, czyli to są preparaty ze sterydem, i chce stosować dłużej, bo chce doleczyć infekcję, powtórzyć leczenie, to pamiętajcie, że można zastosować taki zabieg, że można stosować Pimafucort na ten stan taki zaogniony, jak jest stan zapalny na początku leczenia, na przykład przez 14 dni, a później kontynuować do 3 tygodni preparatem bez sterydu, który ma tylko tą natamycynę. Mi się zdarzyło osobiście właśnie w ten sposób postępować, że kobieta, która chciała kontynuować leczenie tym Primafucortem, wolałem polecić Primafucin, żeby po prostu się doleczyła jeszcze tydzień, ale żeby nie wydawać tego sterydu, żeby nie stosowała sterydu przez 3 tygodnie jeszcze bez konsultacji z lekarzem. Poza tym też mamy, mówiłem wcześniej, probiotyki i prebiotyki. Na początku doustne, zobaczcie ile ich jest. Jest ich sporo: Lacidofil, Trivag, Lacibios, Provag czy Trilac lady. I w kolumnie ostatniej zebraliśmy dowody na skuteczność kliniczną, z jakich badań tak naprawdę wynika, czy to jest skuteczne czy też nie, i z takiego źródła możecie się dowiedzieć, czy ich stosowanie jest uzasadnione badaniami klinicznymi. A dopochwowe podobnie tak naprawdę, w kolumnie ostatniej zaznaczyliśmy, które probiotyki mają dowody na skuteczność kliniczną, w tym wypadku Invag, Lakcid, Intima. Tutaj faktycznie te probiotyki były badane klinicznie. W badaniach wieloośrodkowych z randomizacją i wykazano pewne korzyści w leczeniu różnych infekcji pochwy, na przykład Lakcid Intima, że szczepy wytwarzają czynniki, które hamują wzrost Gardnerella vaginalis, czyli czynnika występującego w bakteryjnych zapaleniach pochwy, a więc probiotyki też nie są stricte na infekcje grzybicze, tylko ogólnie na infekcje pochwy, też bakteryjnej. Poza tym oczywiście mówiłem wcześniej, że pochwa potrzebuje środowiska kwaśnego, dlatego też bardzo częstym składnikiem wyrobów medycznych jest kwas mlekowy i zobaczcie, ile jest tych preparatów z kwasem mlekowym – bardzo dużo. Tutaj wymieniliśmy aż na 2 stronach różne preparaty, ich składy i ich stosowanie, więc to też wiedza, która się wam przyda i też jest wymieniona w wytycznych leczenia kandydozy pochwy naszego wydawnictwa. I podsumowując, jak w każdych wytycznych teraz podsumowujemy to wszystko algorytmami, żeby ułatwić tą rozmowę z pacjentem, więc na początku przy pojawieniu się pacjentki w aptece pytacie właśnie o te charakterystyczne serowate upławy i podrażnienie sromu. Następnie, jeśli je ma, a jeśli jest w ciąży, to będzie inne postępowanie, aniżeli gdy nie jest w ciąży. Bo jeśli jest w ciąży, to pytacie w którym trymestrze, bo jeśli w pierwszym, to zawsze zaleć konsultację lekarską, a w drugim, trzecim trymestrze jest możliwe stosowania miejscowo azoli, czyli klotrimazlu na przykład, więc zalać klotrimazol w kremie do stosowania 2-3 razy dziennie na okolice sromu oraz pochwy. Jeśli pacjentka przebyła w ostatnim okresie antybiotykoterapię, zaczęła przyjmować inne leki predysponujące do rozwoju grzybic, jeśli tak, to zaleć leczenie miejscowe, uzupełnij naturalne mikrobioty probiotykami, jeśli nie, zapytaj, czy u pacjentki nastąpiła w ostatnim czasie zmiana diety, wzmożony stres. Jeśli tak, to zastosuj zalecenia niefarmakologiczne, a jeśli nie, zapytaj jeszcze, czy pacjentka choruje na cukrzycę lub choroby obniżające odporność. Jeśli tak, to zaleć konsultację lekarską, jeśli nie, dobierz preparat. A jaki preparat? Zanim do tego dojdziemy jeszcze trzeba wykluczyć objawy alarmowe, o tym mówiłem wcześniej, żeby nie pomijać tego kroku. Trzeba wykluczyć silny ból, któremu towarzyszy znaczny obrzęk i zaczerwienienie, bo może to być objaw poważnego zakażenia, na przykład macicy, i też inne objawy, które są tutaj omówione czy infekcje, czy też to, czy pacjentka ma cukrzycę czy też nie, więc jeśli jest, to w takim razie i tak przydałaby się wizyta u lekarza. To wszystko jest tutaj wymienione, natomiast jak to wykluczyliśmy, ustalamy dotychczasowe postępowanie, czyli farmakoterapię, działania higieniczne i dietę, i styl życia. Odpowiednie pytania trzeba zadać, żeby stwierdzić, czy w ogóle będziemy te zalecenia przekazywać, które chcemy przekazać. I zdecydować, czy w ogóle polecimy jakiś preparat farmakologiczny prawda. Czy pacjentka stosowała jak dotąd jakąś farmakoterapię, jeśli tak, czy okazała się skuteczna, jeśli tak to wsparto terapię probiotykiem oraz żelem nawilżającym pochwę. Jeśli nie, zastosuj leczenie miejscowe lub inną grupę leków, na przykład natamycyne lub flukonazol na receptę farmaceutyczną. Jeśli pacjentka nie stosowała żadnej farmakoterapii do tej pory, to czy występują silne objawy podrażnienia takie jak pieczenie, świąd. Jeśli tak, zastosuj leczenie miejscowe, jeśli nie, leczenie miejscowe w postaci kremów, globulek, ewentualne wsparcie terapii probiotykiem. Więc jeśli jest pieczenie i świąd to dodatkowo preparat, który działa właśnie ochronno-nawilżająco. A jak dobrać preparat? My rekomendujemy w ten sposób, jeśli możemy potwierdzić jakąś tam dozą pewności, że to jest grzybicza infekcja i nie ma tego przykrego zapachu ani pienistych upławów, to w takim razie najlepiej lekiem przeciwgrzybiczym, czyli klotrimazol czy fentikonazol. Natomiast, jeśli pacjentka preferuje tabletki doustne, znamy pacjentkę i chcemy jej pomóc, to ten flukonazol ewentualnie może być zalecony na farmaceutyczną receptę. Natomiast, jeśli to jest grzybicza lub bakteryjna infekcja, nie mamy pewności to jodopowidon będzie takim najbezpieczniejszym wyborem. I w przypadku recepty farmaceutycznej jeszcze parę rzeczy bym tutaj rozważył, czy pacjentka nie ma niepokojących objawów towarzyszących, bo jeśli tutaj podejmujemy się takiego leczenia lekiem na receptę, to tak chcemy się naprawdę upewnić, że to nie jest case dla lekarza, że nie jest w ciąży czy nie ma rozpoznanych innych chorób przewlekłych, czy nie jest w trakcie terapii lekami mogącymi wywołać zakażenia oportunistyczne, czy nie jest to wielokrotnie powtarzająca się infekcja. Jeśli to wszystko wykluczymy, to ewentualnie wtedy można tę receptę wystawić, dla bezpieczeństwa lepiej to wszystko sprawdzić. Natomiast w przypadku doboru leku OTC, czy preparat nie jest przeciwwskazany zawsze się upewniamy, czy dana forma jest akceptowalna przez pacjentkę, czy odpowiada jej to, że musi na przykład aplikować krem dopochwowy, czy u pacjentki można stosować ten lek w ogóle, czy nie jest przypadkiem w ciąży, czy lek nie wchodzi w interakcję z innymi stosowanymi przez pacjentkę lekami. Na szczęście w tym wypadku te interakcje to rzadkość. I jak wydajemy preparat to wydajemy zalecenia. Wydanie preparatu następuje i preparatów wspomagających, zapisujemy dawkowanie, przekazujemy informacje na temat dawkowania, takie jak pora dnia i czas stosowania, przekazujemy informacje o metodach niefarmakologicznych i ewentualnie wydajemy materiały edukacyjne w postaci ulotki dla pacjentów. I takie ulotki uwzględniliśmy też w naszych wytycznych, trzy takie gotowce, żeby można było wydawać, prawda. I na końcu oczywiście zawsze zamykamy konsultacje odpowiednią frazą, czyli upewniamy się na przykład, że pacjentka wie, że to normalne, że poprawa powinna nastąpić do 7 dni po zastosowaniu kremu z klotrimazolem, ale jeśli pacjent planuje odstawić wtedy leczenie, lepiej się wstrzymać i kontynuować to leczenie mimo wszystko, żeby tę infekcję doleczyć i tak dalej. Na przykład poinformować, że po zastosowaniu globulek powinna nastąpić poprawa, ale jeśli nie będzie tej poprawy, upewnić się, że zostały one poprawnie zaaplikowane, nie opuściły pochwy, bo po prostu może być też tak, że pacjentka aplikuje globulki zbyt płytko. Są preparaty, teraz obecnie na przykład nie ma preparatu z klotrimazolem, który wręcz miał aplikator do takiej głębokiej aplikacji. Po prostu te kapsułki czy tabletki dopochwowe muszą być aplikowane po prostu głęboko, żeby nie wypadły. I w wytycznych znajdziecie też case’y, w tym wypadku pacjentkę z nieskutecznym leczeniem kandydozy pochwy, pacjentkę z podrażnieniem miejsc intymnych i kandydoza po przebytej antybiotykoterapii, w przypadku których uczymy Państwa, jak wykorzystać taką wiedzę, którą teraz przedstawiłem, na przykładach. Jest też oczywiście quiz, żeby sprawdzić swoją wiedzę i też przykładowe ulotki, które można albo wydrukować, skserować z tych wytycznych, albo po prostu podsunąć pacjentowi kod QR pod telefon, żeby sobie ściągnął na telefon taką ulotkę i doczytał. Chodzi oczywiście o kobietę. To wszystko, dziękuję Państwu za uwagę i zapraszam do studiowania wytycznych i wdrożenie tych zasad konsultacji farmaceutycznej do swojej praktyki. Dziękuję.