Biegunka — rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Biegunka (ang. diarrhoea) to zwiększona częstotliwość oddawania stolca (powyżej trzech razy na dobę), jak również zwiększona objętość stolca o zmienionej konsystencji – płynnej lub półpłynnej.

Biegunkę można podzielić według długości jej trwania, na takie rodzaje jak:^[1]

• ostra – do 14 dni
• przetrwała – od 14 do 29 dni
• przewlekła – 30 dni i więcej

Biegunka to przede wszystkim fizjologiczna reakcja obronna organizmu, która ma chronić przed chorobotwórczymi drobnoustrojami, ich toksynami czy niebezpiecznymi dla zdrowia truciznami. Z tego powodu często ma ona charakter samoograniczający się i nie wymaga swoistego leczenia. Warto pamiętać, że kiedy czynniki wywołujące biegunkę zostaną wydalone z przewodu pokarmowego, organizm automatycznie powróci do stanu równowagi sprzed biegunki.

Objawy

Pacjent z objawami biegunki skarży się na:

• oddawanie stolca powyżej 3 razy na dobę
• zwiększoną ilość stolca wraz ze zmienioną konsystencją na płynną lub półpłynną

Pacjent może mieć także dodatkowe objawy, takie jak: ogólne osłabienie, ból brzucha, gorączka, dreszcze, ból głowy i nudności.

Rozstrojenie pracy jelit trwające tygodniami może prowadzić do poważnych powikłań, m.in. zaburzeń stanu odżywienia organizmu, utraty elektrolitów i witamin, dlatego ważne jest wdrożenie leczenia objawowego od momentu pojawienia się pierwszych objawów biegunki.

Objawy alarmowe

Zaleć pacjentowi wizytę u lekarza, jeżeli:

• biegunka utrzymuje się dłużej niż 2 dni u osób dorosłych i 24 godz. w przypadku dzieci (poniżej 6. r.ż.), a dotychczasowe leczenie nie przyniosło efektów
• występują objawy odwodnienia stopnia średniego bądź ciężkiego (takie jak: wzmożone pragnienie, rzadsze oddawanie moczu w kolorze ciemnożółtym, uciążliwa suchość śluzówek jamy ustnej i języka, brak apetytu, senność, a czasami pobudzenie)
• w stolcu obecna jest krew bądź śluz lub gdy wypróżnienia mają charakter tłuszczowy
• poza biegunką występują wymioty uniemożliwiające stosowanie doustnej terapii nawadniającej
• biegunce towarzyszy wysoka gorączka (powyżej 38,9˚C)
• występuje krwawienie z odbytu.

Przyczyny

Przyczyną biegunki może być:

• upośledzenie wchłaniania w jelicie cienkim i grubym, spowodowane zmniejszoną powierzchnią wchłaniania, uszkodzeniem mechanizmów transportu, obecnością substancji osmotycznie czynnych lub przyspieszonym pasażem jelitowym
• nasilony transport wody i elektrolitów, aktywowany przez enterotoksyny, mediatory reakcji zapalnej lub enterohormony (hormony żołądkowo–jelitowe wpływające na zmiany aktywności motorycznej przewodu pokarmowego)

Wśród czynników wywołujących biegunkę ostrą najczęściej wymienia się:^[2]

• infekcje, odpowiedzialne za > 90% przypadków biegunek ostrych
• działania niepożądane leków
• nadwrażliwość pokarmową
• spożycie alkoholu
• nadmierne spożywanie produktów z kofeiną
• ostre zapalenie okrężnicy

Za najczęstsze przyczyny biegunek przewlekłych uważane są: zespół jelita drażliwego, nieswoiste zapalenia jelit i rak okrężnicy.^[3]

Biegunka jest często występującym działaniem niepożądanym związanym ze stosowaniem leków.

Do grup leków najczęściej wywołujących biegunki należą:^[4]

• antybiotyki o szerokim spektrum, np. amoksycylina, doksycyklina, klindamycyna
• leki zobojętniające kwas solny, np. sole magnezu
• inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA), np. ramipryl
• diuretyki, np. hydrochlorotiazyd
• beta-blokery
• leki przeciwarytmiczne, np. digoksyna
• leki przeciwnowotworowe
• analogi prostaglandyn, np. mizoprostol
• teofilina
• metformina
• niesteroidowe leki przeciwzapalne
• inhibitory pompy protonowej (IPP).

Kryteria rozpoznania​

Biegunka to stan, w którym pacjent oddaje stolce płynne lub półpłynne (typu 6-7 wg bristolskiej skali uformowania stolca) i z częstotliwością ≥3 dziennie. Skala bristolskich stolców (ang. Bristol Stool Scale, Bristol Stool Form Scale) to narzędzie medyczne służące do klasyfikacji konsystencji i wyglądu stolca. Opisuje:^[5]

• typ 6, jako papkowaty stolec z poszarpanymi krawędziami
• typ 7, jako wodnisty, całkowicie płynny stolec.

Różnicowanie

Objawy biegunki są charakterystyczne, dlatego trudno pomylić tę dolegliwość z innym problemem.

W diagnostyce różnicowej istotne jest odróżnienie biegunki o podłożu infekcyjnym, zapalnym lub polekowym od biegunki podróżnych, która stanowi szczególną kategorię biegunek infekcyjnych. Biegunkę podróżnych można podejrzewać u pacjenta, który zgłasza wystąpienie objawów kilka dni po przyjeździe do kraju o niskim standardzie sanitarnym, zwłaszcza gdy biegunka ma charakter wodnisty i samoograniczający się. W odróżnieniu od niej, biegunka ogólna może wystąpić niezależnie od podróży i często towarzyszą jej dodatkowe objawy, takie jak krew w stolcu, przewlekły przebieg lub choroby współistniejące.

Epidemiologia

Biegunka to częsta dolegliwość, która może dotknąć każdego, niezależnie od wieku czy stanu zdrowia. Najczęściej jest wynikiem zakażenia wirusowego, bakteryjnego lub zatrucia pokarmowego. W większości przypadków ma łagodny przebieg i ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni.

Powikłania

Niezależnie od rodzaju i przyczyny biegunki, odwodnienie jest jej głównym powikłaniem. Stopień odwodnienia najlepiej oceniać na podstawie ubytku masy ciała, jednak w warunkach aptecznych jest to trudne – pacjenci rzadko ważą się na tyle regularnie, aby ocena była wiarygodna. Za jeden z wyznaczników odwodnienia, bardziej wiarygodny w przypadku dzieci niż dorosłych, uważa się wydłużony czas powrotu włośniczkowego.

Sprawdza się go poprzez uciśnięcie płytki paznokcia do momentu, kiedy ulega ona odbarwieniu. W przypadku prawidłowego stopnia nawodnienia, po zwolnieniu ucisku różowy kolor powinien powrócić w czasie krótszym niż 1,5 sekundy. Czas 1,5–3 sekund wskazuje na średni stopień odwodnienia, powyżej 3 sekund – na ciężki. Warto jednak pamiętać, że czas powrotu włośniczkowego jest uzależniony od wielu czynników (np. wieku, temperatury otoczenia) i dlatego nie będzie całkowicie wiarygodnym parametrem.^[6][7]

U niemowląt charakterystycznym objawem odwodnienia jest zapadnięte ciemiączko i brak łez.^[8]

Stopień odwodnienia można też wstępnie ocenić na podstawie innych kryteriów, zebranych w tabeli poniżej.

W przypadku bardzo ciężkiego odwodnienia może dojść do rozwoju szoku hipowolemicznego z zaburzeniami świadomości, brakiem oddawania moczu, przyspieszonym i słabym pulsem, bardzo niskim ciśnieniem krwi oraz sinicą obwodową. Jako że jest to stan zagrażający życiu, wymaga natychmiastowej interwencji.^[8]

Czytaj też: Co rekomendować do nawodnienia noworodków przy biegunce i wymiotach? – Wyjaśniamy!

Tabela 1 Ocena stopnia odwodnienia

Leczenie przyczynowe

Leki OTC

Leczenie biegunki zależy od przyczyny. W przypadku biegunki wywołanej zakażeniem bakteryjnym przewodu pokarmowego jednym z dostępnych bez recepty leków jest nifuroksazyd. Jednak nie ma on potwierdzonej skuteczności w leczeniu biegunki, ani nie został uwzględniony w żadnych wytycznych, krajowych czy zagranicznych. Z tego względu został omówiony poniżej w sekcji dotyczącej leczenia wspomagającego.

Leki na receptę

Wśród leków na receptę w leczeniu biegunki dostępny jest lek Reasec, zawierający połączenie difenoksylatu z atropiną, który łączy efekt hamujący perystaltykę przewodu pokarmowego opioidu oraz działanie spazmolityczne atropiny i może być stosowany powyżej 4. r.ż.

Leczenie objawowe

Leki OTC

Podstawę postępowania w biegunkach stanowi doustna terapia nawadniająca, pozwalająca uzupełnić powstałe w wyniku choroby niedobory płynów i elektrolitów. Wyjątek stanowi biegunka z towarzyszącymi, silnymi wymiotami, uniemożliwiającymi doustne podanie płynu.

Pacjentowi z biegunką zarekomenduj:

• elektrolity, takie jak lek Gastrolit lub żywność specjalnego przeznaczenia żywieniowego Orsalit/Acidolit itp., które możesz polecić pacjentom w każdym wieku. Preparaty te mają podobną osmolarność powstałego roztworu, przy czym Gastrolit zawiera w składzie dodatkowo wyciąg z rumianku o działaniu przeciwskurczowym i przeciwzapalnym. Poinformuj pacjenta, by rozpuścił każdą saszetkę w 200–250 ml wody i wypił 1–4 szklanek na dobę podczas biegunki i przez parę dni po jej ustąpieniu. Stosowanie elektrolitów jest trzonem terapii każdego rodzaju biegunki i może zapobiec 93% zgonów spowodowanych biegunką.^[9] Dodatkowo ustalono, że ​​ORS (doustna terapia nawadniająca) jest głównym powodem znacznego zmniejszenia zachorowalności i umieralności z powodu biegunki u dzieci w krajach rozwijających się.^[10]

W większości przypadków leczenie biegunek jest wyłącznie objawowe. W objawowym leczeniu biegunek stosowane są preparaty zawierające:

• loperamid (Stoperan, Laremid, Loper, Imodium Instant), który przez spowolnienie pracy jelit zmniejsza liczbę wypróżnień i zwiększa zwrotne wchłanianie wody w jelicie grubym. Lek przeznaczony jest dla osób powyżej 6. r.ż. i stosuje się go w dawce 1–2 tabl. do 3–4 razy na dobę. W praktyce rekomenduj pacjentom przyjęcie jednorazowo 2 tabl., a następnie po jednej po każdym luźnym stolcu (ale nie więcej niż 8 tabl. na dobę). Wyniki przeglądu badań potwierdziły, że równoczesne stosowanie loperamidu podczas antybiotykoterapii pozwala na zredukowanie liczby oddawanych stolców, a przez to zwiększa szanse antybiotyku na zadziałanie w świetle jelita.^[11] Czytaj też: Loperamid – Ścieżka rekomendacji
• racekadotryl (Tiorfan, Rp: Hidrasec), który jako prolek (metabolizowany do tiorfanu) zmniejsza sekrecję jelitową przy niewielkim wpływie na motorykę jelit. Poleć go osobom z biegunką od 18. r.ż. w dawce 1 kapsułka do 3 razy na dobę. Według metaanalizy badań klinicznych z randomizacją z 2018 roku racekadotryl cechuje się większą skutecznością od innych metod objawowego leczenia biegunek. Wyjątek stanowi loperamid, który okazał się skuteczniejszy, ale gorzej tolerowany od racekadotrylu.^[12] Dla dzieci dostępny jest racekadotryl w formie granulatu do sporządzania zawiesiny (Recenum Baby od 3. m.ż. i Recenum Junior od 6. r.ż.). Czytaj też: Kiedy polecać racekadotryl, a kiedy loperamid? – Wyjaśniamy!
• diosmektyt (Smecta), który posiada właściwości adsorpcyjne, przeciwzapalne i powlekające błonę śluzową przewodu pokarmowego. Polecaj stosowanie diosmektytu u dzieci od 2. r.ż. (w dawce 1–3 sasz. na dobę) oraz u dorosłych. Według przeglądu systematycznego Cochrane diosmektyt może skrócić czas trwania biegunki o dzień, zwiększyć liczbę dzieci wyleczonych w ciągu 3 dni i nieznacznie zmniejszyć objętość luźnych stolców.^[13] Czytaj też: Czy na biegunkę lepiej polecać diosmektyt czy węgiel? – Wyjaśniamy!
• probiotyki, zawierające bakterie Lactobacillus rhamnosus GG (suplementy Dicoflor, Floractin) lub drożdżaki Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (lek Enterol 250) – według wyników badań stosowanie probiotyków zawierających te szczepy skraca czas trwania biegunki poantybiotykowej o dzień i łagodzi jej objawy zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Udowodniono też ich działanie przeciwzapalne w obrębie jelit i wykazano, że profilaktyczne zastosowanie rhamnosus GG i S. boulardii może zmniejszać ryzyko biegunki związanej z zażywaniem antybiotyków nawet o 50%.^[14]

Poza lekami pierwszego wyboru możesz polecić stosowanie preparatów dodatkowych zawierających takie substancje jak:

• tanina w postaci białczanu taniny (Taninal) lub taninianu żelatyny (Tasectan), która wykazuje działanie ściągające i hamuje rozwój bakterii, dezaktywując ich toksyny w świetle jelita. Wyrób Tasectan możesz polecić nawet dla niemowlaka. Czytaj też: Dlaczego taninian żelatyny nie znajduje się w wytycznych leczenia biegunek? – Pytanie do redakcji
• kwas masłowy (Debutir, Intesta), który jest głównym substratem energetycznym komórek jelit przyspieszającym regenerację nabłonka jelit. Możesz go polecić szczególnie pacjentom ze schorzeniami przewlekłymi, którym towarzyszy biegunka
• węgiel leczniczy (Carbo medicinalis MF, Węgiel leczniczy VP), czyli środek o dużej zdolności absorpcyjnej, który nie przenika przez jelito cienkie. Możesz rekomendować go pacjentom od 12. r.ż., w jednorazowej dawce 4 g po każdym luźnym wypróżnieniu. Autorzy badania przeglądowego ocenili, że w porównaniu z innymi często stosowanymi lekami przeciwbiegunkowymi węgiel aktywowany ma niewiele skutków ubocznych^[15] Konieczne są jednak dalsze badania, aby w pełni określić skuteczność węgla leczniczego w leczeniu biegunki. Obecnie nie znajduje się on w żadnych uznanych wytycznych leczenia biegunki. Czytaj też: Węgiel aktywny
• nifuroksazyd (Nifuroksazyd Hasco, Nifuroksazyd Gedeon Richter), który nie wchłania się z przewodu pokarmowego i działa przeciwbakteryjnie. Chociaż nifuroksazyd nie znajduje się w żadnych wytycznych, krajowych czy zagranicznych, ze względu na dobry profil bezpieczeństwa możesz polecić jego stosowanie osobom z biegunką od 6. r.ż. W jednym otwartym badaniu klinicznym porównującym skuteczność stosowania nifuroksazydu i probiotykoterapii wykazano, że czas do ostatniego nieuformowanego stolca był ponad dwukrotnie dłuższy niż po podaniu probiotyków^[16] Więcej przeczytasz w: Czy nifuroksazyd jest skuteczny?
• kleik marchwiowo-ryżowy (HIPP ORS 200) będący gotowym do spożycia płynem nawadniającym regulującym zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej podczas biegunki o równoczesnym działaniu zapierającym, który możesz polecić niemowlętom powyżej 4. m.ż.
• owoc borówki czernicy (Myrtilli fructus) dostępny w ziołach do zaparzania (Zielnik apteczny) jako tradycyjny środek leczniczy o działaniu ściągającym i przeciwbiegunkowym związanym z zawartością garbników. Czytaj też: Borówka czernica – Vaccinium myrtillus L.
• kora dębu (Quercus cortex) o działaniu ściągającym i zapierającym, tradycyjnie stosowana w leczeniu łagodnych biegunek, dostępna w postaci tabletek (Quecor) lub ziół do zaparzania (Zielnik apteczny)
• trimebutyna (Ircolon Gastro, Tribux Bio), która jest agonistą receptorów enkefalinowych w ścianie jelita i reguluje zaburzenia motoryki mięśni gładkich przewodu pokarmowego i którą możesz polecić szczególnie w przypadku biegunki związanej ze stresem
• laktaza, która jest enzymem umożliwiającym rozkład laktozy do glukozy i galaktozy. Stanowi składnik suplementów diety (Lactocontrol, Lactaza Tabs, Mamalac) dedykowanych osobom z trudnościami w trawieniu laktozy, które mogą objawiać się jako dolegliwości żołądkowo-jelitowe występujące po spożyciu produktów mlecznych. Czytaj też: Laktaza

Poinformuj pacjenta stosującego preparaty o działaniu adsorpcyjnym oraz ściągającym (takie jak węgiel leczniczy, diosmektyt, tanina, owoc borówki i kora dębu), że mogą hamować wchłanianie innych substancji, dlatego powinny być przyjmowane minimum 2 godz. przed lub po zastosowaniu innych leków.

Leki na receptę

Leczenie antybiotykiem rozważa się w przypadku biegunki wodnistej umiarkowanej lub ciężkiej, wiążącej się ze znacznym ograniczeniem sprawności, która trwa powyżej 3 dni bądź przy ciężkiej biegunce, gdy obecna jest krew w stolcu. Chemioterapeutyki i antybiotyki (oraz ich dawki), które mogą być zalecone w uzasadnionych przypadkach ostrej biegunki infekcyjnej, przedstawiono w tabeli poniżej.

Tabela 2 Leki przeciwbakteryjne stosowane doustnie w ostrej biegunce infekcyjnej i ich dawkowanie^[11][17]

Czynniki ryzyka

Na biegunkę najbardziej narażone są następujące grupy pacjentów:

• niemowlęta i małe dzieci – układ odpornościowy i pokarmowy nie są jeszcze w pełni rozwinięte
• osoby starsze – często cierpią na choroby przewlekłe (np. cukrzycę, choroby serca), które zwiększają podatność na zakażenia, a ich odporność słabnie z wiekiem
• osoby z obniżoną odpornością – chorzy na AIDS, nowotwory, osoby po przeszczepach lub w trakcie chemioterapii
• podróżni odwiedzający kraje o niskim poziomie sanitarnym – biegunka podróżnych jest częsta u osób wyjeżdżających do Azji, Afryki i Ameryki Południowej
• osoby przyjmujące niektóre leki – leki, które mogą stanowić przyczynę wystąpienia biegunki zostały opisane powyżej.

Leki w ciąży

W ciąży możesz polecić:

• elektrolity^[18]
• probiotyki^[19]
• węgiel aktywowany.^[20]

Czytaj też: Wybór leku OTC na biegunkę w ciąży

Leki w czasie karmienia piersią

W czasie laktacji możesz polecić:

• elektrolity^[18]
• probiotyki^[21][22][23]
• węgiel aktywowany.^[24]

Preparaty dla dzieci

Dla dzieci możesz zarekomendować takie leki jak:

• od 1. d.ż. – elektrolity^[18]
• od 2. r.ż. – diosmektyt^[25]
• od 4. r.ż. – białczan taniny^[26]
• od 6. r.ż. – loperamid^[27]
• od 12. r.ż. – węgiel aktywowany.^[28]

Pamiętaj, że każdy z probiotyków może mieć podaną inną dolną granicę wieku. Należy ją sprawdzić w przypadku każdego preparatu.

Wskazówki praktyczne

Warto pamiętać, że pacjenci czasem mylnie interpretują każdy stolec płynny lub półpłynny jako biegunkę. Z kolei osoby spożywające dużo błonnika nie traktują zwiększonej objętości oddawanych stolców jako biegunki, dlatego że są one uformowane.

Postępowanie niefarmakologiczne

Według WHO odwodnienie i niedożywienie to dwa najczęstsze powikłania biegunki. WHO zaleca, by zarówno podczas, jak i po przebytej biegunce podawać odżywcze posiłki choremu, co zapobiega niedożywieniu i osłabieniu w trakcie oraz po ustąpieniu objawów.^[8] Z tego względu poleć pacjentowi spożywanie małych posiłków i stopniowy powrót do regularnej diety sprzed biegunki.

Zaleć również picie dużych ilości wody lub niesłodzonej herbaty, ewentualnie napojów przeznaczonych dla sportowców lub zup w połączeniu z solonymi krakersami, jeśli biegunka ma łagodny przebieg, a pacjent nie chce kupować preparatu z elektrolitami.^[11]

Odradź pacjentom spożywanie takich produktów jak:

• gazowane napoje i słodzone soki
• napoje z kofeiną

Możesz również doradzić spożywanie pokarmów zapierających, takich jak jak ciemna czekolada, kleik marchwiowy, ryż, gotowane jabłka i banany.

Gdy objawy zaczynają ustępować, można stopniowo rozszerzać i urozmaicać jadłospis, kierując się ogólnymi zaleceniami dotyczącymi diety w ostrych infekcjach przewodu pokarmowego.^[29]

Profilaktyka

Kluczową rolę w zapobieganiu biegunce podróżnych odgrywa właściwa higiena rąk i spożywanych posiłków.^[30]

Wytyczne leczenia

Wytyczne leczenia biegunki:

• Guarino, A., Ashkenazi, S., Gendrel, D., Lo Vecchio, A., Shamir, R., Szajewska, H., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, & European Society for Pediatric Infectious Diseases (2014). European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 59(1), 132–152. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000000375
• World Gastroenterology Organisation. (2012). Acute diarrhea in adults and children: A global perspective. Journal of Clinical Gastroenterology. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/acute-diarrhea
• Riddle, M. S., DuPont, H. L., & Connor, B. A. (2016). ACG clinical guideline: Diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults. American Journal of Gastroenterology, 111(5), 602–622. https://doi.org/10.1038/ajg.2016.126
• Meisenheimer, E. S., Epstein, C., & Thiel, D. (2022). Acute diarrhea in adults. American Family Physician, 106(1), S219–S226.

Wideo

Węgiel aktywowany – co przekazać pacjentowi?

Racekadotryl – co przekazać pacjentowi?

Loperamid – Pogadanki farmaceutyczne

Elektrolity – Pogadanki farmaceutyczne

Trimebutyna – Pogadanki farmaceutyczne

Polecana literatura

Temat szerzej omówiono w następujących pozycjach literaturowych:

• Schorzenia układu pokarmowego w praktyce aptecznej – Wydawnictwo Farmaceutyczne
• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV – Wydawnictwo Farmaceutyczne
• Dietetyka i dietoterapia w praktyce aptecznej. Praktyczne kompendium wiedzy o żywności, zasadach żywienia i dietach – Wydawnictwo Farmaceutyczne
• 150+ leków OTC, które musi znać farmaceuta – Wydawnictwo Farmaceutyczne
• Działania niepożądane leków – Wydawnictwo Farmaceutyczne

Piśmiennictwo

1. Gajewski, P. (red.). (2023). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna⬏
2. Gotfried, J. (2020). Diarrhea. Aktualizacja: 03.2020. Pobrano z: https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/symptoms-of-gastrointestinal-disorders/diarrhea ⬏
3. Gajewski, P. (red.). (2017). Interna Szczeklika 2017/18. Mały podręcznik. Medycyna praktyczna⬏
4. Pawlowski, S. (2020). Assessment of acute diarrhoea. BMJ Best Practice. Aktualizacja: 05.03.2020.⬏
5. Gajewski, P. (red.). (2023). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna.⬏
6. Gajewski, P. (red.). (2017). Interna Szczeklika 2017/18. Mały podręcznik. Medycyna praktyczna.⬏
7. Pickard, A., Karlen, W., Ansermino, J. M. (2011). Capillary refill time: is it still a useful clinical sign? Anesthesia and analgesia, 113(1), 120–123. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e31821569f9 ⬏
8. WHO. (2005). The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. Pobrano z: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43209/9241593180.pdf;jsessionid=A9262550604032BAE65713B738A3A037?sequence=1 ⬏⬏⬏
9. Munos, M. K., Walker, C. L., Black, R. E. (2010). The effect of oral rehydration solution and recommended home fluids on diarrhoea mortality. International journal of epidemiology, 39 Suppl 1(Suppl 1), i75–i87. https://doi.org/10.1093/ije/dyq025 ⬏
10. Ofei, S. Y., Fuchs, G. J., 3rd (2019). Principles and Practice of Oral Rehydration. Current gastroenterology reports, 21(12), 67. https://doi.org/10.1007/s11894-019-0734-1 ⬏
11. Riddle, M. S., DuPont, H. L., Connor, B. A. (2016). ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. The American journal of gastroenterology, 111(5), 602–622. https://doi.org/10.1038/ajg.2016.126 ⬏⬏⬏
12. Eberlin, M., Chen, M., Mueck, T., Däbritz, J. (2018). Racecadotril in the treatment of acute diarrhea in children: a systematic, comprehensive review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC pediatrics, 18(1), 124. https://doi.org/10.1186/s12887-018-1095-x ⬏
13. Pérez-Gaxiola, G., Cuello-García, C. A., Florez, I. D., Pérez-Pico, V. M. (2018). Smektyn w leczeniu dzieci z ostrymi biegunkami. Cochrane Database of Systematic Reviews ⬏
14. Pérez, C. (2015). Probióticos en la diarrea aguda y asociada al uso de antibióticos en pediatría [Probiotics for the treating acute diarrhea and preventing antibiotic-associated diarrhea in children]. Nutricion hospitalaria, 31 Suppl 1, 64–67. https://doi.org/10.3305/nh.2015.31.sup1.8709 ⬏
15. Senderovich, H., Vierhout, M. J. (2018). Is there a role for charcoal in palliative diarrhea management? Current medical research and opinion, 34(7), 1253–1259. https://doi.org/10.1080/03007995.2017.1416345 ⬏
16. Begovic, B., Ahmedtagic, S., Calkic, L., Vehabović, M., Kovacevic, S. B., Catic, T., & Mehic, M. (2016). Open Clinical Trial on Using Nifuroxazide Compared to Probiotics in Treating Acute Diarrhoeas in Adults. Materia socio-medica, 28(6), 454–458. https://doi.org/10.5455/msm.2016.28.454-458 ⬏
17. Kim, Y. J., Park, K. H., Park, D. A., Park, J., Bang, B. W., Lee, S. S., Lee, E. J., Lee, H. J., Hong, S. K., & Kim, Y. R. (2019). Guideline for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis. Infection & chemotherapy, 51(2), 217–243. https://doi.org/10.3947/ic.2019.51.2.217 ⬏
18. Teva Pharmaceuticals. (2014). ChPL GASTROLIT⬏⬏⬏
19. Krotex Pharm. (2021). ChPL Trilac.”Nie badano bezpieczeństwa stosowania produktu Trilac w okresie ciąży.”[/przypis][przypis]LALLEMAND. (2023). ChPL Lacidofil⬏
20. Bausch Health Ireland Limited. (2013). ChPL Carbo medicinalis VP. „Dotychczas brak jest danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania węgla aktywnego podczas ciąży i karmienia piersią. Podczas ciąży może być stosowany jedynie w przypadkach gdy w opinii lekarza korzyść dla matkiprzeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu.”⬏
21. BIOCODEX. (2024). ChPL Enterol⬏
22. Krotex Pharm. (2021). ChPL Trilac.⬏
23. LALLEMAND. (2023). ChPL Lacidofil⬏
24. Bausch Health Ireland Limited. (2013). ChPL Carbo medicinalis VP. „Z uwagi na fakt, że węgiel aktywny nie wchłania się z przewodu pokarmowego mało prawdopodobne jest, by wywierał on niekorzystny wpływ na dzieci karmione piersią.”⬏
25. MAYOLY PHARMA. (2025). ChPL Smecta[/przypis] probiotyki[przypis]BIOCODEX. (2024). ChPL Enterol⬏
26. Wrocławskie Zakłady Zielarskie „Herbapol”. (2013). ChPL Taninal⬏
27. US Pharmacia. (2022). ChPL Stoperan⬏
28. Bausch Health Ireland Limited. (2013). ChPL Carbo medicinalis VP⬏
29. Mach, T. (2011). Biegunka podróżnych / Travelers’ diarrhea. Gastroenterologia Kliniczna, 3(3), 121–126. Copyright 2011 Via Medica. ISSN 2081–1020.⬏
30. Mach, T. (2011). Biegunka podróżnych / Travelers’ diarrhea. Gastroenterologia Kliniczna, 3(3), 121–126. Copyright 2011 Via Medica. ISSN 2081–1020.⬏