Migrena – wytyczne PTN i PTBB 2024

Migrena to jeden z najczęstszych powodów, dla których pacjent prosi w aptece o coś na ból głowy, a zarazem choroba często leczona na własną rękę, z nadużywaniem leków przeciwbólowych. To omówienie zbiera w jednym miejscu to, co z aktualnych polskich wytycznych wynika dla farmaceuty i technika: jak rozpoznać migrenę, czym i w jakiej dawce przerwać napad, kiedy potrzebna jest profilaktyka oraz kiedy pacjenta trzeba skierować do lekarza.

O czym są te wytyczne

To najnowsza aktualizacja polskich zaleceń postępowania w migrenie, opracowana przez Grupę Ekspertów Sekcji Bólu Głowy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Badania Bólu¹. Polskie rekomendacje leczenia bólów głowy powstały w 2011 roku i były nowelizowane w 2019 i 2021 roku, a w 2022 i 2023 roku uzupełniono je o komentarz dotyczący nowych leków. Obecna wersja uwzględnia zalecenia towarzystw europejskich i amerykańskich (European Academy of Neurology, EAN, European Headache Federation, EHF, American Headache Society, AHS).

Migrena to uwarunkowany genetycznie, pierwotny ból głowy występujący napadowo, najczęściej połowiczy i pulsujący, nasilający się przy aktywności fizycznej, z nudnościami lub wymiotami oraz nadwrażliwością na światło i dźwięk. Choruje na nią około 14 procent populacji świata, u dorosłych częściej kobiety (około 15 do 18 procent) niż mężczyźni (6 do 8 procent). Dokument obejmuje rozpoznawanie i klasyfikację migreny, kryteria diagnostyczne ICHD-3, wskazania do badań obrazowych, pełne leczenie doraźne napadu, leczenie profilaktyczne lekami starszej i nowej generacji, a także postępowanie w migrenie miesiączkowej, w ciąży i w stanie migrenowym. Dla farmaceuty i technika najważniejsza jest część o lekach, bo to tu koncentruje się doradztwo w aptece i to leki decydują o skuteczności terapii.

Jak czytać stopnie zaleceń

Wytyczne oceniają leki według trzech klas zaleceń opartych na medycynie faktów (evidence-based medicine, EBM). Przy dawkowaniu podano klasę zalecenia dla każdego leku, dlatego w omówieniu utrzymano ten sam zapis.

Rozpoznanie i klasyfikacja migreny

Rozpoznanie migreny jest kliniczne i opiera się na kryteriach Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy w trzeciej edycji (International Classification of Headache Disorders, ICHD-3) z 2018 roku. Migrenę dzieli się na epizodyczną i przewlekłą oraz na postać bez aury i z aurą. Napad u osoby dorosłej trwa od 4 do 72 godzin (nieleczony lub leczony nieskutecznie), nie licząc fazy przed napadem i po nim. U blisko jednej trzeciej chorych napad poprzedza aura, czyli zaburzenia wzrokowe, czuciowe lub mowy rozwijające się stopniowo i trwające od 5 do 60 minut.

Częstość napadów decyduje o podziale i o kwalifikacji do profilaktyki. Migrena epizodyczna z rzadkimi napadami to do 8 dni z bólem głowy w miesiącu, migrena epizodyczna z częstymi napadami to 9 do 14 dni, a migrena przewlekła to ból głowy przez co najmniej 15 dni w miesiącu przez ponad 3 miesiące, z których co najmniej 8 dni spełnia kryteria migreny. Z czasem, głównie u kobiet, postać epizodyczna może przekształcić się w przewlekłą.

Kryteria rozpoznania

Wyróżnia się też rzadkie postacie z aurą ruchową lub pniową. Rodzinna migrena połowiczo-poraźna wiąże się z odwracalnym osłabieniem mięśni i występowaniem takiej aury u krewnego pierwszego lub drugiego stopnia (znane mutacje w genach CACNA1A i ATP1A2). W postaci sporadycznej takiego krewnego nie ma. Migrena typu podstawnego przebiega z objawami z pnia mózgu (dyzartria, zawroty głowy, szum uszny, dwojenie, ataksja, zaburzenia świadomości), ale bez osłabienia ruchowego. Każda z tych postaci wymaga badania neuroobrazowego.

Czynniki wywołujące napad i sprzyjające przewlekłości

Rozpoznanie i eliminacja czynników prowokujących mogą zmniejszyć częstość napadów, dlatego warto o nie pytać przy okienku. Do uznanych czynników wywołujących napad należą stres i odprężenie po stresie, zmiany hormonalne (miesiączka, doustna antykoncepcja, owulacja), niektóre pokarmy (czekolada, alkohol, sery, glutaminian sodu), głodzenie, zaburzenia rytmu snu, intensywne zapachy, zmęczenie i wysiłek, niektóre leki (nitrogliceryna i pochodne, estrogeny, nifedypina, rezerpina, ranitydyna), gwałtowne zmiany pogody oraz jaskrawe lub migoczące światło.

Do przekształcenia migreny epizodycznej w przewlekłą przyczyniają się między innymi zwiększona częstość napadów, otyłość, nadużywanie leków przeciwbólowych i kofeiny, chrapanie, współistniejące zespoły bólowe oraz przewlekły stres. Nadużywanie leków doraźnych to najważniejszy modyfikowalny czynnik, na który farmaceuta ma realny wpływ.

Kiedy potrzebne są badania obrazowe

Ryzyko organicznego uszkodzenia mózgu u chorego z ostrym bólem głowy bez objawów ogniskowych jest znikome i wynosi 0,18 procent, dlatego rutynowe obrazowanie w typowej migrenie jest zbędne. Preferowanym badaniem, gdy jest wskazane, jest rezonans magnetyczny. Badania elektroencefalograficzne (EEG), potencjały wywołane i elektromiografia (EMG) nie są zalecane w diagnostyce migreny.

Leczenie doraźne napadu migreny

Leczenie doraźne należy zalecić każdemu choremu na migrenę, aby szybko i skutecznie przerwać ból oraz złagodzić objawy towarzyszące przy jak najmniejszych działaniach niepożądanych. Obowiązuje koncepcja leczenia warstwowego, czyli dobór leku do nasilenia napadu, a nie sztywne rozpoczynanie od najsłabszego środka. Suboptymalne leczenie doraźne zwiększa niepełnosprawność i ryzyko przejścia w postać przewlekłą.

Zasady, które warto przekazać pacjentowi

• Lek trzeba przyjąć jak najszybciej po rozpoczęciu napadu, w pełnej, odpowiednio wysokiej dawce. Leczenie odroczone jest mniej skuteczne.
• Tryptany i ergotaminę stosuje się dopiero po ustąpieniu aury, nie w jej trakcie.
• Napady łagodne leczy się niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (najlepiej w postaci musującej lub wchłanianej w jamie ustnej), gepantami lub ditanami, a napady umiarkowane i silne tryptanami.
• Przy wymiotach lepiej unikać postaci doustnych i sięgnąć po drogę doodbytniczą lub pozajelitową.
• Leczenie doraźne należy ograniczyć do 2 dni w tygodniu i 9 dni w miesiącu, a tryptany do 10 dni w miesiącu, aby nie wywołać bólu głowy z nadużywania leków.
• Skuteczność ocenia się po 2 napadach leczonych tym samym lekiem. Cel to ustąpienie bólu w ciągu 2 godzin i brak nawrotu przez 24 godziny.
• Zaleca się prowadzenie dzienniczka napadów oraz uregulowanie snu, posiłków, nawodnienia i aktywności fizycznej.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i inne leki nieswoiste

W napadach łagodnych i umiarkowanych lekami pierwszego wyboru u chorych bez przeciwwskazań są niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz paracetamol. Zaleca się wypróbowanie jednego leku w pełnej dawce, a przy nieskuteczności zamianę na inny przy kolejnym napadzie. Nowością jest celekoksyb w roztworze doustnym (25 mg/ml), przeciwwskazany u osób z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym (przebyty zawał, udar) i po pomostowaniu aortalno-wieńcowym. Skuteczny bywa też metamizol. Preparaty złożone z kwasu acetylosalicylowego, paracetamolu i kofeiny działają lepiej niż placebo i pojedyncze składniki, gdy tabletka zawiera nie mniej niż 50 mg kofeiny.

U chorych z nasilonymi nudnościami lub wymiotami zaleca się jednoczesne podanie leku przeciwwymiotnego i prokinetycznego. Podstawowy jest metoklopramid, a dodatkowo można rozważyć prochlorperazynę lub tietylperazynę. Domperydon wymieniany w wytycznych nie jest dostępny w Polsce.

U chorych na migrenę nie zaleca się preparatów z benzodiazepinami, tramadolem ani opioidami. Ergotamina i jej pochodne działają słabiej niż tryptany i powodują więcej działań niepożądanych ze strony układu krążenia, dlatego w aktualnych rekomendacjach europejskich i amerykańskich nie znajdują się ani wśród leków pierwszego wyboru, ani wśród leków o potwierdzonej skuteczności.

Tryptany

Tryptany to swoiste leki przeciwmigrenowe, agoniści receptorów serotoninowych 5-HT_1B/1D, zalecane w napadach umiarkowanych i silnych oraz u chorych źle reagujących na niesteroidowe leki przeciwzapalne lub z przeciwwskazaniami do nich. Za złoty standard uznaje się sumatryptan 100 mg doustnie, a najsilniej i najszybciej działa sumatryptan 6 mg podskórnie. Lek działa najlepiej podany wcześnie, gdy ból jest jeszcze łagodny lub umiarkowany, ale już po ustąpieniu aury. Przy braku skuteczności pierwszej dawki można ją powtórzyć po co najmniej 2 godzinach.

Różnice między tryptanami dotyczą postaci, drogi podania, szybkości i czasu działania. Rizatryptan i eletryptan działają szybko (po około 30 minut), sumatryptan, almotryptan i zolmitryptan wolniej (po 45 do 60 minut), a naratryptan i frowatryptan po około 4 godzinach, za to długo. Odpowiedzi na dany tryptan nie uzyskuje około 30 procent chorych i wtedy zaleca się zamianę na inny tryptan, a przy dalszym niepowodzeniu na gepant lub ditan. Nawrót bólu w ciągu 24 godzin dotyczy 10 do 40 procent leczonych, wtedy pomaga tryptan o dłuższym działaniu lub połączenie tryptanu z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym o długim działaniu (na przykład naproksenem 500 do 1000 mg). Łączenie sumatryptanu z naproksenem jest skuteczniejsze niż każdy z leków osobno.

Najczęstsze działania niepożądane tryptanów to nudności, zawroty głowy, astenia oraz ból lub uczucie ucisku w klatce piersiowej. Charakterystyczny polekowy zespół tryptanowy obejmuje dyskomfort w klatce piersiowej, drętwienie dystalnych części rąk i nóg, oszołomienie i nudności.

Warto rozróżnić dwa pojęcia opisujące złą odpowiedź na leczenie. Oporność na lek (resistant) to niepowodzenie co najmniej dwóch tryptanów. Oporność na leczenie (refractory) to niepowodzenie trzech tryptanów, z których jeden powinien być sumatryptanem w postaci podskórnej.

Ditany

Lasmiditan jest jedynym zarejestrowanym ditanem, selektywnym agonistą receptora 5-HT_1F, który hamuje aktywację neuronów jądra rdzeniowego nerwu trójdzielnego bez obkurczania naczyń. Dzięki temu jest opcją dla chorych z czynną chorobą sercowo-naczyniową, nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca oraz z migreną porażenną. W badaniach kontrolowanych placebo tabletki 100 mg i 200 mg skutecznie uwalniały od bólu po 2 godzinach. Lek nie jest dostępny w Polsce i nie został zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków (European Medicines Agency, EMA), jest natomiast dopuszczony w Stanach Zjednoczonych. Powoduje zawroty głowy, nudności i senność, dlatego przez 8 godzin po przyjęciu nie wolno prowadzić pojazdów. Częste stosowanie może wywołać ból głowy z nadużywania leków.

Gepanty w leczeniu doraźnym

Gepanty to niepeptydowe, małocząsteczkowe antagonisty receptora CGRP (peptydu związanego z genem kalcytoniny, calcitonin gene-related peptide). W leczeniu doraźnym są równie skuteczne jak tryptany, a nie obkurczają naczyń, dlatego są bezpieczne u osób z ryzykiem sercowo-naczyniowym i mogą być podawane kilkakrotnie w czasie napadu. Dostępny w Polsce rimegepant w postaci liofilizatu rozpadającego się w jamie ustnej 75 mg jest wskazany w leczeniu doraźnym migreny epizodycznej i przewlekłej, z dawką maksymalną 75 mg na dobę. Nie wywołuje bólu głowy z nadużywania leków i może być stosowany u chorych leczonych jednocześnie przeciwciałami monoklonalnymi anty-CGRP. Ma biodostępność 64 procent po podaniu doustnym, jest metabolizowany przez izoenzymy CYP3A4 i CYP2C9, a okres półtrwania wynosi 11 godzin. Należy unikać go w niewydolności wątroby i nerek oraz monitorować chorych niedożywionych i w stanie katabolizmu (lek w 96 procentach wiąże się z białkami). Nie jest zalecany w ciąży i podczas karmienia piersią. Pozostałe gepanty (ubrogepant, zavegepant w postaci donosowej, atogepant zarejestrowany do profilaktyki) nie są dostępne w Polsce.

Leczenie przedłużonej aury

Aurę migrenową trwającą powyżej 30 do 60 minut leczy się odrębnie. W badaniach klinicznych skuteczny w silnych napadach i w przedłużonej aurze okazał się kwas walproinowy. Wytyczne wymieniają tu także inhalacje mieszaniny 10 procent dwutlenku węgla z 90 procent tlenu, nifedypinę 10 mg podjęzykowo, furosemid 20 mg dożylnie, walproinian sodu 500 mg doustnie lub dożylnie, acetazolamid 250 mg doustnie, prochlorperazynę 5 mg doustnie oraz siarczan magnezu 200 mg dożylnie lub 600 mg w powolnym wlewie.

Leczenie profilaktyczne migreny

Profilaktykę rozważa się u chorych z częstymi napadami (według EHF od 2, a według AHS od 3 dni z migreną w miesiącu), z napadami długimi i opornymi na leczenie doraźne, znacząco pogarszającymi jakość życia, oraz u wszystkich chorych na migrenę przewlekłą. Skuteczność leków starszej generacji jest ograniczona, żaden z nich nie przekracza 50 procent zysku terapeutycznego wobec placebo. Skuteczność ocenia się po 8 do 12 tygodniach, a minimalny czas leczenia to 2 do 3 miesiące, zwykle około pół roku. Niepowodzenia wynikają najczęściej ze zbyt krótkiego leczenia, zbyt małej dawki, równoczesnego nadużywania leków przeciwbólowych, działań niepożądanych lub złego doboru leku.

Leki starszej generacji

Do sprawdzonych leków profilaktycznych należą beta-blokery, sartan kandesartan, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe oraz bloker kanałów wapniowych flunaryzyna. Przy braku poprawy na jednym leku dołącza się lek z innej grupy. Osobnego traktowania wymaga kwas walproinowy i jego sole, których zgodnie z zaleceniami EMA nie należy stosować u kobiet w wieku rozrodczym ze względu na działanie teratogenne.

Wśród suplementów wytyczne wymieniają ryboflawinę (witamina B₂) 400 mg, magnez 24 mmol oraz koenzym Q₁₀ 300 mg, wszystkie w klasie zaleceń C, bez randomizowanych badań potwierdzających skuteczność. Można je rozważać jedynie jako uzupełnienie, obok pirydoksyny (witamina B₆).

Powyższa tabela oddaje polską listę leków profilaktycznych. Przywoływane w wytycznych rekomendacje amerykańskie (American Academy of Neurology, AAN, oraz AHS) wymieniają dodatkowo kilka leków o udowodnionej lub prawdopodobnej skuteczności, które w Polsce stosuje się rzadziej: beta-bloker tymolol, trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny nortryptylinę, inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny duloksetynę, inhibitor konwertazy angiotensyny lizynopryl oraz memantynę.

Toksyna botulinowa typu A

Toksyna botulinowa typu A (onabotulinumtoksyna A) ma potwierdzoną skuteczność (klasa A) wyłącznie w migrenie przewlekłej, natomiast w epizodycznej znajduje się w klasie A zaleceń negatywnych. Działa miejscowo, hamując uwalnianie acetylocholiny i CGRP z zakończeń nerwowych. Podaje się ją w dawce 155 do 195 jednostek, powtarzanych co 12 tygodni, a strategią bywa wydłużanie odstępów nawet do 16 tygodni przy utrzymaniu efektu. U połowy chorych już po pierwszym podaniu uzyskuje się około 50 procent redukcji dni z bólem głowy, a efekt narasta z kolejnymi cyklami. Działania niepożądane są rzadkie (poniżej 5 procent), łagodne i przemijające, najczęściej opadnięcie brwi lub powieki oraz osłabienie mięśni karku. Skuteczność jest porównywalna z topiramatem, przy lepszej tolerancji, ale nowsze metaanalizy wskazują słabsze działanie niż przeciwciała monoklonalne, gepanty i topiramat.

Przeciwciała monoklonalne anty-CGRP

Przeciwciała monoklonalne blokują szlak CGRP, kierując się przeciw receptorowi (erenumab) albo przeciw samemu peptydowi (fremanezumab, galkanezumab, eptinezumab). We wszystkich badaniach rejestracyjnych wykazano wysoką skuteczność w redukcji dni z bólem głowy i dobre bezpieczeństwo. Zaletą jest szybkie działanie już w pierwszym tygodniu, rzadkie dawkowanie (co 4 lub co 12 tygodni), brak konieczności stopniowego zwiększania dawki oraz bardzo dobra tolerancja. Leki są zarejestrowane u dorosłych z migreną przewlekłą lub epizodyczną z więcej niż 4 dniami z migreną w miesiącu. Brakuje danych o skuteczności i bezpieczeństwie u dzieci i osób starszych. Nie zaleca się ich u kobiet w ciąży i karmiących, u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi, nadużywających alkoholu lub leków oraz z zaburzeniami psychicznymi.

Skuteczność ocenia się po co najmniej 3 miesiącach (lub 6 miesiącach przy dawkowaniu kwartalnym). Za skuteczne leczenie uznaje się redukcję liczby dni z bólem głowy o co najmniej 50 procent lub poprawę w skali niepełnosprawności MIDAS. Po 12 do 18 miesiącach stabilnej poprawy można rozważyć przerwę w leczeniu, a przy nawrocie napadów wznowić terapię. U chorych z nadużywaniem leków przeciwbólowych przeciwciała anty-CGRP są sugerowane jako terapia pierwszego wyboru. Można je łączyć z gepantami oraz z toksyną botulinową.

Gepanty w profilaktyce oraz różnice między grupami

Do profilaktyki zarejestrowano doustny atogepant (niedostępny w Polsce), który cechuje długi okres półtrwania i największa wśród gepantów rozpuszczalność w tłuszczu, co może być korzystne u osób otyłych. W badaniu fazy 3 dawka 60 mg raz na dobę poprawiała codzienne funkcjonowanie już po tygodniu, a najczęstsze działania niepożądane to zmęczenie, nudności i zaparcia. Do profilaktyki (według aktualizacji konsensusu AHS z marca 2024 roku) wskazany jest także rimegepant, stosowany co drugi dzień.

Sytuacje szczególne

Migrena miesiączkowa

Napady związane z miesiączką (od 2 dni przed do 3 dni po jej rozpoczęciu) dotyczą 7,5 do 21 procent kobiet chorych na migrenę, są zwykle silniejsze, dłuższe i gorzej reagują na leczenie. Do leczenia doraźnego stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i tryptany, a do profilaktyki krótkoterminowej schemat 5-dniowy rozpoczynany 2 dni przed spodziewaną miesiączką. Udowodnioną skuteczność ma sól sodowa naproksenu (550 mg dwa razy dziennie). Zaleca się też frowatryptan 2,5 mg dwa razy dziennie oraz naratryptan, a w klasie B także zolmitryptan w podobnym schemacie. Alternatywą jest krótka terapia rimegepantem. Można rozważyć przezskórny estradiol poniżej 100 μg przez 6 dni okołomiesiączkowo, choć skuteczność terapii hormonalnej jest mniejsza niż beta-blokerów.

Migrena w ciąży i podczas karmienia piersią

Brakuje wiarygodnych danych z badań klinicznych, dlatego postępowanie jest ostrożne. Lekiem pierwszego wyboru w przerywaniu napadu jest paracetamol. Po pierwszym trymestrze, w uzasadnionych sytuacjach, dopuszcza się niesteroidowe leki przeciwzapalne. Ergotamina i pochodne sporyszu są przeciwwskazane. Tryptany można stosować tylko wyjątkowo, bo ich bezpieczeństwa nie potwierdzono, choć dane z rejestru sumatryptanu wskazują na 1,2 procent ryzyka wad wrodzonych w pierwszym trymestrze wobec 3 do 5 procent w populacji ogólnej. Leczenie tryptanami nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, bo tylko około 10 procent dawki przenika do mleka. W profilaktyce w ciąży rekomenduje się jedynie siarczan magnezu i metoprolol (poziom B).

Stan migrenowy

Stan migrenowy to napad trwający ponad 72 godziny z bólem o znacznym nasileniu, często z wymiotami i odwodnieniem. Leczy się go w warunkach szpitalnych. W pierwszej kolejności nawadnia się chorego i wyrównuje zaburzenia elektrolitowe, a u osób nadużywających leków przeciwbólowych, ergotaminy lub tryptanów konieczne jest ich odstawienie. Leki podaje się w iniekcjach. Skuteczne są neuroleptyki, zwłaszcza pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna, prochlorperazyna), a przed ich dożylnym podaniem zaleca się badanie elektrokardiograficzne (ryzyko wydłużenia odstępu QT) oraz ocenę potasu i wapnia. Skuteczny okazał się też metoklopramid dożylnie 20 mg (do 80 mg w ciągu 2 godzin), w jednym badaniu równie skuteczny jak sumatryptan 6 mg podskórnie.

Leczenie niefarmakologiczne i neurostymulacja

Metody niefarmakologiczne mają wartość uzupełniającą, zwłaszcza gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub źle tolerowane. Uzasadnione są treningi relaksacyjne, terapia poznawczo-behawioralna oraz biofeedback elektromiograficzny, prowadzone przez wykwalifikowanych terapeutów. Najwięcej daje uregulowany tryb życia, czyli sen, posiłki i aktywność fizyczna, której korzystny wpływ na redukcję dni z bólem głowy potwierdzono w badaniu klinicznym. Akupunktura, akupresura, refleksologia, homeopatia i leczenie stomatologiczne nie mają udowodnionej skuteczności przekraczającej placebo. Ziołolecznictwo nie jest zawarte w zaleceniach ze względu na zmienną zawartość i niepewne bezpieczeństwo preparatów, a lepiężnik wycofano z klasy A zaleceń amerykańskich. Wśród metod neurostymulacji rekomendowane, po wiarygodnych badaniach, są przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, elektryczna stymulacja nerwu trójdzielnego (urządzenie CEFALY oddziałujące na nerwy nadoczodołowe i nadbloczkowe) oraz nieinwazyjna stymulacja nerwu błędnego.

Co nowego w aktualizacji 2024

• Wprowadzono do leczenia doraźnego dwie nowe klasy leków swoistych: gepanty (antagonisty receptora CGRP) i ditany (agonisty receptora 5-HT_1F).
• Uznano przeciwciała monoklonalne anty-CGRP oraz gepanty za leki, które mogą być stosowane jako profilaktyka pierwszego wyboru.
• Dodano celekoksyb w roztworze doustnym jako nowy lek w leczeniu napadu.
• Odsunięto ergotaminę i pochodne sporyszu, których nie ma już wśród leków pierwszego wyboru ani o potwierdzonej skuteczności.
• Podkreślono ograniczenie stosowania kwasu walproinowego u kobiet w wieku rozrodczym zgodnie z zaleceniami EMA.
• Uwzględniono zaktualizowane konsensusy AHS (marzec 2024) i rekomendacje EHF dotyczące nowych leków oraz oceny i przerywania leczenia.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Ucz leczenia warstwowego. Napady łagodne to niesteroidowe leki przeciwzapalne, gepanty lub ditany, a napady umiarkowane i silne to tryptany, każdy przyjęty wcześnie i w pełnej dawce.
• Doradzaj podanie metoklopramidu przed niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym lub tryptanem, bo poprawia wchłanianie i łagodzi nudności.
• Przy tryptanach zawsze dopytaj o choroby serca i naczyń, nadciśnienie, przebyty zawał lub udar, ciążę i wiek, bo to główne przeciwwskazania.
• Wskazuj gepanty (dostępny rimegepant 75 mg) jako opcję dla osób z ryzykiem sercowo-naczyniowym, przy nietolerancji tryptanów lub gdy nie zadziałały co najmniej dwa tryptany.
• Pilnuj limitów, aby zapobiec bólowi głowy z nadużywania leków: leczenie doraźne do 2 dni w tygodniu i 9 dni w miesiącu, tryptany do 10 dni w miesiącu.
• Zachęcaj do dzienniczka napadów oraz do uregulowania snu, posiłków, nawodnienia i aktywności fizycznej.
• Znaj dawki i sposób podania przeciwciał monoklonalnych anty-CGRP, bo coraz częściej trafią do apteki jako profilaktyka podawana raz w miesiącu lub raz na 3 miesiące.

Czego unikać

• Nie polecaj tryptanów w trakcie aury ani w ciąży i podczas karmienia piersią bez decyzji lekarza.
• Nie sięgaj po opioidy, tramadol ani benzodiazepiny w rutynowym leczeniu napadu, bo nie są zalecane.
• Nie traktuj ergotaminy jako leku pierwszego wyboru, działa słabiej niż tryptany i częściej szkodzi układowi krążenia.
• Nie wydawaj kwasu walproinowego jako profilaktyki kobiecie w wieku rozrodczym.
• Nie sugeruj suplementów (ryboflawina, magnez, koenzym Q₁₀) jako terapii o udowodnionej skuteczności, to jedynie opcje uzupełniające bez mocnych dowodów.
• Nie bagatelizuj rosnącej liczby dni z lekami doraźnymi, bo to najczęstsza droga do migreny przewlekłej.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

Sytuacje wymagające skierowania do lekarza lub pilnej oceny (czerwone flagi):

• Piorunujący ból głowy albo ból inny niż zwykle, nagle najsilniejszy w życiu.
• Zmiana dotychczasowego wzorca bólu, narastająca częstość lub natężenie napadów, przedłużająca się lub nietypowa aura.
• Ból głowy z ogniskowymi objawami neurologicznymi, zaburzeniami świadomości, osłabieniem mięśni (możliwa migrena połowiczo-poraźna) lub objawami z pnia mózgu.
• Aura bez bólu głowy oraz napady występujące zawsze po tej samej stronie.
• Nowy ból głowy u osoby starszej, po urazie głowy, u chorego z nowotworem lub leczonego steroidami i lekami immunosupresyjnymi, a także początek objawów u dziecka przed 5. rokiem życia.
• Napad trwający ponad 72 godziny z wymiotami i odwodnieniem, czyli stan migrenowy wymagający leczenia szpitalnego.
• Całkowity brak skuteczności prawidłowo prowadzonego leczenia oraz narastające nadużywanie leków przeciwbólowych i tryptanów.