Insulina detemir

Długodziałający analog insuliny ludzkiej, stosowany jako insulina podstawowa (bazowa) w leczeniu cukrzycy. Należy do insulin i ich analogów do wstrzykiwań o długim czasie działania. Dostępny wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych, w postaci roztworu do wstrzykiwań podawanego podskórnie.

Działanie insuliny detemir

Insulina detemir to rozpuszczalny, długodziałający analog insuliny ludzkiej o wydłużonym czasie działania, stosowany jako insulina bazowa, czyli zapewniająca stałe, podstawowe stężenie insuliny między posiłkami i w nocy. Różni się tym od insulin krótko i szybko działających, które podaje się do posiłków. W porównaniu z insuliną izofanową (NPH) profil czasu działania insuliny detemir jest mniej zmienny i bardziej przewidywalny.

Czas działania insuliny detemir wynosi do 24 godzin w zależności od dawki, co umożliwia podawanie raz lub dwa razy na dobę. Insulinę detemir podaje się wyłącznie podskórnie¹.

Farmakologia

Działanie insuliny detemir polegające na zmniejszeniu stężenia glukozy we krwi występuje, gdy insulina wiąże się z receptorami w komórkach mięśniowych i tłuszczowych, ułatwiając wychwyt glukozy i jednocześnie hamując uwalnianie glukozy z wątroby¹.

Wydłużenie czasu działania insuliny detemir jest możliwe dzięki powstawaniu silnych połączeń pomiędzy cząsteczkami insuliny detemir w miejscu wstrzyknięcia oraz wiązaniu albumin poprzez łańcuch boczny kwasu tłuszczowego. Dystrybucja insuliny detemir do tkanek docelowych na obwodzie przebiega wolniej niż w przypadku insuliny NPH, a połączenie tych mechanizmów zapewnia bardziej odtwarzalne wchłanianie i profil działania¹.

Przy dawkach 0,2–0,4 jednostki/kg insulina detemir osiąga ponad 50% maksymalnego działania w czasie od 3–4 godzin do maksymalnie 14 godzin po wstrzyknięciu. Po podaniu podskórnym obserwuje się proporcjonalną zależność między dawką a odpowiedzią farmakodynamiczną¹.

Farmakokinetyka

Po podaniu podskórnym stężenie maksymalne (C_max) w osoczu występuje między 6 a 8 godziną po podaniu. W przypadku podawania dwa razy na dobę stan równowagi dynamicznej w osoczu występuje po 2–3 dawkach. Zmienność wchłaniania insuliny detemir pomiędzy poszczególnymi dawkami u tego samego pacjenta jest mniejsza niż w przypadku innych insulin bazowych¹.

Całkowita biodostępność insuliny detemir po podaniu podskórnym wynosi około 60%. Pozorna objętość dystrybucji wynosi w przybliżeniu 0,1 l/kg, co wskazuje, że duża frakcja insuliny detemir krąży we krwi¹.

Metabolizm insuliny detemir przebiega podobnie do rozpadu insuliny ludzkiej, a wszystkie powstające metabolity są nieaktywne. Końcowy okres półtrwania (t_½) po podaniu podskórnym zależy od szybkości wchłaniania z tkanki podskórnej i wynosi, w zależności od dawki, od 5 do 7 godzin¹.

Wskazania leków z insuliną detemir

Insulina detemir jest wskazana w leczeniu cukrzycy u dorosłych, młodzieży i dzieci powyżej 1. roku życia. Może być stosowana samodzielnie jako insulina bazowa lub w skojarzeniu z insuliną szybkodziałającą w schemacie baza–bolus, a także w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub agonistami receptora GLP-1¹.

Dawkowanie insuliny detemir

Grupa	Dawkowanie	Uwagi
Dorośli – w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub agonistami GLP-1	raz na dobę, dawka początkowa 0,1–0,2 jednostki/kg lub 10 jednostek, podskórnie	dawkę dostosowuje się indywidualnie, przy dołączaniu agonisty GLP-1 zaleca się zmniejszenie dawki o 20%
Dorośli – schemat baza–bolus	raz lub dwa razy na dobę w zależności od zapotrzebowania, podskórnie	dawkę ustala się indywidualnie w jednostkach
Dzieci powyżej 1. roku życia i młodzież	dawka indywidualna, podskórnie	zaleca się zintensyfikowane monitorowanie stężenia glukozy
Dzieci poniżej 1. roku życia	nie stosować	bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ustalone, brak danych
Pacjenci w podeszłym wieku (≥65 lat)	dawka indywidualna	zaleca się zintensyfikowane monitorowanie stężenia glukozy
Zaburzenia czynności nerek lub wątroby	dawka indywidualna	zapotrzebowanie na insulinę może być zmniejszone, zaleca się zintensyfikowane monitorowanie glikemii

Siła działania analogów insulin, w tym insuliny detemir, wyrażana jest w jednostkach, natomiast siła działania insulin ludzkich w jednostkach międzynarodowych. Jedna jednostka insuliny detemir odpowiada jednej jednostce międzynarodowej insuliny ludzkiej¹.

Insulinę detemir podaje się wyłącznie podskórnie, we wstrzyknięciu w okolicę brzucha, udo, ramię, okolicę mięśnia naramiennego lub okolicę pośladkową. Nie wolno podawać jej dożylnie, gdyż może to spowodować ciężką hipoglikemię, należy także unikać podania domięśniowego, a leku nie można stosować w pompach insulinowych¹.

Miejsca wstrzyknięć należy zmieniać w obrębie tego samego obszaru, aby zmniejszyć ryzyko lipodystrofii i amyloidozy skórnej¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania insuliny detemir

Charakterystyka produktu leczniczego wymienia jako przeciwwskazanie wyłącznie nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu insuliny detemir

Zakaz podawania dożylnego i domięśniowego

Insulinę detemir podaje się wyłącznie podskórnie. Podanie dożylne może spowodować ciężką hipoglikemię, należy też unikać podania domięśniowego, a leku nie wolno stosować w pompach insulinowych, dlatego pacjenta należy poinformować o właściwej drodze podania¹.

Zakaz mieszania z innymi produktami leczniczymi

Insuliny detemir nie należy mieszać z innymi produktami leczniczymi, a substancje dodane do roztworu mogą spowodować jej degradację, na przykład jeśli zawierają związki tiolowe lub siarczyny. Leku nie należy również dodawać do płynów infuzyjnych¹.

Ryzyko hipoglikemii i zmienione objawy ostrzegawcze

Hipoglikemia może wystąpić, gdy dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania, na przykład po pominięciu posiłku lub nieplanowanym dużym wysiłku fizycznym. W razie jej wystąpienia lub podejrzenia nie należy podawać leku. U pacjentów, u których kontrola glikemii znacznie się poprawiła, typowe objawy zapowiadające hipoglikemię mogą się zmieniać, a u osób długo chorujących na cukrzycę mogą nie występować¹.

Ryzyko hiperglikemii i kwasicy ketonowej

Nieodpowiednie dawkowanie lub przerwanie leczenia, szczególnie w cukrzycy typu 1, może prowadzić do hiperglikemii i cukrzycowej kwasicy ketonowej, która stanowi zagrożenie życia. Pierwsze objawy hiperglikemii pojawiają się stopniowo w ciągu kilku godzin lub dni. Współistniejące choroby, zwłaszcza zakażenia i stany gorączkowe, zwykle zwiększają zapotrzebowanie na insulinę¹.

Rotacja miejsc wstrzyknięć oraz lipodystrofia i amyloidoza skórna

Pacjenta należy poinformować o konieczności ciągłego zmieniania miejsca wstrzyknięcia, aby zmniejszyć ryzyko lipodystrofii i amyloidozy skórnej. Wstrzyknięcie insuliny w obszar takich zmian może opóźnić jej wchłanianie i pogorszyć kontrolę glikemii, a nagła zmiana miejsca wstrzyknięcia na obszar niedotknięty zmianami może wywołać hipoglikemię, dlatego po zmianie miejsca zaleca się kontrolę stężenia glukozy we krwi¹.

Zmiana insuliny pod nadzorem lekarza

Zmiana typu lub rodzaju insuliny powinna odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza. Zmiana stężenia, wytwórcy, typu, pochodzenia lub metody wytwarzania insuliny może wymagać zmiany dawki, a przy zmianie z insuliny o pośrednim lub długim czasie działania może być konieczne dostosowanie dawki i czasu podawania. W czasie zmiany i przez kilka tygodni po niej zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy¹.

Ciężka hipoalbuminemia

Dane dotyczące pacjentów z ciężką hipoalbuminemią są ograniczone, dlatego u tych pacjentów zaleca się dokładne monitorowanie¹.

Jednoczesne stosowanie z pioglitazonem

Podczas stosowania pioglitazonu w skojarzeniu z insuliną zgłaszano przypadki niewydolności serca, zwłaszcza u pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka. Przy takim skojarzeniu pacjentów należy obserwować pod kątem objawów niewydolności serca, przyrostu masy ciała i obrzęków, a w razie ich nasilenia podawanie pioglitazonu należy przerwać¹.

Unikanie pomyłek między insulinami

Pacjenci muszą zawsze przed każdym wstrzyknięciem sprawdzić etykietę, aby uniknąć przypadkowego podania innej insuliny zamiast insuliny detemir. W celu poprawy identyfikowalności produktów biologicznych należy czytelnie zapisywać nazwę i numer serii podawanego produktu¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

W przypadku wystąpienia hipoglikemii może dojść do upośledzenia koncentracji i zwolnienia czasu reakcji, co stwarza ryzyko podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy poinstruować o środkach ostrożności zapobiegających hipoglikemii podczas prowadzenia pojazdu, a u osób ze słabo nasilonymi lub nieobecnymi objawami zapowiadającymi hipoglikemię albo z częstymi jej epizodami trzeba rozważyć, czy prowadzenie pojazdów jest możliwe¹.

Interakcje insuliny detemir

Leki zmniejszające zapotrzebowanie na insulinę + insulina detemir

Zapotrzebowanie na insulinę mogą zmniejszać doustne leki przeciwcukrzycowe, agoniści receptora GLP-1, inhibitory monoaminooksydazy, leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, salicylany, steroidy anaboliczne i sulfonamidy, co zwiększa ryzyko hipoglikemii i może wymagać zmniejszenia dawki insuliny¹.

Leki zwiększające zapotrzebowanie na insulinę + insulina detemir

Zapotrzebowanie na insulinę mogą zwiększać doustne środki antykoncepcyjne, leki tiazydowe, glikokortykosteroidy, hormony tarczycy, sympatykomimetyki, hormon wzrostu i danazol, co grozi hiperglikemią i może wymagać zwiększenia dawki insuliny¹.

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne + insulina detemir

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą maskować objawy hipoglikemii¹.

Oktreotyd i lanreotyd + insulina detemir

Oktreotyd i lanreotyd mogą zmniejszać lub zwiększać zapotrzebowanie na insulinę¹.

Alkohol + insulina detemir

Alkohol może nasilać lub zmniejszać hipoglikemizujące działanie insuliny¹.

Działania niepożądane insuliny detemir

⚠ Hipoglikemia

Hipoglikemia jest najczęściej zgłaszanym działaniem niepożądanym i występuje bardzo często (). Może wystąpić, gdy dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania. Ciężka hipoglikemia może prowadzić do utraty przytomności lub drgawek, a w następstwie do przemijającego lub trwałego upośledzenia czynności mózgu, a nawet śmierci. Ciężka hipoglikemia, wymagająca interwencji osób trzecich, zdarza się w przybliżeniu u 6% pacjentów leczonych insuliną detemir¹.

⚠ Reakcje uczuleniowe i anafilaktyczne

Reakcje uczuleniowe i potencjalnie uczuleniowe, pokrzywka, wysypka oraz wykwity skórne występują niezbyt często () przy stosowaniu w schemacie baza–bolus, natomiast w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi obserwowano je często (). Uogólniona reakcja nadwrażliwości, obejmująca uogólnioną wysypkę, świąd, poty, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, obrzęk naczynioruchowy, trudności w oddychaniu, kołatanie serca i spadek ciśnienia krwi, jest bardzo rzadka (), ale może stanowić zagrożenie życia¹.

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia, takie jak ból, zaczerwienienie, pokrzywka, stan zapalny, zasinienie, obrzęk i świąd, występują często (). Są zwykle łagodne i przemijające, ustępują podczas dalszego leczenia w ciągu kilku dni lub tygodni, a w rzadkich przypadkach mogą wymagać przerwania leczenia¹.

Lipodystrofia i amyloidoza skórna

Lipodystrofia, w tym lipohipertrofia i lipoatrofia, występuje niezbyt często (), a amyloidoza skórna z nieznaną częstością (). Zmiany te powstają w miejscu wstrzyknięcia i mogą powodować miejscowe opóźnienie wchłaniania insuliny, a zmniejszyć ich ryzyko można przez ciągłą zmianę miejsca wstrzyknięć¹.

Zaburzenia oka

Zaburzenia refrakcji występują niezbyt często (), zwykle na początku leczenia insuliną, i są przemijające. Retinopatia cukrzycowa również jest działaniem niezbyt częstym () – szybka poprawa kontroli glikemii może wiązać się z przemijającym nasileniem jej objawów, natomiast długotrwała poprawa kontroli glikemii zmniejsza ryzyko postępu retinopatii¹.

Neuropatia obwodowa

Ostra bolesna neuropatia obwodowa występuje rzadko (). Bywa związana z szybką poprawą kontroli glikemii i zwykle przemija¹.

Obrzęk

Obrzęk występuje niezbyt często (), zwykle na początku leczenia insuliną, i jest przemijający¹.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a insulina detemir

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych stosowanie insuliny detemir w okresie ciąży można rozważyć, jeśli jest to klinicznie uzasadnione. Dane uzyskane po wprowadzeniu produktu do obrotu, dotyczące ponad 4500 ciąż, nie wskazują na zwiększone ryzyko wad rozwojowych ani toksyczności dla płodu lub noworodka. W okresie ciąży lub jej planowania u pacjentek z cukrzycą zalecana jest wzmożona kontrola i monitorowanie stężenia glukozy, przy czym zapotrzebowanie na insulinę zwykle zmniejsza się w pierwszym trymestrze, a stopniowo zwiększa w drugim i trzecim trymestrze, natomiast po porodzie gwałtownie wraca do poziomu sprzed ciąży¹.

Karmienie piersią a insulina detemir

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie wiadomo, czy insulina detemir przenika do mleka ludzkiego. Nie wykazano jednak żadnego wpływu stosowanej insuliny detemir na metabolizm noworodków lub dzieci karmionych piersią, ponieważ insulina detemir jako peptyd jest trawiona do aminokwasów w przewodzie pokarmowym. Podczas karmienia piersią może zaistnieć konieczność dostosowania dawek insuliny oraz diety¹.

Produkty handlowe z insuliną detemir

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Levemir FlexPen	roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu, 100 jednostek/ml	Rp
Levemir FlexTouch	roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu, 100 jednostek/ml	Rp
Levemir InnoLet	roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu, 100 jednostek/ml	Rp
Levemir Penfill	roztwór do wstrzykiwań we wkładzie, 100 jednostek/ml	Rp