Insulina glargine

Długodziałający analog insuliny ludzkiej, stosowany jako insulina podstawowa (bazalna) w leczeniu cukrzycy. Należy do insulin i ich analogów do wstrzykiwań o przedłużonym czasie działania. Dostępny wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych, w postaci roztworu do wstrzykiwań podawanego podskórnie.

Działanie insuliny glargine

Insulina glargine to analog insuliny ludzkiej zaprojektowany tak, aby działać długo i równomiernie, dzięki czemu jedno wstrzyknięcie na dobę zapewnia stałe, podstawowe stężenie insuliny przez całą dobę. Różni się tym od insulin krótko i szybko działających, które podaje się do posiłków, oraz od starszej insuliny izofanowej (NPH), której działanie ma wyraźny szczyt. Profil działania insuliny glargine jest przedłużony i pozbawiony wyraźnego szczytu, co zmniejsza wahania stężenia i sprzyja bardziej stabilnej kontroli glikemii.

Insulinę glargine podaje się raz na dobę, zawsze o tej samej porze, wyłącznie podskórnie¹.

Farmakologia

Insulina glargine jest analogiem insuliny ludzkiej o słabej rozpuszczalności w obojętnym pH, który rozpuszcza się całkowicie w kwaśnym pH roztworu do wstrzykiwań (pH 4). Po wstrzyknięciu do tkanki podskórnej kwaśny roztwór ulega neutralizacji, tworzy się mikroprecypitat, z którego w sposób ciągły uwalniane są małe ilości insuliny glargine, co zapewnia przewidywalne, przedłużone działanie leku¹.

Podstawowe działanie insuliny glargine, podobnie jak każdej insuliny, polega na regulowaniu metabolizmu glukozy. Insulina i jej analogi zmniejszają stężenie glukozy we krwi poprzez pobudzenie obwodowego zużycia glukozy, zwłaszcza przez mięśnie szkieletowe i tkankę tłuszczową, oraz poprzez hamowanie wytwarzania glukozy w wątrobie. Insulina hamuje ponadto lipolizę i proteolizę oraz nasila syntezę białek¹.

W badaniach metodą euglikemicznej klamry metabolicznej początek działania insuliny glargine po podaniu podskórnym występował później niż w przypadku insuliny NPH, a przebieg krzywej stężenia był równomierny, bez szczytu, z wydłużonym czasem działania. Czas działania może jednak w dużym stopniu różnić się między poszczególnymi osobami, a także u tej samej osoby¹.

Farmakokinetyka

Po podaniu podskórnym stężenia insuliny glargine w surowicy wskazują na wolniejsze i znacznie bardziej wydłużone wchłanianie oraz brak szczytu stężenia w porównaniu z insuliną NPH, co uzasadnia podawanie leku raz na dobę. Przy wstrzykiwaniu raz na dobę stan równowagi stężeń uzyskuje się po 2–4 dniach od podania pierwszej dawki¹.

Po wstrzyknięciu podskórnym insulina glargine ulega szybkiemu metabolizmowi na końcu karboksylowym łańcucha beta z wytworzeniem dwóch aktywnych metabolitów, M1 i M2. Głównym związkiem występującym w osoczu jest metabolit M1 i to on odpowiada głównie za działanie leku, natomiast insulina glargine i metabolit M2 u większości pacjentów nie są wykrywalne¹.

Po podaniu dożylnym okres półtrwania (t_½) insuliny glargine i insuliny ludzkiej były porównywalne¹.

Wskazania leków z insuliną glargine

Insulina glargine jest wskazana w leczeniu cukrzycy u dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku od 2 lat i starszych. U pacjentów z cukrzycą typu 2 można ją stosować również w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi¹.

Dawkowanie insuliny glargine

Grupa	Dawkowanie	Uwagi
Dorośli, młodzież i dzieci od 2 lat	raz na dobę, o stałej porze, podskórnie, dawkę ustala się indywidualnie w jednostkach	w cukrzycy typu 2 możliwe skojarzenie z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi
Dzieci poniżej 2 lat	nie stosować	brak danych o bezpieczeństwie i skuteczności
Pacjenci w podeszłym wieku (≥65 lat)	dawka indywidualna	postępujące pogorszenie czynności nerek może zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę
Zaburzenia czynności nerek	dawka indywidualna	zapotrzebowanie na insulinę może być zmniejszone
Zaburzenia czynności wątroby	dawka indywidualna	zapotrzebowanie na insulinę może być zmniejszone
Zamiana z insuliny NPH podawanej dwa razy na dobę	dotychczasową dobową dawkę insuliny bazalnej zmniejszyć o około 20–30% w pierwszych tygodniach	zmniejsza ryzyko hipoglikemii w nocy i we wczesnych godzinach rannych

Moc produktu wyraża się w jednostkach odnoszących się do tego produktu, które nie są tym samym co jednostki międzynarodowe ani jednostki wyrażające moc innych analogów insuliny¹.

Insulinę glargine podaje się wyłącznie podskórnie. Nie wolno jej podawać dożylnie, ponieważ przedłużone działanie zależy od podania do tkanki podskórnej, a wstrzyknięcie dożylne może spowodować ciężką hipoglikemię¹.

Kolejne miejsca wstrzyknięcia (powłoki brzuszne, mięsień naramienny lub udo) należy zmieniać w obrębie danego pola wstrzykiwania, aby zmniejszyć ryzyko lipodystrofii i amyloidozy skórnej¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania insuliny glargine

Charakterystyka produktu leczniczego wymienia jako przeciwwskazanie wyłącznie nadwrażliwość na insulinę glargine lub na którąkolwiek substancję pomocniczą¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu insuliny glargine

Zakaz podawania dożylnego

Insulinę glargine podaje się wyłącznie podskórnie. Podanie dożylne pozbawia lek przedłużonego działania i może wywołać ciężką hipoglikemię, dlatego pacjenta należy wyraźnie poinformować o właściwej drodze podania¹.

Zakaz mieszania i rozcieńczania z innymi insulinami

Insuliny glargine nie wolno mieszać z innymi produktami insuliny ani rozcieńczać. Mieszanie lub rozcieńczanie może zmienić profil działania produktu, a mieszanie insulin może spowodować wytrącanie się osadu¹.

Nieprzydatność w kwasicy ketonowej

Insulina glargine nie jest lekiem z wyboru w leczeniu kwasicy ketonowej. W takich przypadkach należy podawać dożylnie zwykłą insulinę ludzką¹.

Ryzyko hipoglikemii i zmienione objawy ostrzegawcze

Hipoglikemia jest najczęstszym powikłaniem insulinoterapii i może wystąpić, gdy dawka jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania. Dzięki stabilnemu profilowi insuliny glargine można się spodziewać ograniczenia hipoglikemii nocnych, ale częstszego jej występowania we wczesnych godzinach rannych, a wydłużone działanie leku może opóźniać ustąpienie epizodu. Objawy zapowiadające hipoglikemię mogą być słabiej zaznaczone lub nieobecne, między innymi u pacjentów w podeszłym wieku, z długotrwałą cukrzycą, z neuropatią układu autonomicznego oraz przy poprawie kontroli glikemii¹.

Czynniki zwiększające ryzyko hipoglikemii

Ryzyko hipoglikemii zwiększają między innymi zmiana miejsca wstrzykiwania, poprawa wrażliwości na insulinę, intensywniejszy lub dłuższy wysiłek fizyczny, wymioty i biegunka, opuszczenie posiłku, spożycie alkoholu oraz niektóre niewyrównane zaburzenia endokrynologiczne. Sytuacje te wymagają szczególnie ścisłej kontroli metabolicznej i mogą wymagać korekty dawki¹.

Rotacja miejsc wstrzyknięć oraz lipodystrofia i amyloidoza skórna

Pacjenta należy poinformować o konieczności ciągłego zmieniania miejsca wstrzyknięcia, aby zmniejszyć ryzyko lipodystrofii i amyloidozy skórnej. Wstrzyknięcie insuliny w obszar takich zmian może opóźnić jej wchłanianie i pogorszyć kontrolę glikemii, a nagła zmiana miejsca wstrzyknięcia na obszar niedotknięty zmianami może wywołać hipoglikemię, dlatego po zmianie miejsca zaleca się kontrolę glikemii¹.

Zmiana insuliny pod nadzorem lekarza

Zmiana insuliny na inny typ lub markę powinna odbywać się pod ścisłym nadzorem lekarza. Zmiana mocy, marki, typu, pochodzenia lub metody wytwarzania insuliny może wymagać zmiany dawki. Po zmianie schematu z insuliny o pośrednim lub długim czasie działania na insulinę glargine może być konieczne dostosowanie dawki insuliny bazalnej oraz towarzyszącego leczenia przeciwcukrzycowego¹.

Ryzyko hiperglikemii i kwasicy przy współistniejących chorobach

Współistniejące choroby wymagają intensywnej kontroli metabolicznej, ponieważ zapotrzebowanie na insulinę zwykle wtedy wzrasta, a niedostateczne dawkowanie grozi hiperglikemią i kwasicą ketonową. Wskazane bywa badanie moczu na obecność ciał ketonowych, a pacjenci z cukrzycą typu 1 nie mogą całkowicie rezygnować z podawania insuliny nawet przy ograniczonym przyjmowaniu pokarmów¹.

Unikanie pomyłek między insulinami

Odnotowano przypadki przypadkowego podania innej insuliny, w szczególności krótkodziałającej, zamiast insuliny glargine. Przed każdym wstrzyknięciem należy zawsze sprawdzić etykietę insuliny, aby uniknąć pomyłki¹.

Jednoczesne stosowanie z pioglitazonem

Podczas stosowania pioglitazonu w skojarzeniu z insuliną zgłaszano przypadki niewydolności serca, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka. Przy takim skojarzeniu pacjentów należy obserwować pod kątem objawów niewydolności serca, przyrostu masy ciała i obrzęków, a w razie ich wystąpienia podawanie pioglitazonu należy przerwać¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Zdolność do koncentracji i szybkość reakcji pacjenta mogą ulec upośledzeniu wskutek hipoglikemii lub hiperglikemii oraz z powodu pogorszenia widzenia, co stwarza zagrożenie podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjenta należy poinformować o konieczności zapobiegania hipoglikemii w czasie prowadzenia samochodu, a u osób z nieodczuwaniem objawów hipoglikemii lub z częstymi jej epizodami trzeba rozważyć, czy prowadzenie pojazdów jest wskazane¹.

Interakcje insuliny glargine

Leki nasilające działanie hipoglikemizujące + insulina glargine

Działanie zmniejszające stężenie glukozy mogą nasilać doustne leki przeciwcukrzycowe, inhibitory konwertazy angiotensyny, dyzopiramid, fibraty, fluoksetyna, inhibitory monoaminooksydazy, pentoksyfilina, propoksyfen, salicylany i sulfonamidy, co zwiększa ryzyko hipoglikemii i może wymagać zmniejszenia dawki insuliny¹.

Leki osłabiające działanie hipoglikemizujące + insulina glargine

Działanie insuliny mogą osłabiać kortykosteroidy, danazol, diazoksyd, leki moczopędne, glukagon, izoniazyd, estrogeny i progestageny, pochodne fenotiazyny, somatropina, leki sympatykomimetyczne (np. adrenalina, salbutamol, terbutalina), hormony tarczycy, atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. klozapina, olanzapina) oraz inhibitory proteazy, co grozi hiperglikemią i może wymagać zwiększenia dawki insuliny¹.

Leki beta-adrenolityczne, klonidyna, sole litu i alkohol + insulina glargine

Leki beta-adrenolityczne, klonidyna, sole litu oraz alkohol mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny. Dodatkowo leki sympatykolityczne, takie jak leki beta-adrenolityczne, klonidyna, guanetydyna i rezerpina, mogą osłabiać lub znosić wyrównawcze reakcje adrenergiczne, przez co maskują objawy ostrzegawcze hipoglikemii¹.

Pentamidyna + insulina glargine

Pentamidyna może wywołać hipoglikemię, po której niekiedy następuje hiperglikemia¹.

Działania niepożądane insuliny glargine

⚠ Hipoglikemia

Hipoglikemia jest najczęstszym działaniem niepożądanym insulinoterapii i występuje bardzo często (). Ciężka hipoglikemia, zwłaszcza nawracająca, może prowadzić do ciężkich uszkodzeń neurologicznych, a długotrwała ciężka hipoglikemia może zagrażać życiu. Objawy neuroglikopenii są zwykle poprzedzone wyrównawczymi objawami adrenergicznymi, tym bardziej zaznaczonymi, im szybszy jest spadek stężenia glukozy¹.

⚠ Reakcje nadwrażliwości

Reakcje alergiczne, w tym reakcje nadwrażliwości typu wczesnego, występują rzadko (). Mogą im towarzyszyć uogólnione reakcje skórne, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli, hipotonia oraz wstrząs i mogą one stanowić zagrożenie dla życia¹.

Zaburzenia widzenia i retinopatia

Zaburzenia widzenia występują rzadko () i mogą wynikać z przemijających zmian turgoru oraz wskaźnika refrakcji soczewki przy znacznych wahaniach stężenia glukozy. Retinopatia również jest działaniem rzadkim () – nagła poprawa kontroli glikemii może wiązać się z przemijającym nasileniem retinopatii cukrzycowej, a u pacjentów z retinopatią proliferacyjną ciężka hipoglikemia może spowodować przemijającą ślepotę¹.

Lipodystrofia i amyloidoza skórna

W miejscu wstrzyknięcia może wystąpić lipohipertrofia (często, ), lipoatrofia (niezbyt często, ) oraz amyloidoza skórna o nieznanej częstości (). Zmiany te opóźniają miejscowe wchłanianie insuliny, a zapobiegać im lub je ograniczać można przez ciągłą zmianę miejsca wstrzyknięć¹.

Odczyny w miejscu wstrzyknięcia i obrzęki

Odczyny w miejscu wstrzyknięcia, takie jak zaczerwienienie, ból, świąd, pokrzywka czy stan zapalny, występują często () i zwykle ustępują w ciągu kilku dni lub tygodni. Obrzęki, wynikające z możliwego zatrzymania sodu, występują rzadko (), szczególnie po wyrównaniu wcześniejszych zaburzeń metabolicznych intensywną insulinoterapią¹.

Zaburzenia smaku i bóle mięśniowe

Zaburzenia smaku oraz bóle mięśniowe są działaniami rzadkimi ()¹.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a insulina glargine

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych stosowanie insuliny glargine w okresie ciąży można rozważyć, jeśli wymaga tego stan kliniczny. Dane z ponad 1000 zastosowań u kobiet w ciąży nie wskazują na specyficzne działania niepożądane na ciążę ani na specyficzne wady rozwojowe czy szkodliwe działanie na płód lub noworodka. U pacjentek z cukrzycą szczególnie ważne jest utrzymanie prawidłowej kontroli metabolicznej przez cały okres ciąży, przy czym w pierwszym trymestrze zapotrzebowanie na insulinę zwykle się zmniejsza, a w drugim i trzecim wzrasta, natomiast bezpośrednio po porodzie szybko maleje ze zwiększeniem ryzyka hipoglikemii¹.

Karmienie piersią a insulina glargine

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie wiadomo, czy insulina glargine przenika do mleka matki. Nie należy jednak spodziewać się jej wpływu na metabolizm karmionego piersią noworodka lub dziecka, ponieważ insulina glargine jako białko jest trawiona w przewodzie pokarmowym do aminokwasów. U kobiet karmiących piersią dawkowanie insuliny i dieta mogą wymagać zmian¹.

Produkty handlowe z insuliną glargine

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Lantus	roztwór do wstrzykiwań w fiolce, 100 j.m./ml	Rp
Lantus	roztwór do wstrzykiwań we wkładzie, 100 j.m./ml	Rp
Lantus SoloStar	roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 100 j.m./ml	Rp