Klozapina po rzuceniu palenia. Śmiertelne zatrucie u 29-letniego pacjenta i luka w wytycznych

Zaprzestanie palenia tytoniu przez pacjenta przyjmującego klozapinę doprowadziło do śmiertelnego zatrucia lekiem. Sprawę opisała asystentka koronera hrabstwa Worcestershire w raporcie Regulation 28, sporządzonym 3 czerwca 2026 r. i skierowanym do miejscowego trustu ochrony zdrowia psychicznego.¹

Zmarły był 29-letnim mężczyzną z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej, leczonym klozapiną przez psychiatrę środowiskowego. Zgodnie z relacją siostry, przytoczoną w raporcie, przyjmował 525 mg klozapiny na noc, czyli dawkę właściwą dla osoby palącej, i był nałogowym palaczem. Przestał palić 4 października 2025 r. lub wcześniej, w czasie wyjazdu wakacyjnego, a zmarł 7 października 2025 r. Badanie pośmiertne i wyniki toksykologiczne wskazały na zatrucie klozapiną. Dochodzenie zakończono 14 maja 2026 r. wnioskiem opisowym, zgodnie z którym zaprzestanie palenia najprawdopodobniej doprowadziło do śmiertelnego wzrostu stężenia leku we krwi.¹

Wytyczne trustu, zacytowane w jego odpowiedzi na raport koronera, opisują mechanizm wprost: węglowodory aromatyczne zawarte w dymie tytoniowym indukują enzym CYP1A2, co obniża stężenie klozapiny w osoczu, więc osoba regularnie paląca może potrzebować większej dawki niż osoba niepaląca. Gdy pacjent ogranicza palenie, stężenie leku w organizmie rośnie, a zmiana ta bywa gwałtowna i może skończyć się przedawkowaniem lub toksycznym stężeniem klozapiny w osoczu.²

Koroner nie zakwestionowała samej wiedzy o interakcji, tylko dwie luki w praktyce. Pierwsza to rozbieżne stanowiska dwóch konsultantów psychiatrii co do znaczenia ograniczenia palenia, a nie jego zaprzestania, które koroner przypisała brakowi wytycznych dla lekarzy w tej konkretnej sprawie. Druga to brak ujednoliconej procedury zadawania pytań o objawy działań niepożądanych i zapisywania odpowiedzi – bez takiego standardu w dokumentacji nie widać różnicy między sytuacją, w której pytanie padło i pacjent nic nie zgłosił, a sytuacją, w której nikt nie zapytał.¹ W odpowiedzi z 25 czerwca 2026 r. trust wskazał, że ma własne, aktualne wytyczne dotyczące leczenia klozapiną, zatwierdzone w lutym 2022 r., oraz procedurę pracy poradni klozapinowej.²

Klozapina nie jest jedynym lekiem, na który wpływa zaprzestanie palenia. Brytyjska Specialist Pharmacy Service prowadzi wykaz substancji z opisaną interakcją z dymem tytoniowym i zastrzega przy tym, że w wielu przypadkach nie ma ona spodziewanego znaczenia klinicznego. Znalazły się w nim między innymi:

• leki przeciwpsychotyczne – olanzapina, haloperydol, chlorpromazyna i benperydol,
• leki przeciwdepresyjne – fluwoksamina, duloksetyna, amitryptylina, klomipramina i imipramina,
• teofilina oraz tyzanidyna,
• leki wpływające na krzepnięcie – klopidogrel, warfaryna, heparyna i dalteparyna,
• ponadto propranolol, ropinirol, melatonina, metadon, a z benzodiazepin alprazolam, diazepam, lorazepam, oksazepam i chlordiazepoksyd.³

W Polsce klozapina jest dostępna pod nazwami Klozapol, Clopizam, Symcloza, Ayupil, Paxifar i Clozapine Hasco.⁴ O roli farmaceuty w samym procesie rzucania palenia pisaliśmy w tekście Rzuć palenie w aptece. Jak może pomóc farmaceuta?